Objectivo Estudar a alteração do equilíbrio de azoto e o tratamento de apoio nutricional em pacientes com coma precoce de traumatismo craniano grave, de modo a reduzir a taxa de mortalidade e incapacidade dos pacientes e melhorar a sua qualidade de sobrevivência. Métodos Observar a excreção de azoto em 78 casos após uma lesão cerebral traumática grave no prazo de 10 dias, e analisar a relação entre a excreção de azoto e o estado e o peso corporal, bem como fornecer um suplemento nutricional gastrointestinal ou extra-gastrointestinal. Resultados A excreção média diária de azoto após traumatismo cerebral foi de 18g (8-44g), o balanço negativo total de azoto dos pacientes foi de 58g (28-108g) em 10 dias, e a perda média de peso foi de 4,7kg (2,5-6,0kg). Conclusão Escolher uma via apropriada e racional de suplementação nutricional e a quantidade certa de proteínas, micronutrientes e calorias é uma forma importante de reduzir complicações e melhorar as taxas de sobrevivência.
Com os avanços no nível da cirurgia e as técnicas melhoradas para o controlo dos sistemas circulatório e respiratório, o tratamento das perturbações metabólicas precoces e o apoio nutricional tornaram-se cada vez mais importantes para os pacientes após lesões cerebrais traumáticas graves. Devido ao stress causado pelo trauma, o corpo dos pacientes na fase inicial da lesão cerebral traumática encontra-se num estado de metabolismo elevado, catabolismo elevado e metabolismo anormal de nutrientes e hormonas, e o tratamento clínico do edema cerebral após a lesão cerebral traumática pode colocar o corpo num balanço negativo grave de azoto devido à aplicação de hormonas, agentes desidratantes e restrição da entrada de água e suplementação nutricional insuficiente. As manifestações específicas são hipoproteinemia, inversão da albumina/globulina, imunodeficiência, tempo prolongado de cicatrização de feridas, infecção, e em casos graves, falência de órgãos multi-órgãos, o que aumenta a taxa de incapacidade e mortalidade dos pacientes. Nos últimos três anos, analisámos e resumimos 78 casos de doentes com lesões cerebrais traumáticas graves admitidos no nosso departamento na fase inicial de alterações do equilíbrio de azoto, e seleccionámos o tempo e a forma apropriados para fornecer o tratamento de apoio nutricional, os resultados clínicos são resumidos como se segue.
Dados e métodos
I. Dados gerais: De Janeiro de 1999 a Dezembro de 2001, 78 pacientes com lesões cerebrais traumáticas graves foram admitidos no nosso departamento, dos quais 42 eram do sexo masculino e 36 do sexo feminino; a sua idade variou entre 4 e 72 anos, com uma idade média de 39 anos. A idade média dos doentes era de 39 anos. A média da pontuação média das lesões em glasgow era de 3-8. Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computorizada da cabeça antes da cirurgia, que mostrou hematoma intracraniano de 40-120 ml. 38 pacientes tiveram hematoma epidural, 26 pacientes tiveram hematoma subdural, e 8 pacientes tiveram hematoma epidural com hematoma subdural ou intracerebral. 48 pacientes tiveram hérnia cerebral antes da cirurgia, e todos os pacientes foram submetidos a remoção de hematoma ou remoção de hematoma com desbridamento e descompressão sob anestesia geral dentro de 1,5-8 horas após o trauma. Alguns doentes foram submetidos a traqueotomia para controlar a respiração e a aspiração da expectoração, ao mesmo tempo que controlavam eficazmente os sistemas circulatório e urinário.
Monitorização e determinação dos indicadores de metabolismo de azoto e estado nutricional: a urina foi recolhida 24 horas por dia do doente durante 10 dias consecutivos a partir do primeiro dia após a cirurgia, e a quantidade de azoto eliminada foi determinada utilizando o método Kjeldahl. A fórmula é: balanço de azoto = ingestão de azoto (proteína oral g/6,25 ou entrada de azoto intravenoso) – excreção de azoto (ureia na urina x 1,2 + 2,0g). O estado nutricional foi determinado medindo o peso do paciente antes da cirurgia e no primeiro, sétimo e décimo dias após a cirurgia, respectivamente, e comparando as medições reais após o cálculo do peso ideal de acordo com a fórmula modificada de Braca. Peso ideal = [altura (cm) – 100] x 0,9. Se o peso medido for ±10% do peso ideal, é considerado normal, enquanto uma diminuição de 10%-20%, 20%-40% e 40% ou mais é considerada desnutrição leve, moderada e grave, respectivamente. O nível de proteína plasmática do paciente é também monitorizado e determinado como 35-50g/L – normal, 28-35g/L – suave, 21-27g/L – moderado e menos de 21g/L – desnutrição grave, para além de uma determinação abrangente da função imunológica do paciente.
Todos os pacientes recebem uma dieta nasal com um gotejamento contínuo de 24 horas no terceiro dia após a cirurgia, com a taxa de gotejamento controlada por uma bomba de infusão de acordo com a resposta e tolerância do paciente. Em casos mais graves, uma pequena quantidade da dieta elementar é dada juntamente com uma nutrição intravenosa. A quantidade de nutrição é calculada de acordo com a fórmula Hanrris-Benedict, com 125-167 kJ/kg.d [30-40 kcal/kg.d] de calorias e 0,25-0,30 g/kg.d de azoto, equivalente a 1,5-2,5 g/kg de proteína. Também foram feitos ajustes com base em medições diárias dos parâmetros bioquímicos do paciente, peso corporal e resposta e tolerância do suporte nutricional.
Resultados
A eliminação de azoto urinário do paciente oscilou entre 8-44 g/d, com uma eliminação total de azoto de 28-108 g em 10 dias, com uma média de 58 g. Após 10 dias o paciente tinha perdido 2,5-6,0 kg, com uma média de 4,7 kg, em comparação com o peso pré-cirúrgico. os níveis de proteína plasmática e as medições da função imunitária foram reduzidos em graus variáveis nas fases iniciais do trauma. O estado nutricional dos pacientes melhorou em diferentes graus após a nutrição gastrointestinal, gastrointestinal total e parenteral + gastrointestinal, como evidenciado pelo aumento de peso, sinais vitais estáveis, cicatrização mais rápida de feridas, melhoria da pontuação de glasgow e melhor condição. Dos 78 pacientes deste grupo, com excepção de 12 pacientes que morreram dentro de 2-8 dias após a cirurgia devido a doença grave, os restantes 66 pacientes tinham 5 casos de sobrevivência vegetativa, 14 casos de incapacidade grave, 27 casos de incapacidade moderada e os restantes estavam em boas condições.
Discussão
I. Relação entre a resposta ao stress pós-traumático e o equilíbrio de nitrogénio
Hipermetabolismo, hipercatabolismo e metabolismo anormal de nutrientes e hormonas podem ocorrer após lesões cerebrais traumáticas graves. Estas alterações podem perturbar o ambiente interno e afectar o metabolismo e função da energia celular, levando à deterioração da condição do doente devido a danos na função dos órgãos e aumentando a taxa de incapacidade e mortalidade do doente [1-6]. Já na década de 1940, Drew e Cooper descobriram que o metabolismo proteolítico de doentes com lesões cerebrais traumáticas estava significativamente aumentado, com uma excreção urinária média diária de 10-25 g de azoto nas primeiras duas semanas, até 34 g, e um pico de excreção de azoto nos dias 5-8, que poderia atingir 338±106 mg/kg em 24 h. Clifton 1984 relatou 14 casos de Haider relatou uma taxa metabólica basal de 127-278% num grupo de doentes após uma lesão cerebral traumática grave, com uma média de 170%[2-7] . A taxa metabólica basal de um grupo de doentes com lesões cerebrais traumáticas graves foi de 127-278%, com uma média de 170%[2-7] . Portanto, todos eles concluíram que o aumento da taxa metabólica basal após traumatismo cerebral causou um aumento na eliminação do azoto.
II. Relação entre a gravidade do trauma e a excreção de azoto
No tratamento clínico e observação deste grupo, descobrimos que os pacientes com lesões cerebrais traumáticas graves e escore de Glasgow baixo tinham uma taxa catabólica elevada, e a sua excreção de azoto urinário era elevada e duradoura, e o seu prognóstico também era pobre; enquanto a excreção de azoto de pacientes com condições mais suaves começou a diminuir alguns dias após a lesão. No nosso grupo de 78 pacientes, a excreção de azoto urinário de 24 horas variou de 8 a 44 g (média de 18 g). 12 pacientes com lesões cerebrais traumáticas graves que morreram tiveram uma excreção de azoto de 24 horas até 44 g, mas após os sinais clínicos de morte cerebral, a excreção de azoto urinário voltou a diminuir gradualmente. A quantidade de nitrogénio excretado variou em tempos diferentes após traumatismo cranioencefálico, com a maior quantidade de nitrogénio excretado nos primeiros 1-3 dias após a cirurgia, e a quantidade de nitrogénio excretado em 24 horas excedeu frequentemente 20 g. Isto pode ser devido ao traumatismo cranioencefálico em si e ao trauma causado pela cirurgia, que causou uma grande quantidade de degradação proteica no corpo, enquanto que o aumento da excreção de nitrogénio nas fases posteriores do traumatismo cranioencefálico foi frequentemente devido à inflamação, hipertermia, úlceras de decúbito e outras complicações.
Monitorização do estado nutricional dos pacientes traumatizados
Há muitas formas de monitorizar o estado nutricional dos pacientes na prática clínica. A medição regular do peso pode observar o estado nutricional dos pacientes, mas este método não é suficientemente preciso para medir o estado nutricional dos pacientes devido à retenção de água e sódio causada pela aplicação precoce de corticosteróides após uma lesão cerebral traumática. A medição regular da proteína plasmática permite a observação de alterações na dinâmica proteica e esgotamento proteico em pacientes após uma lesão, mas tais alterações aparecem geralmente tardiamente e têm pouca importância na avaliação do estado nutricional de pacientes com lesões cerebrais traumáticas nas fases iniciais. Proteína de ligação à protiroxina, transferrina, contagem total de linfócitos e índice de creatinina/altura são frequentemente utilizados para avaliar o estado nutricional dos pacientes. As medições periódicas do bíceps e tríceps brutos só podem dar uma indicação aproximada do catabolismo da miostatina em doentes com traumatismo cerebral [3, 6. 10. 11]. Acreditamos que a medição da eliminação de azoto urinário 24 horas por dia em doentes por Kjeldahl é o melhor método disponível para avaliar o estado nutricional dos doentes, e este método foi utilizado para medir as alterações no equilíbrio de azoto em todos os 78 doentes do nosso grupo. Se a medição fecal for necessária, como a quantidade de azoto excretado através das fezes e outras vias é relativamente constante, a quantidade total de azoto excretado em 24 horas é geralmente determinada pela adição de 2-4g à quantidade de azoto medida na urina.
O impacto da desnutrição no prognóstico do paciente
O balanço negativo de azoto a curto prazo tem um pequeno efeito sobre o corpo, enquanto que o balanço negativo de azoto grave e a longo prazo tem um efeito mais pesado sobre o corpo em pacientes com lesões cerebrais traumáticas graves devido à longa duração do coma. A aplicação de hormonas e barbitúricos pode também perturbar a função imunitária do corpo, principalmente sob a forma de uma resistência reduzida a infecções, facilitando a ocorrência de infecções intracranianas e pulmonares, etc. Pode também causar cicatrização lenta, hipoproteinemia, diminuição da pressão osmótica coloidal plasmática, redução do volume de sangue circulante eficaz, levando a um fornecimento insuficiente de sangue ao cérebro, agravando o edema cerebral, e em casos graves, falência de órgãos multi-órgãos, levando à morte do paciente [6, 7, 11 ].
V. A relação entre o apoio nutricional precoce e o prognóstico
Rapp et al. descobriram que a nutrição extra-gástrica ou gastrointestinal precoce aumentou a resistência dos pacientes e reduziu as complicações [10]. Hadley et al. relataram um grupo de casos de traumatismo craniano em 1986 e dividiram-nos em grupos de veia cava e nutrição gastrointestinal para análise e descobriram que os primeiros tinham uma excreção média de azoto de 22,4 ± 5,9 g/d e uma absorção média de azoto de 13,1 ± 4,6 g/d. A perda de peso média nas 2 semanas de pós-operatório foi de 4kg, enquanto que a última foi de 18,5±7,0g/d, 11,4±6,4g/d e 5,7kg respectivamente [1]. Estudos recentes descobriram que muitos nutrientes específicos têm efeitos imunomoduladores significativos e que o apoio nutricional enriquecido com estes nutrientes, especialmente a nutrição enteral, pode melhorar a função de barreira da mucosa intestinal, reduzir as endotoxinas e a translocação bacteriana, prevenir infecções enterogénicas e a falência de órgãos multi-orgânicos, e melhorar a qualidade de sobrevivência dos pacientes.
VI. Vias de suplementação nutricional e selecção de nutrientes
Nutrição gastrointestinal: Refere-se à suplementação da nutrição através da boca, sonda nasogástrica ou enterostomia. É adequado para pacientes que estão em coma após traumatismo cranioencefálico e têm uma função gastrointestinal normal. As vantagens da nutrição gastrointestinal têm sido afirmadas nos últimos anos e considera-se que quanto mais cedo melhor [11, 12]. Uma dieta elementar é uma dieta composta por fórmula, contendo uma variedade de nutrientes essenciais, constituída por monómeros facilmente absorvidos, iões inorgânicos e partículas de gordura emulsionadas. As dietas elementares comummente utilizadas incluem Vital, Vivones HN, Nutrientes Compostos, Combinação de Alto Azoto, Vital Health High Nitrogen e a fibra fibrosa Nutrison. Como a dieta elementar é composta por substâncias monoméricas, pode ser absorvida directamente, ou após uma ligeira digestão pode ser completamente absorvida, não deixando nenhum ou muito pouco resíduo. Se a dieta elementar não souber bem, pode ser administrada por gotejamento contínuo através de uma sonda nasogástrica ou de gastrostomia. O gotejamento deve ser administrado em pequenas quantidades (1000ml) a uma baixa concentração (8%) durante 8-12 horas no início, e depois aumentar gradualmente a quantidade, concentração e duração do gotejamento. Quando a concentração atinge 25%, 1ml pode fornecer 4,18kj (1kcal) de calorias, e a quantidade total pode ser de 2500-3000ml ou mais em 24 horas. Complicações tais como diarreia hiperosmolar, náuseas e vómitos, aspiração ou perturbações metabólicas podem ocorrer, mas o aquecimento, elevação da cabeça, gotejamento contínuo e aplicação apropriada de medicação antidiarreica durante a alimentação podem evitar estas complicações.
Nutrição parenteral: Nutrição total ou parcial através de veias profundas, veias superficiais, cateteres arteriovenosos para diálise em doentes com insuficiência renal, vias intramusculares e subcutâneas. É indicado para pessoas com absorção gastrointestinal deficiente e pode ser administrado através de veias superficiais a curto prazo, enquanto que as linhas venosas profundas ou centrais devem ser utilizadas a longo prazo. A solução nutritiva deve conter hidratos de carbono, gorduras, proteínas, electrólitos, oligoelementos, vitaminas e água. A concentração pode ser ajustada para diferentes pacientes, por exemplo, nas fases iniciais do traumatismo craniano, a quantidade total de líquido também deve ser reduzida. Electrólitos, vitaminas e oligoelementos devem ser adicionados a estas soluções nutricionais em quantidades adequadas. Se for necessária uma nutrição parenteral a longo prazo e as veias periféricas superficiais estiverem gravemente danificadas, deve ser escolhida a canulação venosa profunda. Monitorizar regularmente alterações nos sinais vitais, ingestão e saída de líquidos, glucose no sangue, electrólitos e função hepática e renal para uma rápida correcção e gestão.
Nutrição parenteral + nutrição gastrointestinal: No período precoce pós-traumático de lesão cerebral, quando a função gastrointestinal não está totalmente recuperada e precisa de ser administrada por via intravenosa, pode ser administrada uma nutrição apropriada por via parenteral, enquanto uma certa quantidade de nutrição pode ser administrada através do tracto gastrointestinal para ajudar. Na fase final da lesão cerebral traumática, quando a medicação intravenosa é reduzida e a função gastrointestinal se normalizou gradualmente, a nutrição gastrointestinal deve ser gradualmente alterada para nutrição enteral, o que pode reduzir os efeitos adversos ou complicações da suplementação com um único método. Este método foi utilizado em 78 pacientes deste grupo, com bons resultados.
Sete, o momento e a quantidade de fornecimento de nutrientes
Na fase inicial da lesão cerebral traumática, os pacientes encontram-se num estado metabólico e catabólico elevado. Se a ingestão de energia for insuficiente, aumentará o consumo catabólico extra do corpo e causará rapidamente desnutrição, o que acabará por afectar o prognóstico e a recuperação dos pacientes. Ao mesmo tempo, o apoio nutricional inadequado ou excessivo é difícil de tolerar pelos pacientes, por um lado, e adicionará também uma carga excessiva aos sistemas respiratório e circulatório e ao fígado [10]. Norton defende a nutrição parenteral total no terceiro dia após o traumatismo cranioencefálico até o doente ser capaz de tolerar a nutrição parenteral [9]. Estudos recentes mostraram que quanto mais cedo a nutrição enteral for dada após um trauma, melhor. É geralmente aceite que o apoio nutricional deve ser dado o mais cedo possível após 24 horas de lesão cerebral traumática se o doente for hemodinamicamente estável; se as perturbações na água, electrólitos, osmolalidade sanguínea e equilíbrio ácido-base forem largamente corrigidas; se a hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperazotemia forem largamente controladas; e se não houver uma tendência séria de hemorragia [11]. Os primeiros têm funções digestivas e de absorção normais e podem ser suplementados com uma pequena quantidade de nutrição através da via gastrointestinal nas fases iniciais após um traumatismo craniano, e gradualmente suplementados com nutrição de alta energia através da via gastrointestinal quando os sons intestinais são restaurados, a fim de reduzir as complicações da suplementação intravenosa. A melhor solução é fornecer o máximo ou o mínimo possível, que pode ser calculado de acordo com a fórmula de Hanrris-Benedict de 125-167 kJ/kg.d [30-40kcal/kg.d] e 0,25-0,30g/kg.d de azoto. Complementando a proteína de acordo com a excreção diária de azoto do paciente e adicionando o consumo basal diário, os pacientes com lesões cerebrais traumáticas graves As necessidades nutricionais de um paciente com lesões cerebrais traumáticas graves podem ser até três vezes normais. Se o paciente desenvolver febre alta ou estiver num ventilador, a suplementação nutricional deve ser aumentada de forma apropriada para compensar o consumo adicional.