Com o rápido desenvolvimento da ciência e da tecnologia, a tecnologia médica também está a desenvolver-se continuamente e a fazer descobertas. Na década de 1980, a terapia de exposição húmida a queimaduras foi criada para criar um ambiente húmido fisiológico para as feridas de queimaduras, liquefazer e eliminar os tecidos necróticos das queimaduras sem os danificar, ativar as células regenerativas potenciais para serem transformadas em células estaminais, fornecer substâncias regenerativas e nutrientes necessários para a proliferação e divisão das células estaminais e, finalmente, realizar a regeneração fisiológica e a reparação das feridas de queimaduras ligando os tecidos e células recém-nascidos às células estaminais. Após mais de dez anos de investigação e prática, a tecnologia tem sido continuamente desenvolvida, melhorada e aperfeiçoada, tendo tido um grande impacto a nível nacional e internacional. Com o aprofundamento da investigação, não só a regeneração in situ de órgãos da pele em feridas de queimaduras, mas também a regeneração in situ de outros órgãos multi-tecidos (regeneração de dedos decepados), úlceras traumáticas e o tratamento de tumores malignos também registaram progressos promissores. O nosso hospital também efectuou algumas explorações no tratamento de queimaduras de grandes áreas para referência dos nossos colegas. I. Tratamento anti-choque de queimaduras O tratamento anti-choque não se destina apenas a repor o volume de sangue, mas também a proteger e restaurar a função e a substância de cada órgão, sem o que este último não pode ser chamado de tratamento anti-choque, e os principais tratamentos são os seguintes: (1) Reforçar o coração e proteger a função do coração: uma grande quantidade de substâncias proteicas degradadas produzidas por alguma pele ferida após queimaduras são absorvidas, inibindo e prejudicando a contração do coração. absorvida, inibindo e lesando a função contrátil do coração e induzindo choque cardiogénico. Onde a área total de queimadura é superior a 50% (Ⅲ grau queima mais de 10%) dos pacientes queimados, após a admissão ou pós-lesão rotineiramente dado 0,2 mg de cediran (Lanatoside C) + 25% ~ 50% GS50ml injeção intravenosa, uma vez por dia. Podem também ser utilizados agentes cardiotónicos semelhantes, especialmente os agentes cardiotónicos de excreção rápida mais recentes. Após a aplicação de rotina, a dose e a frequência diária do cediran serão aumentadas ou diminuídas de acordo com o número de aumentos da frequência cardíaca e as alterações da circulação periférica nas extremidades. O cediran pode ser descontinuado se não houver alterações anormais da função cardíaca após 48 h. Se não houver alterações anormais da função cardíaca após 48 h, o cediran pode ser descontinuado. Se a função cardíaca continuar a sofrer alterações após 48 horas, deve ser utilizado por rotina até ao desaparecimento dos sintomas cardíacos. Se os sintomas de insuficiência cardíaca aparecerem durante todo o tratamento de queimaduras, pode ser usada uma injeção intravenosa única temporária de 0,2-0,4 mg de cediran. (2) Prevenção e proteção da função renal: após queimaduras médias ou grandes, os microvasos do parênquima renal sofrem primeiro uma contração espasmódica, resultando em fornecimento insuficiente de sangue ao rim, o que leva a disfunção ou obstáculo, e é a principal patogénese do período de choque e também a principal patogénese da insuficiência renal. Por esta razão, o alívio precoce do espasmo microvascular do parênquima renal é a chave do tratamento anti-choque e do tratamento médico abrangente. O tratamento principal é o seguinte: após queimaduras de área média ou grande ou após a admissão no hospital, gotejamento intravenoso imediato de procaína a 1% 100ml+25% GS 100-200ml+benzoato de sódio cafeína 0,5g+vitamina C1,0g. 1 vez por dia gotejamento de rotina. Se os sintomas de choque forem óbvios ou o débito urinário estiver significativamente reduzido, pode ser aumentado 1 ou 2 vezes, e os doentes com anúria grave podem ser titulados continuamente até à micção. Este regime de rotina pode ser continuado até ao encerramento da ferida. (3) Suplementação do volume sanguíneo: após queimaduras de média e grande dimensão, o líquido intravascular extravasa gradualmente para o intertecido e área extra-traumática, resultando numa diminuição da circulação sanguínea efectiva e choque hipovolémico, pelo que, após o tratamento acima referido, deve ser dada atenção à suplementação atempada do volume sanguíneo e à proteção da circulação sanguínea efectiva ao mesmo tempo. A ênfase é colocada na manutenção do volume efetivo da circulação sanguínea, em vez de introduzir mecânica e cegamente grandes quantidades de fluidos sem ter em conta a excreção do corpo e a função cardíaca e renal, e os principais tratamentos são os seguintes: Requisitos de composição do fluido de reidratação: 1 parte de fluido cristaloide (soro fisiológico ou GNS a 5%), 1 parte de fluido coloidal (1/2 plasma + 1/2 substituto do plasma). A proporção de componentes colóides e cristalóides é de 1:1. Requisitos do volume de reidratação: deve basear-se nos princípios básicos da cirurgia, quanto falta para compensar quanto, mas o doente queimado não é tão fácil de calcular como os doentes cirúrgicos em geral, pelo que, clinicamente, apreendem os seguintes princípios: necessidade diária no período de choque = necessidade fisiológica (ml)+1% área *1ml*kg (peso corporal) kg (peso corporal) ml/h (urina) requisitos da taxa de infusão: devido aos tecidos do coração e dos rins e do cérebro queimados pelo coração pós-lesão Devido à estimulação do coração, rins e tecido cerebral por trauma de queimadura, nas primeiras 24h de reidratação, a velocidade das primeiras 12h não deve ser muito rápida, deve ser 1/2 ou 3/5 da quantidade total do dia, e a velocidade das segundas 12h pode ser adequadamente acelerada de acordo com a capacidade do coração e a recuperação da função renal, e entrada 1/2 da quantidade total do dia. 2 24h pode ser entrada equilibrada. As terceiras 24 horas devem ser rigorosamente de acordo com o volume de urina e os sintomas de choque para determinar a quantidade e a velocidade. Se os sintomas de choque melhorarem significativamente ou não ocorrer choque e o débito urinário for normal [cerca de 1 ml/h/.kg (peso corporal)], o volume de infusão pode ser reduzido em 1/3 e a velocidade de infusão pode ser abrandada. (4) Tratamento de enfermagem durante o período de choque A ocorrência de choque tem uma relação importante com a adequação dos cuidados pós-lesão, para além da lesão térmica. Devido ao facto de os órgãos pós-lesão se encontrarem num estado de stress traumático, o organismo dificilmente pode resistir a golpes externos. Por conseguinte, os cuidados durante o período de choque devem constituir um passo importante no tratamento. O princípio do tratamento é o seguinte: ① queimar ferida aplicar imediatamente MEBO externamente, isolar a ferida do contacto com o ar, aliviar a dor, reduzir e parar todos os estímulos externos traumáticos no corpo, proibir o desbridamento. ② Mantenha a sala a uma temperatura constante de 30 a 32 ℃. Nunca faça a temperatura interna repentinamente alta e baixa. Não há condições de preservação do calor interno, então pegue a preservação do calor da estrutura da colcha. ③Pavimentar o colchão e o curativo que toca a superfície da ferida da área de pressão. Troque suavemente o curativo e o MEBO sob a superfície da ferida da área de pressão a cada 12 h. Mantenha o paciente em posição supina. Mantenha o paciente em posição supina. ④Controle a velocidade da infusão, proíba rápido e lento. Em segundo lugar, o tratamento anti-infeção da infeção pós-queimadura, acreditamos que existem dois tipos principais: um é o início natural das queimaduras; o outro é o tipo secundário pós-queimadura. O tipo de início natural é semelhante, mas diferente, das infecções primárias relatadas no tratamento cirúrgico de queimaduras. A diferença é que o tipo de início natural inclui sintomas de infeção e indicadores de infeção que ainda não se desenvolveram, ou seja, a possibilidade de infeção por queimadura como uma resposta de início natural à lesão por queimadura. O tipo secundário é semelhante em conceito ao tratamento cirúrgico das queimaduras e inclui todas as infecções causadas por fontes e factores de infeção exógenos. (1) Princípio do programa de tratamento anti-infecioso: ①Princípio do programa de tratamento convencional: de acordo com os requisitos do MEBT / MEBO, todos os pacientes queimados com 10%) da área total da queimadura precisam ser submetidos a tratamento anti-infecioso convencional. O tratamento anti-infecioso convencional refere-se ao tratamento anti-infecioso sistemático, independentemente da presença ou ausência de infeção após a queimadura. O seu programa principal é o seguinte: imediatamente após a lesão, injeção intramuscular ou gota a gota intravenosa de um ou mais antibióticos eficazes e de largo espetro; quanto maior for a área, quanto maior for a profundidade do traumatismo, a aplicação de antibióticos será mais forte e de largo espetro. Os antibióticos são aplicados até ao dia 5 para grandes queimaduras profundas de grau II e até ao dia 7 ou até ao dia 10 para grandes queimaduras de grau III. Após o tempo de aplicação acima, independentemente da condição deve ser imediatamente descontinuado todos os antibióticos, ou seja, para completar o tratamento de rotina. ② Esquema do princípio do tratamento sintomático: O tratamento anti-infecioso sintomático refere-se principalmente à prevenção e tratamento anti-infecioso para infeção secundária e após o tratamento convencional. O tratamento anti-infecioso sintomático deve enfatizar factores secundários claros e satisfazer as indicações do diagnóstico de infeção. O programa de tratamento é implementado após a exclusão dos factores secundários. O diagnóstico da infeção é fundamental na patogénese das queimaduras. Uma vez que o início das queimaduras é uma mistura de inflamação e infeção, o diagnóstico de infeção não pode ser feito apenas porque o doente apresenta febre, aumento da frequência cardíaca e outros sintomas, pelo que a terapêutica sistémica com antibióticos não pode ser realizada às cegas. Porque após o período de tratamento convencional anti-infecioso, é o período de recuperação da função do órgão pós-queimadura e de reparação e reação da ferida, o organismo precisa de aproveitar esta oportunidade para se ajustar (o órgão precisa de síntese proteica e metabolismo), para se adaptar ao novo início das queimaduras, por isso devemos tentar evitar o uso cego de antibióticos e perturbar os procedimentos e funções resistentes a doenças do corpo. As indicações para o tratamento anti-infecioso sintomático são: temperatura corporal superior a 39,5°C ou inferior a 36°C, frequência cardíaca >140 batimentos/minuto e presença de grânulos tóxicos nos neutrófilos dos leucócitos do sangue. Estas três condições básicas devem estar presentes ao mesmo tempo. Se apenas os neutrófilos leucocitários aparecerem partículas de envenenamento, devem ser observados de perto e atempadamente, uma vez que o fenómeno de progresso, também pode ser considerado como indicações de tratamento anti-infecioso. (2) Tratamento anti-infecioso sintomático: Aplicar um ou mais antibióticos com efeitos antimicrobianos fortes e de largo espetro que não sejam prejudiciais para os rins. Após a aplicação única, observar a presença de partículas tóxicas nos leucócitos, se desaparecerem ou diminuírem significativamente, adicionar uma vez e parar, e depois continuar a observar as partículas tóxicas nos neutrófilos. Se desaparecerem, interromper imediatamente os antibióticos, se não desaparecerem, deve ser feita uma pesquisa detalhada e excluir os factores de infeção secundária, ou mudar de antibiótico. Se os sintomas do doente e os grânulos tóxicos nos neutrófilos não melhorarem ou mesmo tenderem a piorar após uma única aplicação de antibióticos, deve ser feita de imediato uma pesquisa detalhada de infecções secundárias, sendo que a presença desta situação comprova a existência de focos de infeção, sobretudo nos tecidos profundos do traumatismo ou nos tecidos profundos não traumáticos do traumatismo e nos locais de punção de injecções venosas ou arteriais. É então adicionado um segundo tratamento, que é geralmente eficaz. As razões comuns para a ineficácia são a presença de focos de infeção sob o traumatismo e a infeção secundária no sistema. Se o doente estiver fraco, este tratamento deve ser acompanhado da administração de sangue fresco para reequilibrar o ambiente interno. Também não se deve abusar dos antibióticos sem que haja indícios de infeção. Em terceiro lugar, o equilíbrio do período de liquefação do trauma regula o tratamento do período de choque, a ferida da queimadura no período de rejeição. Geralmente profundas queimaduras de grau Ⅱ no quinto dia após a lesão, o tecido cutâneo necrótico e danificado e a profundidade da reação de rejeição do tecido não danificado e não necrótico, essa reação continua até que o tecido necrótico do trauma seja excluído. Durante este período, devido à reação de rejeição do trauma, existem vários efeitos no organismo, especialmente após o período de choque, os órgãos multissistémicos do organismo estão no estado corrigido de trauma, e a sua própria função é baixa, ou mesmo foi submetido a um trauma grave na fase inicial das queimaduras para produzir insuficiência de um único órgão ou de vários órgãos. Por conseguinte, o tratamento durante este período é a fase crítica mais complicada, difícil e mais longa do processo de tratamento de queimaduras. Após anos de prática terapêutica, consideramos que o cerne do tratamento durante este período consiste em estabelecer o equilíbrio global das capacidades do organismo, caso contrário, será difícil que qualquer tratamento isolado seja bem sucedido, o que se designa por tratamento de ajustamento do equilíbrio. O plano de tratamento é o seguinte: (1) Remover o material liquefeito da ferida a tempo: na fase de liquefação da ferida de queimadura, a pele necrótica é liquefeita da superfície para o interior, camada a camada, sob a ação do MEBO, e a remoção atempada do material liquefeito é a chave para o sucesso do tratamento. No entanto, existe uma diferença de princípio entre a remoção do material liquefeito e o desbridamento cirúrgico. Ou seja, depois de o doente receber o tratamento, o médico ou enfermeiro observa as alterações da ferida a qualquer momento, se se verificar que o MEBO na ferida se transformou completamente em material liquefeito branco, então deve ser esfregado suavemente com um penso esterilizado imediatamente, se se verificar que no processo de liquefação, a pele necrótica é liquefeita em pedaços e separada, e não pode ser completamente liquefeita, então deve ser cortada suavemente os pedaços necróticos de pele com uma tesoura cirúrgica, e depois deve ser esfregada suavemente com material liquefeito limpo. É absolutamente proibido estimular a ferida de qualquer forma, ou seja, é necessário fazer com que o doente se sinta confortável ao retirar o material liquefeito, e a criança não só não chora, como também gosta de ser limpa pelo médico. Para garantir a correcta aplicação deste programa de tratamento, a clínica tomou seis disposições, ou seja, a exigência de remover o material liquefeito na ferida para conseguir: trauma sem dor, sem hemorragia, sem material liquefeito, sem interrupção da MEBO, sem crostas secas, sem maceração. (2) Tratamento de equilíbrio de fluidos: após queimaduras extensas, fluidos corporais, além de um grande número de exsudato da ferida, mas também ao mesmo tempo, um grande número de evaporação da ferida, o corpo, a fim de lidar com o trauma e as várias reações da ferida, mas também precisa participar do metabolismo dos fluidos corporais, de modo a manter o equilíbrio de fluidos do corpo é um dos passos importantes no tratamento do integrado. Equilíbrio do tratamento de fluidos corporais, os seguintes princípios devem ser dominados: queimaduras mais de 30% da área total do paciente deve ser o primeiro de acordo com a quantidade de duas vezes as necessidades fisiológicas do volume de infusão diária básica. De acordo com os sinais e as alterações na produção de urina, num aumento ou diminuição atempada e sintomática da quantidade de fluidos de entrada (exceto fluidos orais, fluidos orais e entradas e saídas diárias da quantidade de cálculo), não muito ou muito pouca infusão, geralmente na amplitude do aumento ou diminuição não é superior a 10% da quantidade total. A composição dos fluidos e a regulação do equilíbrio ácido-base da água e dos electrólitos são os mesmos que os princípios básicos do tratamento cirúrgico. A quantidade total de fluidos introduzidos durante este período de terapia de suporte nutricional também está incluída. É de notar que, após a administração de fluidos, a quantidade total e a qualidade da urina devem ser observadas de perto (o volume de urina é mantido a 1-2 ml/h/kg de peso corporal), e deve ser fornecido tratamento sintomático atempado. 3) Regulação do equilíbrio da temperatura corporal: A reação de rejeição é forte durante o período de liquefação do trauma, pelo que o metabolismo basal do corpo aumenta significativamente para se adaptar às necessidades de reação do trauma. Ao mesmo tempo, para garantir o fornecimento de energia ao corpo, o próprio corpo está num estado catabólico. Neste momento, devido à perda da pele do corpo no centro termorregulador do regulamento de feedback, de modo que a desregulação do equilíbrio da temperatura do corpo, o paciente muitas vezes aparecem febre alta. O princípio do tratamento clínico é: em primeiro lugar, o diagnóstico de temperatura corporal elevada deve ser esclarecido e, em segundo lugar, o tratamento sintomático e causal deve ser fornecido, e nunca deve ser julgado erroneamente como infeção por temperatura corporal elevada. Os indicadores diagnósticos da desregulação do equilíbrio da temperatura são: a temperatura corporal é superior a 39,5 ℃, a temperatura diária flutua, sem regularidade, não possui os indicadores de infeção, os sintomas do paciente não são diretamente proporcionais ao aumento da temperatura corporal, ou seja, embora a temperatura corporal seja alta, mas o paciente se sente “normal”, o desempenho do trauma do paciente é normal. Os meios de tratamento devem adotar o método de arrefecimento físico. Ao mesmo tempo, limpeza atempada da liquefação traumática, efeito imediato. Se, no verão, o clima for de alta temperatura, deve ser utilizado o método de sopro da ferida para arrefecer a temperatura. Se o efeito do arrefecimento físico não for óbvio, especialmente nas queimaduras das crianças, pode considerar-se uma pequena quantidade de tratamento hormonal, mas ao mesmo tempo prestar atenção à prevenção da hemorragia da úlcera péptica. Se o efeito do tratamento hormonal ainda não for óbvio, deve ser considerado o tratamento anti-inflamatório ou anti-infecioso. (4) Frequência cardíaca, respiração, síndrome da tríade da temperatura corporal: queimaduras de grandes áreas no processo de tratamento clínico do período de liquefação do trauma, é mais provável que a frequência cardíaca aumente para> 120 vezes / min, a temperatura corporal é superior a 39,5 ℃, a respiração é rápida para> 30 vezes / min, o desempenho do paciente de falta de ar, transe, hipóxia óbvia, traumática escura ou marrom, semelhante às manifestações de sepse, a doença progride, obviamente, este sintoma é chamado de freqüência cardíaca, respiração, síndrome da tríade da temperatura corporal. Este sintoma é chamado de síndrome da tríade de freqüência cardíaca, respiração e temperatura. O aparecimento desta síndrome é causado principalmente pelo stress mental do paciente, fadiga ou sono insuficiente, o início da doença é caracterizado por: uma história clara do início da doença, a doença é estável antes do início da doença. Pensa-se inicialmente que a sua patogénese se deve à fadiga mental e à privação grave de sono, resultando numa resposta de insuficiência cardíaca ao esforço cardíaco. O princípio do seu tratamento era a terapia cardiotónica imediata com desaparecimento imediato dos sintomas. O método é o seguinte: Cediran 0,2 ～ 0,4 mg + 25% ～ 50% de solução de glicose 50 ～ 100 ml de impulso lento intravenoso (ou medicamentos cardíacos semelhantes). Se o efeito do tratamento não é óbvio, então considere a coexistência de infeção, não imediatamente de acordo com o tratamento da sepse fulminante. Clinicamente, muitos desses pacientes são diagnosticados erroneamente como sepse e, como resultado, após um grande número de infusões e tratamento com antibióticos, a oportunidade de salvar o coração é perdida e o paciente morre, enquanto, finalmente, o diagnóstico é morte por sepse. (5) Tratamento protetor de múltiplos órgãos: Entrando no período de liquefação do trauma, o coração, rins, fígado, cérebro e órgãos digestivos do organismo estão no estado de correção pós-traumática, com baixa função, e os próprios órgãos precisam de restauração fisiológica, e qualquer método de aumentar a carga sobre a função do órgão nesta fase é outro golpe para a lesão do organismo, e é necessário criar um ambiente de recuperação de múltiplos órgãos para ser propício à transição dos múltiplos órgãos do organismo para o fisiológico É necessário criar um ambiente de recuperação de múltiplos órgãos para facilitar a transição de múltiplos órgãos para a recuperação fisiológica e para desenvolver a capacidade de resistir à doença durante um período de tempo mais longo após o período de choque. O método de criação desse ambiente é realizar o tratamento protetor da função de múltiplos órgãos, os métodos específicos são: ① verificar as consequências de cada plano de tratamento durante o período de choque e compreender o impacto de cada plano de tratamento na função futura dos órgãos; ② parar de usar todos os medicamentos que prejudicam ou afetam negativamente o coração, rins, fígado e órgãos digestivos; ③ interromper ou proibir o uso de medicamentos prejudiciais à síntese de proteínas; ④ garantir o fornecimento de calorias para reduzir ou prevenir o catabolismo; ⑤ aumentar o número de medicamentos temporários para prevenir o catabolismo; ⑤ aumentar o número de medicamentos temporários para prevenir o catabolismo. Parar o catabolismo; ⑤ Aumentar o uso temporário de medicamentos para proteger o fígado, os rins e o trato digestivo, e usar medicamentos para eliminar os radicais livres de oxigénio. A terapia de suporte nutricional para queimaduras extensas deve ser continuada desde o período de choque até que o paciente se recupere, e o princípio da terapia de suporte nutricional para MEBT / MEBO é basicamente o mesmo que o da cirurgia de trauma, mas a diferença é que o suprimento total de energia e proteína deve ser significativamente maior do que o dos pacientes de cirurgia de trauma, e o tempo de terapia de suporte nutricional também é mais longo. Clinicamente, no 4º ao 8º dia após a lesão, o fornecimento de energia deve ser enfatizado. Após o 8º dia e até ao final do período de liquefação da ferida, a energia e a proteína são fornecidas de forma equilibrada. Quando a ferida entra na fase de reparação, passa-se para um fornecimento de proteínas. Defendemos que, após o período de choque da queimadura, se coma imediatamente, tanto quanto possível a partir do trato digestivo, para fornecer proteínas e energia. O princípio é o seguinte: Necessidade calórica diária dos doentes queimados (Joule) = (24×kg de peso corporal + 40×% da área queimada) × 6,8 O rácio de fornecimento de proteínas e calorias é de 1:150~200. Distribuição calórica: o açúcar representa 60%, a gordura 30%, a proteína 10%. Com base na garantia do fornecimento total de calorias e proteínas acima referido, os doentes queimados do trato digestivo devem consumir alimentos e vegetais ricos em proteínas. Em quinto lugar, o tratamento sintomático em geral, uma grande área de tratamento de queimaduras, não apenas na cicatrização local de feridas e manifestação de sintomas locais e sistémicos e etiologia do tratamento, mas envolve medicina interna, cirurgia, endocrinologia, psicologia e outros aspectos multidisciplinares do tratamento integrado. Em termos de tratamento sintomático abrangente, não existe um padrão ou programa fixo específico na clínica, mas sim, os médicos são obrigados a observar rigorosamente a condição, analisar a condição e formular um programa médico prático com um método de análise médica holística.