medida que os padrões médicos melhoram e os métodos de tratamento avançam, a reparação de feridas e a salvação de vidas já não é o único objectivo do tratamento de queimaduras; prevenir e reduzir as deformidades, restaurar a função, melhorar a aparência e ajudar os doentes a regressar às suas famílias e à sociedade são cada vez mais importantes. O conceito e as técnicas de reabilitação de queimaduras estão gradualmente a ser abraçados por muitas unidades de tratamento de queimaduras.
A fim de padronizar a forma e o conteúdo do tratamento de reabilitação em cirurgia de queimaduras, com base na experiência internacional em tratamentos de reabilitação de queimaduras, e com base num levantamento de 39 unidades de tratamento de queimaduras a nível nacional, e utilizando como modelo as directrizes europeias e americanas de tratamento de reabilitação de queimaduras, a Secção de Queimaduras da Associação Médica Chinesa e a Secção de Médicos de Queimaduras da Associação Médica Chinesa formularam inicialmente uma directriz de tratamento de reabilitação de queimaduras adequada ao ambiente médico actual na China. Espera-se que as orientações sejam revistas e melhoradas através da prática clínica, de modo a formar gradualmente uma orientação de tratamento de reabilitação de queimaduras adequada ao modelo médico doméstico e beneficiar os doentes queimados.
1. objectivos do tratamento de reabilitação de queimaduras
Objectivo imediato: manter e aumentar gradualmente a amplitude de movimento (ROM) das articulações não lesionadas e lesionadas, reduzir o edema e a dor, melhorar a força muscular e a resistência, prevenir contraturas e reduzir o crescimento de cicatrizes.
Objectivo a longo prazo: melhorar a força articular e muscular e a ROM, melhorar a mobilidade, flexibilidade e coordenação, e gradualmente restaurar a capacidade de transferência e marcha.
Norma de descarga referível: ser capaz de realizar de forma independente actividades da vida diária, tais como estar de pé, caminhar, jantar e ir à casa de banho, e alcançar o autocuidado básico.
O objectivo final: conseguir um bom retorno familiar e social para os doentes queimados. Através do tratamento de reabilitação, o paciente regressará ao estado de vida pré-injúrio na medida do possível: (1) ter a capacidade de realizar actividades da vida quotidiana (actividades de vida diária, ADL) independentemente e a correspondente capacidade de aprender e trabalhar; (2) melhor aparência; (3) boa adaptação psicológica pós-traumática.
2. questões de preocupação no tratamento de reabilitação de queimaduras
(1) Atrofia muscular e redução da força muscular, resistência, equilíbrio e coordenação devido à travagem; (2) Aderência dos tecidos moles e redução da ROM articular devido à deposição e proliferação de tecido fibroso peri-articular devido à travagem; (3) Rigidez e deformidade articular devido ao crescimento de cicatrizes ou contracção pós travagem de tecidos moles como cicatrizes, tendões e músculos; (4) Função cardiopulmonar reduzida devido à travagem, infecção pulmonar, (5) Tratamento adjuvante de feridas queimadas, feridas infectadas e membros inchados; (6) pigmentação anormal da pele e alterações na aparência devido a cicatrizes causadas por queimaduras; (7) Tratamento adjuvante de desconforto somático pós queimadura, tais como sensação anormal, dor, comichão e distúrbios do sono; (8) Disfunção orgânica pós queimadura; (9) Acompanhamento e seguimento dos resultados do tratamento pós queimadura. (10) ADL, redução da capacidade de aprendizagem e de trabalho devido à diminuição da ROM conjunta ou incapacidade física; (11) Problemas sociais e psicológicos causados por queimaduras, incluindo o trabalho, estudo, interacção e família, etc.
3.Main conteúdo do tratamento de reabilitação de lesões por queimaduras
(1) Educação pública sobre conhecimentos de reabilitação pós-combustão; (2) Avaliação da reabilitação pós-combustão; (3) Colocação correcta da posição pós-combustão; (4) Terapia de exercício para melhorar a força muscular, resistência, equilíbrio, coordenação, função cardiopulmonar e prevenir tromboses venosas profundas e úlceras de pressão; (5) Terapia de exercício activo e passivo para manter e expandir a ROM articular; (6) Terapia ocupacional para melhorar a ADL dos pacientes, orientação profissional e formação; (7) prevenção e correcção de deformidades articulares e aplicação de órteses para manter a função articular; (8) fisioterapia de factores físicos para promover a cicatrização de feridas e ajudar no controlo de infecções; (9) fisioterapia de factores físicos para o crescimento e contractura de cicatrizes, inchaço de membros, inflamação aguda e crónica, dor e prurido; (10) tratamento abrangente de cicatrizes pós-choque e cicatrização de feridas, incluindo terapia de compressão, massagem de cicatrizes, retracção de cicatrizes, injecção de medicamentos intra-escaras, cuidados de pele (para pigmentação desigual, hiperpigmentação, congestão, etc.), tratamento com laser e técnicas de mascaramento; (11) tratamento farmacológico dos sintomas de desconforto somático pós queimadura, tais como dor, prurido e distúrbios do sono; (12) avaliação psicológica pós queimadura, aconselhamento e tratamento psicológico; (13) monitorização e tratamento de distúrbios metabólicos do corpo após queimaduras; (14) monitorização e tratamento.
4) Composição da equipa de reabilitação de queimaduras e tarefas relacionadas
(1) Composição do pessoal
O bom tratamento de reabilitação de doentes queimados depende da força da equipa, e ninguém pode alcançar este objectivo sozinho. Defende-se que seja gradualmente estabelecido um modelo de cooperação multidisciplinar em cada unidade de tratamento de queimados para alcançar o objectivo comum de “restaurar ao máximo a aparência e função pré-injúria dos doentes queimados”, com uma clara divisão de trabalho e colaboração mútua para completar o tratamento dos doentes em conjunto. A abordagem da equipa ao tratamento de pacientes baseia-se numa clara divisão de trabalho e colaboração. Para além dos médicos e enfermeiros necessários para o tratamento clínico convencional, a equipa deve incluir terapeutas de reabilitação ou terapeutas e enfermeiros de reabilitação formados a tempo inteiro, bem como médicos, psicólogos ou psicoterapeutas adicionais de reabilitação de queimaduras, dietistas, profissionais de tratamento de trauma, voluntários e assistentes sociais.
Defende-se que cada unidade de tratamento de queimaduras deve ter ter terapeutas treinados em reabilitação a tempo inteiro para realizar tratamentos de reabilitação, de preferência aqueles com formação em terapia de reabilitação. No caso de pessoal adequado, os terapeutas de reabilitação também podem ser subdivididos em terapeutas de exercício, terapeutas ocupacionais (OT), terapeutas de reabilitação ocupacional, terapeutas de reabilitação social, terapeutas físicos (PT), fabricantes de próteses ortopédicas, etc.; e, no caso de pessoal insuficiente, os Os médicos e enfermeiros de reabilitação de queimaduras podem assumir as funções de médicos e enfermeiros de reabilitação de queimaduras após a aprendizagem de conceitos de reabilitação e de conhecimentos e competências.
(2) Responsabilidades dos membros
O médico queimado é responsável pela ressuscitação crítica, tratamento médico, gestão diária do trauma e tratamento cirúrgico dos pacientes queimados, e é o autor do plano global de tratamento e guia para a implementação da fase de tratamento do trauma.
Médico de reabilitação de queimaduras: O médico de reabilitação de queimaduras é preferível a ser um clínico com experiência em cirurgia de queimaduras, familiarizado com as regras de gestão de trauma e crescimento de cicatrizes, e treinado em terapia de reabilitação. Durante a fase de tratamento de trauma do paciente, deve ser proposto um plano de tratamento numa perspectiva de reabilitação e discutido e confirmado com o cirurgião queimado. Após a conclusão básica da reparação do trauma, são responsáveis pelo desenvolvimento e implementação do plano global de reabilitação do paciente, pela monitorização e gestão sintomática do estado geral do paciente, pelo tratamento do trauma residual e, para aqueles que são capazes de cirurgia, pela reparação posterior do trauma e pela cirurgia de revisão de cicatrizes para facilitar melhor a reabilitação funcional e cosmética do paciente.
Pessoal de reabilitação dedicado: O pessoal de reabilitação dedicado é responsável pela implementação do tratamento de reabilitação de acordo com as ordens dos médicos queimados e dos médicos de reabilitação, e é responsável pela realização de uma avaliação abrangente do estado funcional dos pacientes atendidos, pela emissão de relatórios de avaliação, pela formulação de objectivos de tratamento de reabilitação específicos e planos de implementação específicos com base no conteúdo da avaliação, e pela realização regular de reavaliações e revisões dos objectivos e planos de tratamento de reabilitação, pela participação em transferências de turno clínico, inspecções de enfermaria e de casos Participar no turno clínico, ala e discussão de casos, e informar o médico queimado e o médico de reabilitação sobre o progresso do tratamento de reabilitação do paciente e fazer recomendações de tratamento quando apropriado. Quando não há pessoal permanente no departamento, o departamento de fisioterapia de reabilitação pode enviar pessoal profissional para participar no tratamento. As funções dos PTs e OTs são enumeradas na classificação dos terapeutas de reabilitação.
Os deveres de um PT são implementar e orientar o posicionamento de pacientes queimados, realizar treino de ROM conjunta, bem como treino de força muscular, resistência, equilíbrio e coordenação, treino de função respiratória, movimento de membros, transferência corporal, treino de marcha e marcha, e fisioterapia, a fim de eliminar ou reduzir a deficiência funcional do paciente, melhorar a mobilidade, aumentar a adaptabilidade da participação social e melhorar a O objectivo é melhorar a qualidade de vida do paciente.
Responsabilidades da OT: Manter e melhorar a ROM conjunta, aumentar a força e resistência, melhorar a flexibilidade e coordenação do movimento dos membros através da concepção de actividades em que os pacientes queimados participem activamente, e ajudar na utilização de ortóteses e ferramentas de tratamento de cicatrizes, etc., com enfoque na restauração da ADL dos pacientes e na facilitação da sua participação e regresso social familiar.
Enfermeira de reabilitação: A enfermeira de reabilitação trabalha principalmente com o médico e terapeuta de reabilitação para promover e educar os pacientes sobre os conhecimentos de reabilitação, orientar os pacientes sobre a colocação da posição corporal e o exercício da capacidade ADL, supervisionar os pacientes para completar o tratamento de reabilitação a tempo, orientar e supervisionar o uso de vestuário e órteses de compressão, compreender as mudanças psicológicas dos pacientes, comunicar com o médico de queimaduras, médico de reabilitação, terapeuta de reabilitação e psicoterapeuta de reabilitação de forma atempada quando são encontrados problemas. São um elo indispensável entre os pacientes, as suas famílias e a equipa de reabilitação.
O psicólogo ou psicoterapeuta é responsável por avaliar o estado psicológico do paciente após a lesão e decidir se são necessários medicamentos ou aconselhamento psicológico e outras intervenções terapêuticas com base nos resultados da avaliação, ajudando o paciente a ultrapassar a ansiedade pós-lesão, depressão, pessimismo e outras barreiras psicológicas, aumentando a confiança na superação da doença e ajudando o paciente a estabelecer uma boa adaptação psicológica quando regressa à sociedade.
5. avaliação da reabilitação pós-combustão
A avaliação da reabilitação é o processo de recolha, quantificação, análise e comparação do estado funcional do paciente e dados relacionados, e a formação de um estudo diagnóstico da doença. Em termos de funcionamento do sistema orgânico, ADL, capacidade de trabalho e aprendizagem e capacidade de adaptação social, exame físico, instrumentação, observação clínica e questionários são normalmente utilizados para analisar e julgar o estado funcional do paciente e a sua potencial capacidade.
Actualmente, não existem indicadores e métodos padrão de avaliação da reabilitação para pacientes queimados, mas os indicadores e métodos de avaliação mais amplamente utilizados são os seguintes: (1) medição da ROM articular usando uma régua de ângulo; (2) exame e avaliação da força muscular desarmada usando um medidor de força de preensão. (3) O Índice Barthel e a Escala de Independência Funcional são utilizados para avaliar a ADL. (4) A Escala de Cicatrizes de Vancouver é utilizada para avaliar as cicatrizes. (5) Neuromiografia para testes electrofisiológicos de neuromúsculos. (6) A função cardiopulmonar é avaliada utilizando testes de exercício e medições da função pulmonar. (7) Avaliação das perturbações psicológicas e psiquiátricas.
6. várias fases do tratamento de reabilitação de queimaduras
Embora o processo de tratamento de pacientes queimados esteja clinicamente dividido no período de choque, o período de infecção e o período de reparação do trauma, de facto, com excepção do período de choque, que é definido pelo conceito de “48h pós-lesão ou 72h pós-lesão”, estes três processos fisiopatológicos sobrepõem-se no tempo e afectam um ao outro no processo, tornando difícil separá-los claramente.
Um conceito que precisa de ser popularizado é que a reabilitação por queimadura não é um tratamento complementar tardio que espera até que a ferida do paciente tenha cicatrizado, quando o melhor momento para o tratamento pode ter sido perdido, o efeito do tratamento não está garantido, o cumprimento do tratamento pelo paciente é difícil de melhorar, e o paciente pode mesmo ser resistente à reabilitação. A reabilitação das queimaduras deve começar logo após a lesão e continuar durante todo o curso do tratamento, ao longo de um período de meses a anos.
Recomenda-se que o processo de tratamento de queimaduras seja dividido em duas fases principais – a fase de trauma e a fase de reabilitação – e que o tratamento de reabilitação seja organizado num modelo de “intervenção completa, tratamento segmentado”. Este modelo significa que a reabilitação está envolvida em todo o processo de tratamento de queimaduras, mas o tratamento é conduzido por diferentes pessoas em diferentes fases. Durante a fase de tratamento do trauma, o médico queimado toma a liderança na tomada de decisões sobre vários métodos de tratamento; quando o trauma do paciente é basicamente curado, o paciente entra na fase de tratamento de reabilitação, e o tratamento de reabilitação do paciente deve ser arranjado pelo médico queimado.
As duas fases podem ser subdivididas de acordo com as mudanças nos sinais vitais do paciente combinadas com a cicatrização da ferida. A fase de trauma pode ser dividida numa fase severa (sinais vitais instáveis) e numa fase estável (sinais vitais relativamente estáveis), uma vez que as condições de risco de vida podem repetir-se, pelo que as duas fases podem alternar. A fase de reabilitação pode ser subdividida em 2 períodos: conclusão da cobertura do trauma, reabilitação pré-descarga e reabilitação pós-descarga.
Reabilitação de fase crítica
Este é o período em que os pacientes têm condições potencialmente fatais e os seus sinais vitais são instáveis, pelo que a reabilitação deve ser o meio de tratamento menos perturbador. Esta fase de reabilitação inclui: (1) melhorar o inchaço do membro, cabeça e face através do posicionamento; (2) manter a ROM articular; (3) utilizar órteses e posicionamento para manter a articulação numa posição anti-contractura ou funcional; (4) manter contacto a longo prazo com o paciente e família para assegurar o cumprimento do tratamento e para aumentar a confiança na recuperação do paciente.
A travagem prolongada do membro pode levar à contractura da cápsula articular e ao encurtamento dos músculos dos tendões em toda a articulação. Os seguintes tratamentos podem prevenir e atrasar o seu desenvolvimento: (1) O treino passivo da articulação ROM da articulação não lesada e da articulação lesada, pelo menos duas vezes por dia; o terapeuta de reabilitação deve observar atentamente as alterações dos sinais vitais do paciente (ritmo cardíaco, tensão arterial, respiração) durante o tratamento, e a duração do tratamento, o nível de actividade e a intensidade do treino devem ser individualizados de modo a não causar alterações significativas nos sinais vitais. (2) O tratamento de reabilitação pode reduzir a dor do paciente se for realizado ao mesmo tempo que se muda o penso e se limpa a ferida. (3) Posições anti-contracção adequadas podem minimizar as contraturas de tendões, ligamentos colaterais e cápsulas articulares e precisam de ser alcançadas através de uma combinação de treino passivo de ROM articular, colocação postural e utilização de órteses (Quadro 1).
Reabilitação em fase estável
Nesta altura, os sinais vitais do paciente são relativamente estáveis e podem ser feitas tentativas para aumentar gradualmente a duração, amplitude e intensidade da terapia, encorajando os pacientes a começarem a experimentar exercícios activos dentro das suas capacidades. As componentes de reabilitação desta fase são as seguintes: (1) continuar o treino passivo de ROM articular; (2) aumentar o treino activo de ROM articular e de força muscular; (3) tomar várias medidas para reduzir o edema dos membros; (4) iniciar o treino de ADL na medida do possível; (5) iniciar a terapia anti-cicatrização o mais cedo possível; e (6) iniciar a preparação para o trabalho, escola e recreação.
Quadro 1 Contratações comuns pós-combustão por local e estratégias para as combater
Sítio de queima
Contratações comuns
Estratégias de aplicação ortopédica e posicionamento postural
Pescoço
Flexion
Movimento diário, órtese de extensão posterior, pescoço em posição de extensão posterior suave
Articulação do ombro
Adução
Movimento diário, órtese de rapto axilar
Cotovelo
Flexão ou extensão
Movimento diário, alternando entre a flexão e as órteses de extensão
Pulseira
Flexão ou dorsiflexão
Movimento diário, órtese de posição funcional (20° dorsiflexão)
Articulação metacarpofalângica
Hiperextensão
Movimento diário, órtese funcional (flexão metacarpofalângica 70-90°, extensão interfalângica da articulação)
Articulação interfalangeal
Flexion
Tratamento anti-contracção na mesma posição que a hiperextensão da articulação metacarpofalângica
Articulação da anca
Flexion
Exercício diário, órtese em posição estendida, posição propensa se tolerada
Joelho
flexão
Exercício diário, órtese de joelho
Tornozelo
Flexão plantar
Movimento diário, órtese neutra
Junta Toe-plantar
Extensão dorsal
Movimento diário, órtese funcional
Peri-oral
Pequena deformidade bucal
Exercícios diários, expansor labial e órtese
Nostril
Estenose nasal
Tubos e órteses dilatadores de narinas
Conclusão da cobertura do trauma, reabilitação pré-descarga
Neste ponto, o paciente está quase curado, está em condições físicas significativamente melhores, tem um forte desejo de melhorar a função somática e é capaz de tolerar alguma intensidade de reabilitação. Durante este período, o foco deve ser o treino ADL, melhorando a aptidão física geral e considerando o regresso ao trabalho, à escola e à recreação. Ao mesmo tempo, à medida que os problemas de cicatrizes começam a tornar-se proeminentes, o tratamento abrangente das cicatrizes é também uma tarefa importante durante este período. A reabilitação nesta fase é a seguinte: (1) treino conjunto de ROM para resistência, treino de força isométrica, treino de força activa e treino de marcha; (2) treino de ADL; (3) tratamento abrangente para combater o crescimento de cicatrizes e contractura; e (4) para crianças, brinquedos e jogos apropriados ao seu nível de desenvolvimento devem ser utilizados para ajudar no processo de reabilitação.
Reabilitação pós-descarga
Em geral, 1-2 anos após a lesão é o período mais difícil para o doente, e embora tenham tido alta do hospital, ainda precisam de ser tratados e acompanhados durante muito tempo. A reabilitação durante este período é a seguinte: (1) a reabilitação ambulatória de pacientes queimados deve ser realizada em unidades que estejam em condições de o fazer; (2) reforço da ROM conjunta e treino de força para melhorar a aptidão física; (3) reforço da gestão de cicatrizes; (4) criação de ficheiros de acompanhamento para pacientes, formulação de planos de acompanhamento e implementação; (5) avaliação regular do estado funcional somático e problemas e ajustamento atempado dos planos de tratamento; (6) consideração atempada de cirurgia reconstrutiva e tratamento pós-cirúrgico.
7. meios e implementação de tratamentos de reabilitação para queimaduras
O papel do médico e do terapeuta de reabilitação de queimaduras é seleccionar a combinação certa de tratamentos de reabilitação para o estado do paciente na altura, com base numa avaliação completa do estado do paciente e do seu estado funcional.
(1) Posicionamento
Após uma queimadura, devido à presença de trauma e dor, o paciente assume frequentemente uma posição que lhe é confortável e permanece imóvel. O conceito de que “uma posição confortável é frequentemente uma posição de contractura de membros” deve ser lembrado e comunicado ao paciente para o ajudar a adoptar a posição correcta para combater possíveis contractura e disfunções de membros.
Uma boa postura consistente é o primeiro passo para a recuperação e a primeira linha de defesa contra a contractura articular em pacientes queimados. Recomenda-se que “o posicionamento comece após a lesão e continue durante todo o tratamento” e que o posicionamento seja também acompanhado pelo movimento do membro, pois de outra forma a imobilização prolongada pode também resultar numa redução da ROM e contractura da articulação.
O posicionamento deve ser adaptado à situação local e pode ser conseguido com todas as ajudas disponíveis, tais como almofadas de algodão, almofadas, colchas de espuma, órteses, cintos de retenção, etc., para ajudar a manter a posição. Exemplos de aplicação: (1) Os pacientes com queimaduras profundas à volta da boca e dos lábios podem começar a aplicar um pequeno expansor bucal ou órtese durante o tratamento de trauma para prevenir a ocorrência de pequenas deformidades bucais. (2) Os pacientes com queimaduras no membro superior e na parede torácica devem ter o membro superior totalmente abduzido (abdução a 90° da articulação do ombro) para evitar aderências e contraturas cicatriciais do braço ao trauma da axila e da parede torácica lateral, e ao mesmo tempo o membro superior deve ser abduzido horizontalmente em 15-20° para evitar o estiramento excessivo do nervo do plexo braquial causando lesões nervosas. (3) No caso de queimaduras cervicais anteriores, adoptar uma posição posterior de-pillowed supina e pode colocar 1 almofada longa sob o ombro para permitir a extensão posterior completa do pescoço. Para queimaduras cervicais posteriores, ajustar a almofada de modo a que o pescoço seja ligeiramente flexionado para a frente para evitar contracções cervicais posteriores, e para queimaduras em ambos os lados do pescoço, manter o pescoço numa posição neutra. (4) Para queimaduras no lado de flexão do cotovelo, a articulação do cotovelo deve ser colocada na posição recta; para queimaduras no lado de extensão do cotovelo, geralmente manter a articulação do cotovelo flexionada a 70-90°; para queimaduras circunferenciais no cotovelo, a posição recta deve ser a posição principal, e a estratégia de colocação alternada entre as posições recta e de flexão deve ser adoptada. O antebraço é mantido em posição neutra ou rodado posteriormente, com a palma da mão para cima na posição supina. (5) Para queimaduras na mão, a articulação do pulso é mantida em flexão palmar; para queimaduras palmares ou de pulso completo, o pulso é predominantemente em extensão dorsal. Para queimaduras totais da mão, a mão deve ser mantida numa posição funcional ou anti-contracção: polegar raptado na palma da mão, pulso ligeiramente estendido dorsalmente, articulação metacarpofalângica naturalmente flexionada a 50-70°, articulação interfalângica endireitada, rolos de gaze colocados entre os dedos para evitar aderências das teias, e fixação ortopédica se necessário. (6) As queimaduras da anca e do períneo devem ser mantidas numa posição endireitada da anca com ambos os membros inferiores totalmente raptados. (7) Para queimaduras no lado extensor do joelho, a posição deve ser mantida direita e fixada com uma órtese, se necessário. (8) Para queimaduras no tornozelo, o paciente deve ser mantido numa posição neutra com a articulação do tornozelo dorsiflexada a 90° e o pé do paciente numa esponja ou órtese colocada no final da cama para evitar que o tendão de Aquiles se contraia e forme uma queda do pé (deformidade da flexão plantar da articulação do tornozelo).
(2) Desenvolvimento da terapia do exercício
A terapia do exercício é o núcleo da fisioterapia e um importante instrumento de tratamento na medicina moderna de reabilitação a nível provincial. A terapia do exercício não é um tratamento completamente passivo para o paciente, mas requer, em última análise, uma transição para o movimento activo para alcançar o objectivo do tratamento. A terapia do exercício não requer equipamento especial, complexo e caro. O que é necessário é um terapeuta de reabilitação conhecedor, competente e atencioso. O tratamento sob a orientação de um terapeuta de reabilitação pode minimizar as lesões desportivas e garantir resultados desportivos.
As terapias de exercício tradicionais incluem: (1) terapia de exercício para manter a ROM articular; (2) terapia de exercício para aumentar a força muscular; (3) terapia de exercício para aumentar a resistência muscular; (4) terapia de exercício para melhorar a coordenação muscular; (5) terapia de exercício para restaurar o equilíbrio; (6) terapia de exercício para restaurar a função de marcha; e (7) terapia de exercício para melhorar a função cardiopulmonar. Estes requerem que o terapeuta de reabilitação realize o tratamento através de exercício passivo, exercício activo-assistido, exercício activo, exercício de resistência e exercício de tracção, dependendo da ROM articular do paciente, força muscular e resistência.
Quando o doente tem as seguintes condições: sinais vitais instáveis e condições de risco de vida; manifestações agudas de infecção, tais como vermelhidão significativa, inchaço, calor e dor no local de tratamento; necrose grave dos tecidos, ruptura vascular, trombose venosa profunda, fractura no local de tratamento, que pode resultar em lesões graves e complicações devido à terapia de exercício; local de tratamento que requer travagem, por exemplo, pós-implantação, fixação da fractura, etc.; sintomas psiquiátricos significativos, Se o paciente for incapaz de cooperar com o tratamento, as vantagens e desvantagens da terapia de exercício devem ser totalmente ponderadas durante a prescrição e implementação da terapia de exercício, com o princípio de que a terapia de exercício não causa perturbações significativas aos sinais vitais do paciente, não perturba o processo patofisiológico clínico e evita lesões desportivas.
Terapia do exercício na presença de trauma
O treino passivo, activo e activo da ROM das articulações principais do corpo (queimadas ou não queimadas) é realizado o mais cedo possível, com a intensidade do tratamento determinada pelo nível de tolerância do paciente. Reduzir a quantidade de tempo absolutamente acamado e permanecer sentado com a assistência de outra pessoa sempre que possível. Apontar para a emboscada precoce, logo que tolerada. Todos os membros da equipa de tratamento devem estar conscientes de que a elevação dos membros e a ligadura de compressão podem controlar a progressão do inchaço dos membros e devem saber o que fazer.
Terapia de exercício após enxerto de pele autóloga
O treino moderado de ROM das articulações activas e passivas pode ser iniciado após a abertura do curativo no 5º ao 7º dia pós-operatório (ou como solicitado pelo cirurgião). Se o enxerto cutâneo não estiver na área da articulação, o treino de ROM conjunta pode ser realizado mais cedo no período pós-operatório. Se o enxerto cutâneo não for afectado, o treino de exercício e deambulação pode ser realizado no início do período pós-operatório.
Terapia do exercício depois de aloenxerto ou enxerto de pele xenograft
A formação ROM das articulações activas e passivas pode ser retomada no primeiro dia após a cirurgia, após 5-7 dias de ligadura ou fixação com uma órtese, conforme solicitado pelo cirurgião.
Terapia do exercício após enxerto dérmico artificial
Bandagem ou fixação ortopédica, conforme requerido pelo cirurgião. Os exercícios de membros não relacionados podem ser iniciados no primeiro dia de pós-operatório. Os exercícios de membros pós-transplante podem ser iniciados 5-7 dias após a cirurgia, desde que não estejam envolvidas articulações. Quando o enxerto envolve uma articulação, o momento do exercício é discutido entre o cirurgião e o terapeuta de reabilitação.
Terapia do exercício após enxerto de pele autóloga inteira
O enxerto cutâneo deve ser enfaixado ou imobilizado com uma órtese durante 5-7 dias, conforme requerido pelo cirurgião. A formação da articulação em ROM pode ser realizada gradualmente após a abertura do enfaixamento, desde que o paciente possa tolerá-la.
Terapia do exercício na área doadora
O treino activo e passivo da articulação ROM pode ser iniciado cedo no período pós-operatório (se possível, logo no primeiro dia após a cirurgia). Mesmo que exista uma área doadora no membro inferior, o paciente pode sentar-se e tentar caminhar com a assistência do pessoal de enfermagem o mais rapidamente possível, desde que a área doadora não seja afectada.
Exercício terapêutico no bloco operatório (sob anestesia)
A formação conjunta em ROM e a fabricação e utilização ortopédica podem ser realizadas na sala de operações, à discrição do cirurgião queimado e do terapeuta de reabilitação. A medição e diagnóstico da ROM conjunta também pode ser realizada na sala de operações.
Terapia do exercício sob sedação consciente
Para pacientes que não podem tolerar o tratamento apesar de medicação ou técnicas de gestão da dor, a sedação consciente pode ser utilizada para ajudar no treino de ROM articular e na colocação em posição. A sedação consciente pode ser utilizada durante 2-5 d em 1 semana, dependendo do julgamento do médico queimado e do terapeuta de reabilitação.
Terapia de exercício aquático
Trata-se de treino conjunto em água para aliviar sintomas pruriginosos e dolorosos, melhorar a ROM articular do paciente e melhorar a função cardiopulmonar do paciente como objectivo terapêutico. A terapia de exercício aquático pode ser seleccionada de acordo com a condição do paciente e as circunstâncias específicas de cada unidade. Os 2 pontos seguintes devem ser observados: (1) o tratamento deve ser supervisionado por um terapeuta de reabilitação, enfermeiro ou médico de queimaduras; (2) está contra-indicado em doentes sob supervisão de UCI, com sinais vitais instáveis, ou durante o período de infecção, e a duração exacta da aplicação para tais doentes deve ser decidida pelo médico de queimaduras.
Utilização de órteses
As órteses são feitas por terapeutas de reabilitação ou, se a unidade for dotada de pessoal adequado, por fabricantes de próteses ortopédicas, e são utilizadas principalmente para manter a articulação ferida numa posição funcional ou anti-contractura. A correcta utilização e manutenção das órteses é um esforço conjunto entre o terapeuta de reabilitação, a enfermeira, o médico queimado, o paciente e o acompanhante. Um horário para a utilização das órteses é desenvolvido pelo terapeuta de reabilitação e afixado à beira do leito do paciente, e um formulário de avaliação da pele ou da ferida é preenchido para acompanhar quaisquer anomalias que ocorram durante a utilização das órteses. Qualquer dano cutâneo causado pela utilização da órtese deve ser imediatamente comunicado à equipa de reabilitação. Dependendo das condições ortóticas e cutâneas no local de utilização, o intervalo de observação pode variar de uma vez por hora até uma vez a cada 4-6 horas.
Programa de uso contínuo
A órtese só deve ser removida para reabilitação, alterações do penso e exame cutâneo e pode ser utilizada nas seguintes situações: (1) para manter ou aumentar a eficácia do penso após enxerto cutâneo, quando o exame cutâneo é comprometido pelo penso; (2) para a manutenção da posição corporal nos locais de queimadura circunferencial, flexão lateral e transarticular profunda; e (3) para manter e consolidar melhorias na ROM articular.
Protocolo de utilização alternada
Especificamente 10 h de utilização e 2 h de repouso para (1) manutenção da posição em locais de queimaduras circunferenciais ou transarticulares mais superficiais; (2) para ajudar na fixação de fragmentos de pele e manutenção da posição após a aloenxertia; (3) as órteses devem ser utilizadas o mais frequentemente possível, mas se isto puder interferir ou limitar o movimento articular activo, deve ser realizada uma discussão completa dos prós e contras em consulta com o cirurgião queimado e o terapeuta de reabilitação.
Opções de utilização apenas durante a noite ou em repouso
Para pacientes que podem mover-se por si próprios mas ainda precisam de manter a posição necessária em repouso.
Precauções para a utilização de órteses
(1) A órtese deve ser monitorizada de perto para lesões por pressão cutânea e alterações de trauma durante a utilização, e a estratégia de utilização deve ser ajustada atempadamente. (2) A órtese precisa de ser ajustada atempadamente para acomodar alterações na ROM articular do paciente.
Tratamento exaustivo das cicatrizes
A cicatrização pode ocorrer quando a ferida está a cicatrizar há mais de 2 semanas, e gradualmente torna-se aparente cerca de 1 mês após a lesão. 3-6 meses após a lesão é o período de pico da cicatrização, que se caracteriza por uma vermelhidão persistentemente agravada, dureza, elevação, superfície irregular, aperto com prurido e dor no local de cicatrização, e pode mostrar uma hiperplasia capilar significativa. A cicatrização da articulação pode interferir com o movimento articular e pode também resultar em deformidade da articulação devido a contractura cicatricial.
Até à data, não existe qualquer método para parar o crescimento das cicatrizes e é provável que uma combinação de tratamentos com persistência a longo prazo obtenha bons resultados. Para além das posturas, órteses, tracção e terapia de exercício acima mencionadas, que desempenham um papel importante no combate à contractura cicatricial e na promoção do amolecimento das cicatrizes, os seguintes tratamentos também podem ser utilizados para limitar a extensão do crescimento cicatricial, encurtar a duração do crescimento cicatricial e reduzir os sintomas que o acompanham, dependendo da situação específica do paciente.
Terapia de compressão
A terapia de compressão é o tratamento de eleição para grandes cicatrizes. Pode reduzir e controlar o inchaço dos membros, limitar a magnitude e extensão do crescimento das cicatrizes, promover amolecimento das cicatrizes, proteger a pele cicatrizante e reduzir a comichão e a dor. Os principais produtos de compressão comummente utilizados actualmente incluem peças de vestuário de compressão, compressas, ligaduras elásticas, máscaras e órteses de contacto rígidas, sendo as peças de vestuário de compressão e as ligaduras elásticas as mais utilizadas.
As precauções para a terapia de compressão são as seguintes: (1) A terapia de compressão profiláctica deve ser executada em locais com um tempo de cicatrização de 2 a 3 semanas; a terapia de compressão deve ser executada em locais com um tempo de cicatrização superior a 3 semanas, locais que recebem enxertos de pele, e áreas doadoras com secções de pele de espessura média ou mais espessas. (2) A terapia de compressão deve ser iniciada o mais cedo possível. Para sítios que não tenham cicatrizado durante mais de 2 semanas, pode ser considerada uma tentativa de terapia de compressão com uma ligadura elástica sobre o penso. (3) Pesar os prós e os contras da terapia de pressão contra o tratamento do trauma. Quando a terapia de pressão interfere com a cura do trauma, reduzir a pressão, encurtar a duração da utilização do produto de pressão, aumentar a frequência das trocas de penso ou suspender a terapia de pressão para melhorar o trauma, e depois retomar gradualmente a terapia de pressão. Não há necessidade de esperar por um estado não invasivo; para queimaduras profundas é quase impossível conseguir a cura completa da ferida durante um período de tempo considerável. (4) A terapia de pressão deve ser realizada gradualmente para reduzir o aparecimento de pressão, bolhas danificadas por fricção na pele recém-curada e para melhorar a tolerância do paciente à terapia de pressão. A pressão de tratamento deve ser gradualmente aumentada a partir de uma pressão baixa, começando com a pressão de uma ligadura elástica para áreas particularmente finas e frágeis recentemente saradas, e aumentando gradualmente a pressão para a transição para uma peça de vestuário de pressão para melhorar a aceitação e o cumprimento da terapia de compressão por parte do paciente. (5) Os requisitos para a utilização de produtos de compressão são os seguintes: devem ser usados continuamente todos os dias, excepto em operações essenciais como o banho, as trocas de penso e o tratamento de cicatrizes, não devendo o intervalo de remoção exceder os 30 min de cada vez; a terapia de compressão precisa de ser aderida durante muito tempo até que a cicatriz descongestione, amoleça, achate e melhore a elasticidade, e este processo precisa de continuar durante muito tempo até 1~2 anos ou mesmo mais tempo após a lesão. (6) O terapeuta de reabilitação deve monitorizar a elasticidade e pressão dos produtos de compressão e considerar o seu ajuste ou substituição quando a elasticidade diminui ou a pressão diminui. (7) Para a terapia de compressão em áreas com formas irregulares, deve ser considerada a utilização de compressores nas áreas deprimidas para assegurar a eficácia da compressão. (8) Os produtos de compressão podem ser usados em conjunto com medicamentos anti-cicatrizantes e manchas de cicatrizes. (9) Para crianças em fase de crescimento, o processo de terapia de compressão deve ser seguido de perto e as peças de vestuário de compressão devem ser ajustadas e mudadas regularmente. Vestuário de compressão inadequado não só é desconfortável, como também pode afectar o desenvolvimento do corpo e causar deformidades anormais.
7. massagem de cicatrizes e tratamento com filme medicado
Embora não exista um mecanismo definitivo para explicar como funciona a massagem de cicatrizes, tem sido observado no trabalho clínico que a massagem usando uma pressão vigorosa e lenta tem o efeito de promover o amolecimento das cicatrizes, melhorando a ROM das articulações e aliviando o desconforto doloroso das cicatrizes que provocam comichão.
A massagem das cicatrizes é amplamente recomendada para o tratamento de cicatrizes e pode ter os seguintes efeitos: (1) A superfície das cicatrizes de queimaduras é frequentemente seca e com algas, tornando-a desconfortável para o doente enquanto pode ocorrer comichão e rotura. Aplicando alguns emolientes ou óleos durante a massagem, a superfície da cicatriz amolecerá, tornar-se-á mais maleável e com menos comichão, fazendo assim com que o paciente se sinta confortável. (2) À medida que a cicatriz se torna mais espessa e volumosa, o excesso de fluido corporal é retido no seu interior, o que reduz a sua plasticidade. A massagem profunda e vigorosa pode ajudar o fluido a ser absorvido de volta para a cicatriz, e os movimentos de alongamento do membro em conjunto com a massagem da cicatriz podem ajudar a expandir a ROM das articulações.(3) A massagem profunda e de pequena rotação pode ajudar a ordenar as fibras de colagénio e outras estruturas de tecido dentro da cicatriz durante a sua formação. (4) As queimaduras profundas são frequentemente acompanhadas por uma sensação de desvanecimento ou sensibilidade da pele, e a massagem de cicatrizes tem um efeito dessensibilizador nas áreas sensíveis à dor e pode promover a recuperação sensorial.
Após a massagem da cicatriz, pode ser combinada com o uso de penso medicado com as funções de pigmento clareador, cicatriz suavizante, promovendo congestão e descongestionamento, hidratação, etc. para o tratamento de recuperação da pele curada, 2~3 vezes por semana, com eficácia definitiva.
Utilização de preparações de silicone
As preparações de silicone têm um efeito hidratante e suavizante sobre a cicatriz. Alguns pacientes podem sentir erupção cutânea e prurido após a aplicação tópica de preparações de silicone, mas isto irá facilmente diminuir após a remoção. Considere encurtar a duração da aplicação todos os dias neste momento e prolongar gradualmente a duração da aplicação após a adaptação. Há provas de que as preparações de silicone por si só podem ter algum efeito anti-carcaça, ainda melhor quando combinadas com produtos sob pressão.
Terapia de injecção de drogas intra-scaras
Para cicatrizes hiperplásicas pequenas, limitadas, pruriginosas e dolorosas, as injecções intra-cicatrizes podem ser usadas para aliviar os sintomas e promover o amolecimento da cicatriz. As injecções intracardíacas mais utilizadas são os corticosteróides, dos quais a tretinoína e a betametasona são amplamente utilizadas. Embora as injecções intra-cicatrizes tenham uma eficácia definitiva na inibição da proliferação de cicatrizes e na promoção de suavização e regressão, não existe um protocolo de tratamento padrão unificado e claro, e cada unidade pode escolher o medicamento apropriado para o tratamento de acordo com a situação real. (3) Áreas de preferência limitadas, cosmeticamente relevantes e áreas com sintomas pruriginosos e dolorosos óbvios; (4) Limitar a quantidade total de corticosteróides utilizados de uma vez e ajustar o intervalo de injecção adequado; (5) Acompanhar a ocorrência de reacções adversas durante o tratamento e ajustar a frequência e dose de medicamentos de forma atempada para minimizar o impacto na condição geral do paciente. (5) Acompanhar a ocorrência de reacções adversas durante o tratamento, ajustar a frequência e a dose de medicamentos de forma atempada, e minimizar o impacto na condição sistémica do paciente.
Tratamento psicológico
As atitudes e motivações dos pacientes são factores importantes para a eficácia do tratamento de reabilitação, e por vezes estes factores psicológicos podem ter um impacto mais profundo do que o trauma causado pela queimadura. Cada membro da equipa de cuidados a queimados deve prestar atenção ao estado psicológico do paciente e concentrar-se nesta questão nas suas interacções diárias com o paciente.
Em diferentes fases do tratamento de queimaduras, os pacientes têm diferentes problemas psicológicos: (1) Quando os sinais vitais são instáveis e numa fase crítica, os pacientes apresentam problemas psicológicos incluindo ansiedade, medo, alucinações e distúrbios do sono. Estes problemas podem ser atendidos pela equipa da UCI e por psicoterapeutas. (2) Quando a fase crítica é largamente passada, a cirurgia e a supervisão são gradualmente reduzidas, a fisioterapia e a terapia ocupacional são gradualmente aumentadas, e os doentes compreendem gradualmente a extensão da lesão e o possível impacto no futuro. Neste momento, apresentam-se frequentemente como deprimidos e têm perturbações de stress pós-traumático (TEPT) em cerca de 30% dos casos, manifestando-se como medo, sensibilidade e perturbações do sono, que podem ser melhoradas com medicação e aconselhamento psicológico individual. (3) Nos 1 a 2 anos após a cura básica e a alta, os pacientes têm frequentemente problemas emocionais e precisam de se adaptar ao ambiente doméstico e de trabalho com limitações físicas, ao mesmo tempo que sofrem de imagens de TEPT. Muitos doentes irão experimentar vários graus de depressão, que podem ser ainda mais amplificados quando não são tratados rápida e eficazmente. Estas recuperações psicológicas requerem uma relação terapêutica a longo prazo entre o paciente e o psicoterapeuta, sendo recomendada a participação em terapia de grupo psicológico, se disponível.
Fisioterapia
A fisioterapia utiliza as propriedades físicas únicas da luz, pontos, ondas sonoras, campos magnéticos, água, cera, temperatura e pressão para produzir efeitos tais como reduzir a inflamação, aliviar a dor, melhorar a paralisia muscular, inibir espasmos, prevenir o crescimento de cicatrizes e promover a circulação sanguínea local. Os pacientes queimados podem fazer pleno uso destas fisioterapias para ajudar a controlar a inflamação, promover a cicatrização de feridas, controlar o inchaço, suavizar as cicatrizes e melhorar a condição do tecido mole muscular. Os tratamentos de factor físico comummente utilizados para pacientes queimados incluem a terapia com cera, hidroterapia, electricidade de baixa frequência, electricidade de média frequência, microondas, onda curta, compressão pneumática de membros, laser, luz ultravioleta, ultra-som, terapia fria, etc., que podem ser utilizados apropriadamente de acordo com a situação específica do paciente.
8.Extension de tratamento de reabilitação de queimaduras
Devido às grandes mudanças na aparência, função dos membros, condição psicológica e papel social, os doentes queimados são frequentemente incapazes de regressar à vida familiar e social normal durante um longo período de tempo. É necessário que a equipa de tratamento de reabilitação mobilize forças, incluindo unidades médicas, doentes e suas famílias, unidades de doentes, organizações sociais e agências governamentais para organizar várias actividades que ajudem os doentes queimados a regressar melhor às suas famílias e a integrarem-se na sociedade para promover o seu máximo Se as condições o permitirem, poderão ser consideradas actividades. Se as condições o permitirem, actividades tais como actividades culturais e desportivas pós-combustão, formação profissional pós-combustão, associações de doentes queimados, grupos de apoio mútuo, campos de férias para crianças queimadas, etc. podem ser consideradas.