VISÃO GERAL
Apesar dos muitos antibióticos potentes atualmente em uso clínico, a pneumonia continua a ser uma das doenças mais comuns. Nos Estados Unidos, a pneumonia com derrame pleural é a segunda principal causa de derrame pleural e a primeira principal causa de derrame pleural exsudativo. A maioria dos derrames pleurais pneumónicos resolve-se espontaneamente com um tratamento antibiótico eficaz. No entanto, cerca de 10% dos derrames pleurais requerem intervenção cirúrgica.
Causas
O derrame pleural por Pneumocystis carinii é frequentemente causado por pneumonia bacteriana que envolve a pleura, especialmente em idosos, doentes, não tratados, imunocomprometidos ou imunossuprimidos. Também se observa em abcessos pulmonares, bronquiectasias ou co-infecções por cancro do pulmão.
Qualquer bactéria que possa causar uma infeção pulmonar pode produzir um derrame pleural. No passado, os derrames pleurais pneumónicos eram mais frequentemente causados por pneumococos ou estreptococos hemolíticos e, após a utilização generalizada de antibióticos, predominantemente por Staphylococcus aureus. As infecções por anaeróbios e bacilos gram-negativos têm vindo a aumentar nos últimos anos.
Sintomas
A apresentação clínica do derrame pleural pneumónico é largamente determinada pelo facto de o doente ter uma infeção aeróbia ou anaeróbia.
A apresentação clínica da pneumonia aeróbia com derrame pleural e da pneumonia sem derrame pleural é essencialmente a mesma. Os doentes apresentam um início agudo de febre, arrepios, dor torácica, tosse, expetoração e leucócitos sanguíneos elevados com sinais de inflamação e derrame pulmonar. A incidência de dor torácica pleurítica foi de 59% nos doentes com infeção pulmonar sem derrame pleural e de 64% nos doentes com derrame pleural. A contagem de leucócitos no sangue periférico em doentes com pneumonia sem derrame pleural foi de 17,1 × 109/L em comparação com 17,8 × 109/L nos doentes com derrame, o que não foi significativamente diferente. Se o doente não for tratado durante um período de tempo mais longo, maior é a probabilidade de ocorrer um derrame pleural. Se a febre se mantiver durante mais de 48 horas após o tratamento com antibióticos, é sugestivo de um derrame pleural do tipo pneumónico complicado. O diagnóstico de derrame pleural pneumónico é mais fácil de fazer se o doente apresentar primeiro uma pneumonia e depois um derrame pleural. Os doentes frágeis e/ou que estejam a receber glucocorticóides e fármacos imunossupressores podem desenvolver a doença sem estes sintomas agudos.
A pneumonia com derrame pleural nas infecções por anaeróbios tende a ter um início subagudo, com 70% dos doentes a apresentarem-se na clínica mais de uma semana após o início da doença e, quanto mais tardia for a apresentação, mais provável é a complicação de derrame pleural. Muitos doentes têm uma higiene oral deficiente e uma história de consumo de álcool, perda de consciência ou aspiração. A maioria dos doentes tem uma leucocitose significativa (mediana 23,5 x 109/L) e uma anemia ligeira.
Exame
O derrame pleural precoce pode apresentar-se como um exsudado plasmocitóide assético com pH >7,30, glicose >3,3 mmol/L, LDH <500 U/L e uma classificação celular predominantemente de células polimorfonucleares. Com o agravamento da doença, o derrame pleural evolui para derrame pleural típico do tipo pneumonia, que mostra exsudato purulento, pH ＜ 7,10, glicose ＜ 2,2mmol / L, LDH ＞ 1000U / L, e o número total de neutrófilos é maior que 10 × 109 / L. Neste momento, o esfregaço de derrame pleural com coloração de Gram ou cultura bacteriana pode ser positivo. O exame físico dos pulmões combinado com os sinais radiológicos do tórax são mais fáceis de determinar para quantidades superiores a moderadas de derrame, ao passo que pequenas quantidades de derrame pleural só podem ser determinadas através de um exame meticuloso. A radiografia torácica ântero-posterior ou lateral com ângulo costela-diafragma desfocado ou desfocado ou diafragma desfocado sugere derrame pleural, que pode ser determinado mudando a posição da fluoroscopia ou radiografia torácica lateral, na qual o fluido é disperso e o ângulo costela-diafragma ou diafragma torna-se claro. A TC é mais eficiente no diagnóstico de derrame pleural, e também pode diferenciar entre lesões pulmonares e pleurais, e entender a localização e as características das lesões parenquimatosas pulmonares, o que pode ajudar a fazer um diagnóstico diferencial e orientar o tratamento. Além disso, a ultrassonografia também pode determinar a presença de derrame pleural e localizá-lo por punção.
Diagnóstico
1. inflamação pulmonar
A inflamação pulmonar inclui pneumonia bacteriana, abcesso pulmonar e infeção por bronquiectasias. A cultura de escarro e a sensibilidade aos medicamentos devem ser realizadas o mais cedo possível, e a broncoscopia de fibra ótica, a punção cricotireóidea ou a aspiração percutânea da cultura de secreção devem ser realizadas quando necessário para identificar o patógeno, tanto quanto possível, de modo a orientar o tratamento clínico.
2) Derrame pleural
A presença de derrame pleural pneumónico deve ser registada no exame inicial de todos os doentes com pneumonia; é importante determinar se existe um derrame pleural pneumónico complicado, uma vez que a presença ou ausência de drenagem intratorácica por sonda está associada à mortalidade.
3. natureza do derrame
Uma vez confirmado o diagnóstico de derrame pleural do tipo pneumonia, a toracocentese deve ser efectuada o mais rapidamente possível para examinar a rotina do líquido pleural, a bioquímica (por exemplo, pH, proteínas, glicose, amilase e LDH), a coloração de Gram bacteriana e a cultura bacteriana. Em seguida, de acordo com a condição do exame do líquido pleural, será decidido se a drenagem do dreno torácico é necessária ou não.
Diagnóstico diferencial
Deve ser diferenciada da doença pleural, do abcesso pulmonar e da co-infeção por cancro do pulmão.
Tratamento
O tratamento da pneumonia com derrame pleural tem dois aspectos principais, um é a seleção de antibióticos e o outro é se é necessária a drenagem do dreno torácico. O derrame pleural classificado pela Light em 7 categorias de acordo com o processo de desenvolvimento do derrame pleural inflamatório, que é de grande importância na orientação do tratamento clínico.
1.Classe I
Derrame pleural sem significado. A quantidade de derrame pleural é pequena e a espessura do derrame é <10mm na radiografia de tórax de raios X em posição lateral, e a toracocentese não é necessária.
2.Classe II
Derrame pleural típico semelhante a pneumonia. A espessura do derrame pleural na radiografia em posição lateral é> 10mm, a glicose no derrame é> 2,2mmol / L, o pH é> 7,20 e a coloração de gram ou cultura do derrame pleural é negativa. Tratamento apenas com antibióticos.
3.Classe III
Derrame pleural pneumónico complexo limítrofe. 7,00 < pH < 7,20, LDH > 1000 U/L e glicose > 2,2 mmol/L. O derrame pleural é negativo na coloração de Gram ou na cultura. Toracocentese seriada com antibiótico.
4.Categoria IV
Derrame pleural complexo simples. pH <7,00 e/ou glucose <2,2 mmol/L e/ou coloração de Gram ou cultura positivas. O derrame é não encapsulado e não purulento a olho nu. Intubação para drenagem de antibióticos.
5.Categoria V
Derrame pleural pneumónico complexo. pH <7,00 e/ou glicose <2,2 mmol/L e/ou coloração de Gram ou cultura positivas. Derrames pleurais múltiplos encapsulados. Intubação torácica para drenagem de injeção intrapleural de trombolíticos (geralmente sem toracoscopia ou pleurodese).
6.VI
Piotórax simples. A efusão é purulenta a olho nu. Derrame de parcela única ou livre. Pleurodese com drenagem por tubo torácico.
7.ⅦCategoria
Piotórax complexo. Múltiplas inclusões de efusão. Intubação torácica e drenagem de drogas trombolíticas injeção intrapleural. O tratamento toracoscópico ou a pleurodese são frequentemente necessários.
O princípio principal da seleção de antibióticos baseia-se no facto de a pneumonia ser adquirida na comunidade ou no hospital. Os antibióticos recomendados para a pneumonia adquirida na comunidade que não é grave são as cefalosporinas de segunda ou terceira geração, ou antibióticos beta-lactâmicos/inibidores da beta-lactamase (por exemplo, ticarcilina/clavulanato de potássio) mais antibióticos macrólidos (por exemplo, eritromicina e claritromicina). A pneumonia grave adquirida na comunidade pode ser tratada com macrólidos mais uma cefalosporina de terceira geração com atividade anti-Pseudomonas (por exemplo, ceftazidima ou cefoperazona). A maior parte da pneumonia adquirida no hospital é causada por infecções com bacilos gram-negativos entéricos, Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus e anaeróbios. O Staphylococcus aureus é tratado com nafcilina e vancomicina; as infecções por bacilos Gram-negativos são tratadas com cefalosporinas de terceira geração ou beta-lactâmicos/inibidores da beta-lactamase mais aminoglicosídeos. Para as infecções anaeróbias, pode ser utilizado metronidazol ou clindamicina.