Os doentes com queimaduras graves e extensas podem sofrer perdas múltiplas de nutrientes, levando a uma combinação de depleção de energia que pode durar semanas. Especialmente em doentes com queimaduras graves, o estado hipermetabólico é mais pronunciado e dura mais tempo do que noutros traumas. A primeira manifestação de todos os acontecimentos traumáticos é a resposta ao stress. O traumatismo conduz a um estado hipermetabólico devido ao aumento da atividade neuroendócrina do organismo e à mobilização das reservas de nutrientes para fornecer ao organismo as necessidades energéticas adicionais.1 As reservas de hidratos de carbono do organismo são a forma mais básica de energia, mas podem ser fácil e rapidamente esgotadas. As reservas de hidratos de carbono do organismo são a forma mais básica de energia, mas podem esgotar-se fácil e rapidamente. As necessidades energéticas do organismo são então satisfeitas através das proteínas e das gorduras, que são diretamente oxidadas, e das proteínas, que fornecem os intermediários necessários para a produção de glicose. No entanto, se a proteína for utilizada como substância produtora de energia, é provável que conduza a um catabolismo maciço do tecido magro do corpo, especialmente do músculo.2 Após a fase aguda do trauma, um estado hipercatabólico persiste na vítima de queimaduras, apesar da diminuição da resposta adrenérgica.1 Um estado prolongado de hipercatabolismo de proteínas, bem como a perda de massa magra do corpo, pode levar à disfunção e até à morte. O hipercatabolismo é mais complexo nas fases mais avançadas da lesão por queimadura, mas a depleção de nutrientes da ferida da queimadura torna-se um fator importante na persistência de um estado hipercatabólico. As feridas de queimaduras provocam uma elevada procura de energia através de várias vias: um dos aumentos mais dramáticos do metabolismo em doentes queimados é a elevada perda de água por vapor, um resultado único das queimaduras térmicas.3 A rutura da pele nas lesões por queimaduras leva a uma redução da função da barreira anti-evaporativa da pele. Em doentes queimados, a perda de água por evaporação pode ser 10 a 12 vezes superior à taxa normal de perda.4 A evaporação da água é um processo fisiológico que consome energia e que, normalmente, requer 0,6 kcal/g de água. A perda total de água por vapor é proporcional ao tamanho da queimadura. Em pacientes com queimaduras extensas, a perda de água é tipicamente de 2,5-4,0 L por dia, o que requer um gasto diário de energia de 1440-2300 kcal.5 A perda de vapor de água é geralmente maior na primeira semana após a queimadura. Na superfície corporal queimada, a perda de proteção da pele também aumenta a perda de nutrientes. Frequentemente, podem ser detectadas grandes quantidades de azoto, minerais e oligoelementos no exsudado. A pele também actua como uma barreira protetora antibacteriana. Após queimaduras térmicas, esta barreira protetora desaparece e a acumulação de bactérias na ferida e a subsequente infeção aumentam diretamente a perda de nutrientes. O gasto de energia também aumenta à medida que os mecanismos de defesa do hospedeiro aumentam. Os macrófagos fazem parte da resposta inflamatória do organismo e são capazes de ingerir e matar bactérias. A atividade dos macrófagos reticuloendoteliais aumenta o consumo de oxigénio e o gasto de energia após as queimaduras. Os efeitos tóxicos da invasão bacteriana aumentam ainda mais o gasto energético. As toxinas libertadas na resposta inflamatória podem elevar a temperatura corporal, e a febre também provoca um gasto de energia térmica. Se a virulência da bactéria exceder as defesas do organismo, o doente queimado é suscetível de desenvolver sépsis. Nos doentes queimados, a sépsis aumenta consideravelmente as necessidades energéticas.6 Durante os primeiros dias de uma queimadura, o processo de cicatrização da ferida já começou, embora o catabolismo e a perda de nutrientes ainda sejam muito significativos. O aumento da síntese de sangue e de outros tecidos compostos por proteínas ocorre frequentemente nas fases iniciais após uma queimadura. No entanto, todos estes processos fisiológicos podem exacerbar a limitação da ingestão de energia e a conversão da síntese de tecidos compostos por proteínas devido à resposta ao stress. A importância e a persistência da depleção de energia após uma queimadura estão diretamente relacionadas com a profundidade e o tamanho da queimadura. Cope descobriu que a taxa metabólica aumentava aproximadamente 130-140 por cento em relação ao normal quando a queimadura cobria mais de 20 por cento de toda a área de superfície corporal, e aumentava para 160 por cento quando a queimadura cobria mais de 65 por cento da área de superfície corporal. Também verificou que quanto maior era o valor da área de superfície corporal coberta pela queimadura, maior era a duração da taxa metabólica elevada. Davies e Liljedahl descobriram que, durante as primeiras duas semanas após uma queimadura, a taxa metabólica aumentava 150% em relação ao normal a 25% da área queimada. Se atingir 50%, a taxa metabólica aumenta para mais de 200% e 170% em relação à taxa metabólica normal durante pelo menos 7 dias. A profundidade da queimadura também afecta o processo metabólico. A rápida regeneração epitelial em doentes parcialmente queimados restaura rapidamente a barreira de vapor da pele, reduzindo assim o risco de sépsis, bem como eliminando as exigências metabólicas acrescidas da granulação da ferida. Em contrapartida, nos doentes com queimaduras totais profundas, a cobertura completa da ferida só pode ser alcançada depois de ter sido enxertado tecido de granulação suficiente. É necessária uma maior ingestão de energia e um processo mais longo para conseguir uma cobertura completa da pele em doentes com queimaduras de camada total, devido à perda de mais água, ao aumento do risco de infeção e à necessidade adicional de tecido de granulação. As razões subjacentes ao estado hipermetabólico persistente do doente queimado e o papel da relação entre os vários factores que aumentam o dispêndio energético ainda não são totalmente compreendidos. Em conclusão, o gasto energético em doentes queimados pode voltar ao normal apenas quando a superfície da queimadura estiver completamente fechada e após a ferida estar quase completamente cicatrizada. Depleção de nutrientes Durante os primeiros 30 dias após a lesão por queimadura, estima-se que o gasto energético total em doentes com queimaduras moderadas e graves seja mais de 1,5-2 vezes superior ao de indivíduos normais. A perda de nutrientes durante um período de tempo tão longo pode ter um efeito extremamente prejudicial nos tecidos do corpo, exigindo assim uma maior ingestão de nutrientes e energia do que uma dieta normal. A glicose tem sido implicada na maioria dos estudos de resultados hipermetabólicos em doentes com queimaduras graves, aumentando a taxa de consumo total de oxigénio, bem como as alterações no metabolismo da glicose. Ocorre um “trauma semelhante à diabetes” em resultado do aumento da resistência à insulina nos tecidos periféricos, antecipando a produção excessiva de glucose pelo fígado. A utilização da glucose mediada pela insulina nos tecidos periféricos durante os primeiros dias após a queimadura desempenha um papel importante no hipermetabolismo pós-queimadura. Em contraste, a captação de glucose na ferida da queimadura não depende da insulina e tem uma taxa acelerada. A produção excessiva de glucose pelo fígado é uma parte muito importante no tratamento das queimaduras térmicas. Esta importância é demonstrada pela secreção contínua de excesso de glicogénio e cortisol. A razão mais importante pela qual o corpo tende a permanecer num estado hiperglicémico durante as primeiras semanas após uma queimadura8 é o facto de limitar a taxa de infusão de glicose. Mesmo em caso de sobredosagem, a infusão de glucose não inibe completamente o aumento da isomerização da glucose. A infusão de glucose resultante, a uma taxa máxima de 5-7 mg/min, não provocou gradualmente uma hiperglicemia significativa. O excesso de glicose (por exemplo, mais glicose do que a utilizada como substrato energético) pode levar ao desenvolvimento de fígado gordo em graus variáveis. Assim, a quantidade e a taxa de infusão de glucose devem ser rigorosamente controladas e geridas. Proteínas A depleção de proteínas pode ser fatal para os queimados. Após uma queimadura, tende a ocorrer uma rápida redução do tecido magro, cuja extensão está correlacionada com a gravidade da queimadura.13 A taxa de catabolismo proteico endógeno é então três vezes superior à taxa normal e persiste durante um período de tempo considerável. O catabolismo proteico ocorre geralmente nas células musculares esqueléticas, que libertam alanina e outros aminoácidos para o fígado, para serem convertidos em glicose, de modo a satisfazer as necessidades energéticas crescentes.14 No estado agudo de stress da queimadura, algumas das proteínas do corpo podem ser conservadas através do fornecimento de hidratos de carbono da dieta e de outras fontes de energia.15 Em doentes com queimaduras moderadas e graves, o balanço de azoto é geralmente negativo durante o primeiro mês após a queimadura. No mês seguinte, o balanço de azoto é geralmente negativo. A perda de azoto é particularmente significativa durante a primeira semana. Estudos realizados durante este período revelaram uma excreção urinária de azoto de 20-45 g por dia. Em grandes amostras de casos, o balanço negativo de azoto diminui gradualmente à medida que o tempo de recuperação aumenta.16 Isto é demonstrado pela boa concordância entre a fase de cicatrização da ferida e a fase de recuperação do organismo. A quantidade de catabolismo proteico após uma queimadura é um bom indicador da gravidade da queimadura. Davies descobriu que os doentes com queimaduras moderadas (queimaduras em cerca de 30% da superfície corporal) catabolizavam 150 g de proteína corporal por dia (aproximadamente 600 kcal). . As proteínas plasmáticas também são perdidas na superfície da ferida da queimadura, com aproximadamente 2,5-5 gramas de proteína por 100 ml de exsudado, resultando em proteínas de exsudado de até 300-400 gramas por dia. As perdas devidas a proteínas catabólicas permanecem elevadas durante a reparação da ferida, quando o processo fisiológico de síntese de proteínas começa a acelerar. Durante o metabolismo catabólico e anabólico do período pós-queimadura, a lipólise endógena é acelerada em doentes moderadamente queimados, resultando numa perda significativa de gordura. Nesta altura, a perda de gordura endógena é inferior à perda de proteínas em termos de composição do peso corporal, mas a produção de calorias a partir da gordura é muito superior à produção de calorias a partir das proteínas. As proteínas representam apenas 12-22% do consumo diário de calorias, enquanto a gordura fornece 75-90% da energia. Durante os primeiros 20-30 dias após uma queimadura, os ácidos gordos armazenados no corpo (ácido palmítico e óleos) começam a mobilizar-se e os níveis sanguíneos aumentam, mesmo para níveis citotóxicos produzidos directamente18 . Estudos recentes sugerem que esta anomalia se deve à restrição da utilização dos triglicéridos e do colesterol pelas proteínas de transição (lipoproteínas).19 Estes estudos sugerem que a infusão de gorduras exógenas sob a forma de ácidos gordos de cadeia longa como fonte de energia pode ser limitante. Deficiência de ácidos gordos essenciais devido à rápida utilização na cicatrização de feridas, bem como níveis reduzidos de prostaglandinas produzidas pela rápida peroxidação dos ácidos gordos essenciais. Estudos recentes demonstraram que as substâncias tóxicas e as alterações na composição celular e na função enzimática são frequentemente produzidas em resultado de anomalias peroxidativas 20-30 dias após queimaduras graves.20 A mobilização acrescida de gordura (para além da utilização de gordura) e outros produtos tóxicos permitem que os ácidos gordos essenciais limitem a entrada de emulsão de gordura exógena na medida necessária para satisfazer as necessidades calóricas. Carências de nutrientes não calóricos Como parte do perfil comum de nutrientes, embora ligeiramente inferior às necessidades do metabolismo energético, os doentes queimados continuam a sofrer carências relativas de vitaminas e minerais. No início do período pós-queimadura, pode ocorrer um número significativo de balanços negativos de minerais e electrólitos como resultado da resposta geral ao stress. Estas perdas são mais acentuadas nos doentes gravemente queimados. As alterações hormonais conduzem a um aumento da perda de potássio das células. Para além disso, podem ser encontradas grandes quantidades de potássio nas superfícies das feridas das vítimas de queimaduras, o que pode contribuir ainda mais para a perda de reservas de potássio no organismo. Também foi registada uma perda substancial de cálcio urinário após queimaduras. As queimaduras extensas e graves apresentam frequentemente anemia hemolítica, que pode levar a uma perda significativa de hemoglobina. No início do período pós-queimadura, o aumento da micção resulta na excreção de minerais e de outros componentes do tecido magro. Reiss e os seus colegas descobriram que os níveis de magnésio e fósforo urinários estavam aumentados nos primeiros 9 dias após queimaduras moderadas e graves. E tanto o equilíbrio de fósforo como o de magnésio estavam correlacionados com o equilíbrio de azoto. Davies e Fell descobriram que a excreção de zinco era mais de duas vezes superior ao normal em doentes com queimaduras superiores a 33% da superfície corporal e que a taxa de excreção seria cerca de cinco vezes superior ao normal em queimaduras superiores a 34-77% da superfície corporal. Do mesmo modo, quanto mais extensa for a queimadura, maior será a perda de azoto e potássio. O músculo esquelético contém mais de 60 por cento do zinco do corpo e mais de 95 por cento da sua creatinina. Embora a perda de vitaminas nas vítimas de queimaduras seja ainda mal compreendida, um estado metabólico elevado aumenta a conversão de vitaminas e a utilização de vitaminas pelos tecidos. Costello et al. referiram que um estado de ácido púlico baixo persistia durante 7-14 dias durante o stress cirúrgico após a cirurgia. Ao mesmo tempo, foi encontrada uma acumulação significativa de vitamina C, que está intimamente relacionada com o metabolismo das proteínas, na proximidade da ferida. Também foi registada uma maior conversão de vitamina B12 após queimaduras. Aprendemos também que as vitaminas B desempenham um papel importante no metabolismo energético celular e que, se não for fornecida uma quantidade adequada de vitamina B na dieta, o organismo tornar-se-á rapidamente deficiente. Os Perigos das Deficiências Nutricionais As queimaduras graves podem resultar em morte devido a um choque metabólico grave, no entanto, este ocorre frequentemente dias ou semanas após a queimadura. Embora o mecanismo definitivo deste tipo de morte por queimadura seja desconhecido, a maioria destes doentes caracteriza-se por balanços nutricionais negativos persistentes e perda de peso progressiva, que se manifesta como um processo de exaustão quotidiana. A caraterística mais marcante deste tipo de queimadura é a perda persistente de tecido corporal magro. Cuthbertson verificou que era possível atingir 100% de mortalidade em doentes com uma perda de massa corporal magra superior a 30% do peso corporal total após um traumatismo progressivo. Mesmo em doentes com queimaduras moderadas, pode ocorrer uma perda de peso significativa na primeira semana após a lesão por queimadura. Artz et al. relataram uma perda de peso média de 29,5 Ibs em doentes com queimaduras com uma média de 40% do peso corporal nos primeiros 33 dias após a lesão por queimadura. Boswick descobriu que a perda de peso pode chegar a 40 Ibs ou mais em doentes queimados nas primeiras 4 semanas. A maior parte desta perda de peso foi na massa corporal magra, e Davies descobriu que em queimaduras de mais de um terço da área de superfície, a maior parte da perda de peso veio da perda de tecido muscular. Nos doentes queimados, há uma perda contínua de proteínas e de outros nutrientes, e a ausência de uma suplementação alimentar adequada não só limita a suplementação energética como também prejudica a capacidade do organismo de se defender contra infecções microbianas ou outras substâncias tóxicas. A sépsis continua a ser a causa mais comum de morte em doentes queimados. A subnutrição é também um fator importante no desenvolvimento de infecções, uma vez que pode afetar a integridade dos tecidos do corpo e a função imunitária celular. Uma resposta imunitária normal depende de quantidades suficientes de anticorpos no organismo. Tal como acontece com outras proteínas plasmáticas e tecidulares, a quantidade de globulina de anticorpos depende inteiramente da adequação da quantidade de proteínas alimentares. Nos seres humanos e em várias espécies animais, a produção de anticorpos pode ser prejudicada por deficiências na ingestão de proteínas e aminoácidos. Para além disso, as vitaminas desempenham um papel importante na produção de anticorpos na circulação sanguínea. As deficiências de proteínas e de outros nutrientes também limitam a qualidade da reparação dos tecidos. A cicatrização precoce e completa das feridas de queimaduras é essencial para a recuperação total dos doentes com queimaduras graves. A cicatrização das feridas não só reduz o estado hipermetabólico e a perda direta de nutrientes, como também reduz a ameaça de complicações sépticas. As carências de nutrientes podem atrasar a cicatrização das feridas. Por exemplo, as deficiências de vitamina C e de proteínas podem inibir a formação de colagénio. O colagénio é o componente mais essencial do tecido que cobre as feridas de queimaduras profundas. As carências de alguns micronutrientes, especialmente de zinco, também podem atrasar a cicatrização das feridas. Em doentes com queimaduras extensas, o processo de reparação dos tecidos aumenta a necessidade destes nutrientes. Em doentes com perda total de pele, são necessários enxertos de pele para cobrir o tecido epitelial. A recuperação total é conseguida em doentes que foram submetidos a enxertos de pele precoces e bem sucedidos. O insucesso do enxerto, bem como a dificuldade de cicatrização da pele do local doador, podem estar associados à desnutrição. Objectivos da Terapia Nutricional O regime nutricional ideal para os doentes queimados ainda não foi totalmente definido; no entanto, as orientações práticas empíricas têm sido eficazes na redução da morbilidade e da mortalidade. Estas directrizes estão a ser melhoradas à medida que novas informações se vão acumulando. O princípio mais importante e fundamental do mal nas queimaduras continua a ser a redução da taxa metabólica, incluindo a manutenção de uma temperatura ambiente adequada (28-31oC), o alívio da sensação de dor, bem como o rápido desbridamento dos tecidos necróticos para promover a cicatrização das feridas. O primeiro passo na prescrição da nutrição é calcular o gasto calórico e a fórmula de Curreri é atualmente muito utilizada para estimar as necessidades calóricas do doente. Esta fórmula baseia-se no rácio peso/queimadura do doente de 25′ peso corporal (Kg) + 40′ % (área da queimadura). No entanto, a nossa experiência na aplicação desta fórmula para calcular a energia calorífica difere consideravelmente em comparação com a energia calorífica real determinada através da aplicação do método do calor lateral indireto. O cálculo das necessidades de energia calorífica deve seguir o princípio da individualização, que tem uma grande variação entre os doentes queimados e pode variar consideravelmente mesmo em diferentes fases da lesão por queimadura no mesmo indivíduo. (Por exemplo, alguns doentes têm um aumento dramático das necessidades do metabolismo energético nas primeiras 2 semanas após a queimadura). A medição do consumo de oxigénio e do quociente respiratório (QR) a cada 2 semanas após a lesão por queimadura ajuda a calcular com precisão a composição do gasto calórico e do quociente respiratório, e o quociente respiratório para hidratos de carbono puros é de 1,0, enquanto o quociente respiratório para gorduras é de 0,8. Os nossos dados científicos sugerem que uma fórmula mais precisa para calcular as necessidades calóricas diárias seria 1,37 vezes a taxa metabólica basal.22 No doente queimado, à medida que o peso corporal se altera, o nível do balanço negativo de azoto e a concentração de glucose no sangue ajustam-se em conformidade, resultando num cálculo mais preciso das necessidades calóricas diárias. Nos doentes queimados, os níveis do balanço negativo de azoto e da concentração de glicose no sangue são ajustados em conformidade para minimizar a possibilidade de sobrealimentação e para permitir flexibilidade no ajuste da fórmula de alimentação. Estudos científicos demonstraram que a administração de calorias excessivas provenientes da glicose pode aumentar a taxa metabólica, o que exige um aumento da atividade respiratória para expelir o aumento da produção de dióxido de carbono e, mais importante ainda, pode ocorrer infiltração de gordura no fígado e, em última análise, conduzir a vários níveis de disfunção hepática. Quando o quociente respiratório da produção de hidratos de carbono é igual a 1,0, a realização de testes contínuos de QR ajudará a evitar a sobrealimentação e as suas possíveis complicações secundárias. A necessidade de proteínas pode ser facilmente calculada pelo seu rácio de produção de calor de pelo menos 20%. As proteínas inteiras (nutrição entérica) são mais eficazes do que os aminoácidos cristalinos. As formulações padrão de solventes de aminoácidos cristalinos devem ser administradas quando é necessária uma nutrição parentérica, ao passo que as concentrações elevadas de solventes de aminoácidos de cadeia ramificada não apresentam qualquer benefício significativo. A adequação da suplementação proteica pode ser avaliada através da medição do balanço de azoto; por exemplo, se o balanço negativo de azoto exceder 5 g por dia, a ingestão de proteínas deve ser aumentada até atingir 25% do total de calorias.16 A ingestão de proteínas acima de 25% pode também representar um risco de retenção de azoto e de múltiplas complicações no metabolismo intermédio. As emulsões de gordura administradas por via parentérica ou entérica podem substituir a perda de ácidos gordos essenciais em vez de apenas calorias. Duas vezes por semana, as emulsões de gordura (500 ml) podem manter as concentrações plasmáticas normais de ácido araquidónico. As cápsulas de ácido linoleico também podem ajudar a evitar a depleção de ácidos gordos essenciais. A suplementação adequada de vitaminas hidrossolúveis pode ser conseguida através de nutrição oral ou parentérica. Devido à dificuldade em estimar com precisão as necessidades, as recomendações actuais para todas as vitaminas B e vitamina C para os doentes queimados são três vezes superiores à dose diária recomendada (DDR) para indivíduos normais. O suplemento de vitamina B12 deve ser administrado por injeção intramuscular uma vez por semana ou pela via parentérica de nutrição. Os micronutrientes (zinco 4mg, magnésio 0,04mg, cobre 1,2mg e crómio 12mg) estão disponíveis a nível central por várias vias. O fósforo (20 mmol), o sódio e o potássio devem ser fornecidos diariamente em quantidades adequadas. As vitaminas lipossolúveis (A e D) devem ser fornecidas diariamente com o dobro da DDR. A ingestão de sódio e potássio deve variar imediatamente de acordo com o estado individual do doente queimado, pelo que é difícil estabelecer uma recomendação de base clara e fixa. As doses específicas baseiam-se nos níveis sanguíneos, na excreção urinária e na exsudação da ferida. Nos doentes queimados, a utilização de diuréticos contínuos pode resultar numa relativa retenção de água e consequente hiponatremia, o que pode exigir uma certa quantidade de suplemento de sódio. O excesso de nutrientes requer uma escolha entre nutrição enteral ou parentérica. Existem vantagens e desvantagens em cada uma destas abordagens e deve ser utilizada uma conceção individualizada para os doentes stressados com um estado catabólico elevado. A nutrição enteral deve ser a primeira opção, a menos que o trato gastrointestinal seja incapaz de funcionar corretamente. As complicações da nutrição entérica ocorrem com menos frequência e são menos graves do que as da nutrição parentérica. Para a absorção e utilização da maioria dos nutrientes, a nutrição entérica é melhor utilizada do que a nutrição parentérica. O peristaltismo do intestino delgado está quase sempre comprometido nos doentes queimados, mas o peristaltismo gástrico lento ocorre primeiro nas vítimas de queimaduras. A principal complicação da nutrição entérica é a dilatação gástrica e a consequente pneumonia por aspiração. Estas complicações podem ser eficazmente ultrapassadas através da colocação de um tubo de alimentação duodenal de diâmetro fino e do ajuste da velocidade com uma bomba de infusão de 24 horas. As complicações devidas à dilatação gástrica podem ser evitadas através da aspiração gástrica durante a nutrição gastrointestinal. Em doentes com queimaduras graves e extensas, a nutrição parentérica pode ser utilizada para satisfazer uma variedade de necessidades nutricionais, mas é normalmente efectuada apenas como terapia adjuvante. Em geral, o trato gastrointestinal fornece cerca de metade dos nutrientes e a restante metade pode ser fornecida por nutrição venosa periférica ou central. Os cateteres intravenosos podem estar associados a complicações graves, sendo a mais grave a sépsis. A sépsis do cateter pode ser eficazmente evitada substituindo o cateter a cada 72 horas. No entanto, outras complicações infecciosas, como flebite e endocardite, ocorrem mais frequentemente do que com a nutrição parentérica normal. As infecções podem ocorrer quer com a canulação da veia cava quer com a canulação venosa periférica, e as flebites septicémicas e não septicémicas ocorrem mais frequentemente com a canulação da veia cava superior. Conclusão A síndrome hipermetabólica e de perda de proteínas manifesta-se de forma mais grave e prolongada após queimaduras do que após cirurgia. Este facto exige uma terapia nutricional para minimizar as múltiplas complicações da desnutrição. Atualmente, o objetivo do suporte nutricional é fornecer calorias diárias entre 1,37 e 1,7 vezes a taxa metabólica basal ou uma maior proporção de proteínas. As emulsões de gordura são suplementadas duas vezes por semana para repor os ácidos gordos essenciais. As vitaminas, os minerais e os oligoelementos devem ser suplementados regularmente. As quantidades atualmente recomendadas baseiam-se em investigações realizadas há 10 anos e têm de ser ajustadas à medida que os conhecimentos sobre as anomalias metabólicas nos doentes queimados aumentam rapidamente.