A endometriose (endometriose) está dividida em quatro tipos de acordo com a clinicopatologia.
(1) endometriose do tipo peritoneal.
(2) Endometriose do tipo ovariano.
(3) endometriose infiltrativa profunda.
(4) outros sítios de endometriose (incluindo endometriose gastrointestinal, urinária e respiratória, endometriose cicatricial, e outras endometriose distante raras, etc.) Koninckx introduziu pela primeira vez o conceito de endometriose infiltrativa profunda em 1992, e em 2006[2] o Grupo Colaborativo de Endometriose Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa desenvolveu uma especificação para o diagnóstico e tratamento da endometriose que definiu a endometriose infiltrativa profunda como A endometriose é definida como uma lesão infiltrada a uma profundidade de ≥5 mm, geralmente no ligamento uterosacral, no recesso rectal, no fórnice vaginal e no septo rectovaginal. Existem dois tipos de septo endorectovaginal: heterotopia septal endorrectal pseudorectovaginal, em que a fossa rectal é fechada por aderências e a lesão está localizada abaixo das aderências; e heterotopia septal endorectovaginal verdadeira, em que a lesão está localizada extraperitonealmente, dentro do septo rectovaginal, sem anomalias anatómicas óbvias no sulco recto-uterino. As definições acima referidas referem-se de facto ao DIE num sentido restrito, enquanto a definição mais ampla de DIE refere-se a todas as endometrioses com lesões infiltradas a uma profundidade de ≥5 mm abaixo do peritoneu, que podem estar localizadas em diferentes partes da cavidade pélvica e abdominal, incluindo endometriose do ligamento utero-sacral, o sulco utero-rectal, o septo vaginal-rectal, endometriose da bexiga e ureter, endometriose do recto, cólon sigmóide e intestino delgado, endometriose do diafragma e do fígado, etc. A encenação clínica do DIE é confusa e até à data não existe uma encenação clínica universalmente aceite.
Sinais clínicos de DIE.
A maioria do DIE coexiste com outros tipos de perturbações ectópicas. A dor e a infertilidade são os principais sintomas do DIE. A localização e natureza da dor está relacionada com a distribuição e extensão da lesão, e outros sintomas variam de acordo com a localização e extensão da lesão. A dor pode manifestar-se como dismenorreia severa, dor profunda nas relações sexuais, dor pélvica crónica e defecação dolorosa, e é três a cinco vezes maior do que nas formas peritoneais e ovarianas superficiais devido a lesões que invadem o ligamento uterosacral, abóbada vaginal, septo rectal vaginal ou recto. Os sintomas de endometriose gastrointestinal e urinária podem incluir cólicas abdominais, obstipação ou diarreia periódicas, flatulência e sensação de urgência quando a lesão ataca a mucosa intestinal, e obstrução intestinal quando a lesão é grave. A doença endo-uretral pode atacar a uretra, bexiga, ureter e até envolver os rins, sendo a doença endo-uretral comum na bexiga e ureter. Quando a lesão invade a bexiga, haverá dor na área da bexiga associada ao ciclo menstrual e sintomas de irritação do tracto urinário, tais como micção frequente, urgência e dificuldade em urinar; se a lesão comprimir o ureter, pode ocorrer obstrução ureteral e hidronefrose, pode haver dor no lado afectado das costas e aumento da pressão arterial; quando a lesão invade a membrana mucosa da bexiga e ureter, haverá hematúria menstrual recorrente; a endo-uretrose do rim é relativamente rara e os sintomas são os mais insidiosos, com dores menstruais nas costas e A hematúria é predominante.
Sinais de DIE.
No exame ginecológico, um nódulo arroxeado é visto no fórnix posterior, uma característica típica do DIE, embora em alguns pacientes a lesão não seja típica. Um nódulo doloroso pode ser palpado no fórnix no exame duplex transvaginal, bem como espessamento assimétrico, endurecimento e sensibilidade do ligamento uterosacral. Se necessário, a presença de uma lesão nodular pode ser mais claramente palpável no exame triplo, mas nem todos os doentes com EI têm um exame ginecológico positivo. O útero da doente é frequentemente posterior e pouco móvel. Em doentes com doença ectópica ovariana combinada, uma massa na região anexial pode ser palpável, com aderências ao útero e áreas circundantes. O exame ginecológico menstrual irá melhorar a exactidão do diagnóstico de DIE, mas o exame ginecológico menstrual pode causar uma condição médica e só deve ser realizado com o conhecimento do doente quando há uma elevada suspeita de DIE e o diagnóstico precisa de ser confirmado. Uma endoheteropatia de parede intestinal baixa localizada pode ser palpada no exame rectal como uma massa de parede extra-intestinal ou massa extra-mucosa com sensibilidade significativa e mucosa intacta lisa; lesões mais acima, acima do cólon sigmóide, não podem ser palpadas no exame rectal. Na endometriose da bexiga, a massa pode ser palpada entre a bexiga posterior e a parede anterior do útero; em doentes com endometriose do útero, é mais frequentemente encontrada com endometriose do ligamento uterosacral, o sulco rectal do útero e o septo vaginal rectal; espessamento assimétrico, endurecimento e nódulos palpáveis do ligamento uterosacral podem ser palpados; a maioria das endometrioses em sítios específicos não pode ser palpada.
Diagnóstico do DIE.
As lesões de DIE são na sua maioria difusas, sem limites claros entre elas e os tecidos normais e morfologia variável, tornando o diagnóstico de DIE mais difícil e a taxa de faltas e erros de diagnóstico mais elevada. É necessário fazer um diagnóstico clínico combinando as descobertas da história médica, exame ginecológico e investigações auxiliares, etc. Ainda não existem critérios unificados de diagnóstico clínico, mas o diagnóstico de DIE é considerado quando as descobertas acima sugerem que as lesões de endometriose invadem a uma profundidade de ≥5 mm. A confirmação do diagnóstico de DIE requer descobertas histológicas patológicas cirúrgicas e pós-operatórias.
A história do paciente é muito importante. A dor do paciente (dismenorreia p dor p p p dolorosa crónica, etc.) e o grau de dismenorreia estão principalmente relacionados com a extensão da lesão, com os pacientes com DIE a terem três a cinco vezes mais dor do que os tipos peritoneais e ovarianos superficiais. O historial menstrual do doente também não deve ser ignorado. Os doentes com DIE tendem a ter adenomose coexistente, e como resultado, os doentes também têm ciclos menstruais curtos e prolongados, hemorragias menstruais aumentadas e anemia secundária, e os doentes tendem a ter dismenorreia grave, ou dores abdominais inferiores que se agravam durante a menstruação. O historial do doente também desempenha um papel muito importante no diagnóstico do DIE. Se o doente tiver um historial de endocirurgia prévia, ou se a ecografia prévia tiver sugerido repetidamente a presença de cistos ectópicos ovarianos, ou se os exames ginecológicos repetidos forem altamente suspeitos da presença de endo pélvico, isto combinado com um exame ginecológico sugere a presença de DIE.
O exame ginecológico cuidadoso é essencial no diagnóstico do DIE. As lesões vaginais estão mais frequentemente presentes no fórnix posterior, atrás do colo do útero, e as lesões vaginais são facilmente perdidas devido à vasta gama de lesões DIE e à fraca mobilidade do útero. O exame ginecológico (exame duplo e triplo) desempenha um papel importante na identificação da presença de lesões, compreendendo a sua extensão e determinando o seu tamanho. As principais manifestações são nódulos dolorosos no fórnix e ligamento utero-sacral; a endo-hipoplasia da bexiga pode ser palpada como massa no útero anterior e na bexiga posterior; a endo-hipoplasia do uréter é mais frequentemente encontrada com endo-hipoplasia do ligamento utero-sacral, sulco utero-rectal e septo vaginal-rectal, manifestando-se como nódulos do ligamento utero-sacral; outros locais específicos de endo-hipoplasia são na sua maioria indetectáveis e requerem investigações acessórias para determinar.
O método clínico mais frequentemente utilizado é a ecografia transvaginal, e a TC e a RM pélvica melhorarão a exactidão do diagnóstico clínico do DIE. Os prós e contras dos métodos de exame adjuvantes são analisados como se segue.
1. ultra-sonografia em modo B.
É um método de rastreio relativamente barato e eficiente que inclui ultra-som transabdominal (TAS), ultra-som transvaginal (TVS), ultra-som transrectal (TRS) e ultra-som endoscópico rectal (EUS). Sonografia transvaginal (TVS): Um adjunto vulgarmente utilizado no diagnóstico da endometriose, o DIE apresenta-se como uma massa hipoecóica irregular com ou sem um forte reflexo ecogénico. O TVS pode detectar todos os órgãos pélvicos, incluindo a bexiga, o útero e os seus ligamentos, as tomadas rectais, ambos os ovários, o septo vagorrectal e o colorectum. Na ausência de relações sexuais ou ectopia rectal, pode ser realizada uma ecografia rectal (TRS), que é superior à TVS no diagnóstico da ectopia rectal. “Uma pequena quantidade de fluxo de sangue estriado é vista dentro da massa, que é um espectro arterial de baixa velocidade e baixa resistência. A ecografia da ectasia ureteral pode mostrar apenas estenose ureteral, pelve renal separada e dilatada e hidronefrose, mas sem ecogenicidade de pedra.
O ultra-som da endometriose renal mostra ocupação renal, lesões císticas no rim e hidronefrose. Urologia endoscópica rectal (RES): Permite a observação directa da morfologia da cavidade rectal e a digitalização simultânea por ultra-sons para obter imagens ultra-sonográficas das características da parede intestinal a todos os níveis e dos órgãos adjacentes, compensando a desvantagem de a endoscopia só por si só poder descrever a morfologia da superfície. As técnicas de aspiração de agulha fina guiadas por ultra-sons podem ser aplicadas em biópsias ectópicas rectas. A ectopia incisional da parede abdominal e as lesões abdominais precisam de ser identificadas por ultra-sons abdominais (TAS). A sensibilidade e especificidade do TVS no diagnóstico de DIE foram 0,799 e 0,944, TRS 0,925 e 0,986, e EUS 0,635 e 0,928, respectivamente. As deficiências do TVS são que é difícil avaliar as lesões acima da junção do recto e do cólon sigmóide, e a profundidade de infiltração da parede rectal não pode ser determinada com precisão; TRUS é menos bem estudado e não pode ser melhor comparado com os outros dois métodos; o EUS requer preparação intestinal e anestesia e é relativamente caro. A desvantagem comum dos resultados da ecografia é que dependem da experiência do ultra-sonografista.
2. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
As características das imagens de RM variam de acordo com o tipo de lesão e são mais sensíveis para o diagnóstico de focos ectópicos com infiltração profunda sob o peritoneu e invasão de órgãos como a bexiga e o intestino, mas carecem de sensibilidade para o diagnóstico de lesões pélvicas extensas.A RM mostra que as lesões DIE dependem da hemoglobina nos focos hemorrágicos, e a presença de methaemoglobina encurta significativamente o tempo T1 do fluido, dando ao tecido um sinal elevado em imagens ponderadas T1 e um sinal elevado em imagens ponderadas T2. A RM é um melhor adjunto da TVS, do TRS e do exame físico para o diagnóstico de lesões DIE, uma vez que não é muito sensível no diagnóstico de lesões DIE devido à grande componente de tecido fibrótico das lesões DIE e à intensidade do sinal do interstício fibroso, que é semelhante ao do músculo. A ressonância magnética tem dificuldade em identificar lesões DIE quando o saco hemorrágico é pequeno, ou quando não há saco hemorrágico. Além disso, a RM tem dificuldade em identificar nódulos intestinais com endo-heterose a mais de 8 cm do ânus. Embora a RM não possa substituir a laparoscopia no diagnóstico final e no estadiamento da doença endo-intestinal, tem uma forte vantagem na selecção de procedimentos laparoscópicos pré-operatórios e na monitorização pós-operatória. Alguns estudiosos relataram que a sensibilidade e especificidade da ressonância magnética pode atingir 94,11% e 100% respectivamente quando o plasma ultra-sónico é colocado na vagina e no recto.
3. CT.
A simples TC ou a utilização de contraste intravenoso muitas vezes não mostra claramente a morfologia do intestino, especialmente no intestino sem lesões de ocupação óbvias, pelo que uma aplicação combinada de clister de água para distender o intestino é mais apropriada. Esta abordagem permite obter múltiplas imagens de secção fina melhorada do cólon, com endometriose intestinal a aparecer como nódulos sólidos positivamente melhorados adjacentes ou penetrando na parede intestinal espessa, dependendo do tamanho e profundidade da infiltração. A tomografia computorizada multissegmental combinada com a distensão do cólon por enteroclise da água (MSCYe) tem uma sensibilidade de 98,7%, uma especificidade de 100%, uma valor preditivo de 100% e valor preditivo negativo de 95,7%.
4. laparoscopia.
A laparoscopia é actualmente o “padrão de ouro” para o diagnóstico da endometriose, permitindo a observação directa da lesão, o estadiamento do r-AFS, e a biópsia. Contudo, a exploração laparoscópica também é limitada para fins de diagnóstico devido à ocultação de lesões endometriose profundas ou à sua localização no espaço subperitoneal.
5. outras investigações relevantes.
(1) A Rectosigmoidoscopia pode revelar se existe restrição do recto e/ou do cólon e se a mucosa é invadida. Se a mucosa for invadida, pode ser feita uma biopsia para exame patológico, a fim de esclarecer o diagnóstico;
(2) Imagem dupla ar-bário: pode mostrar as alterações morfológicas causadas pela compressão do intestino para dentro, mas não mostra a espessura do próprio intestino e a lesão infiltrada, o tamanho real da lesão comprimida, e não pode ser diferenciada de outras lesões ocupantes;
(3) A cistoscopia pode ser acompanhada por biopsia para excluir a possibilidade de tumores da bexiga;
(4) A ureteroscopia também pode ser acompanhada por uma biopsia, que é mais significativa no diagnóstico da ectopia intraluminal ureteral;
(5) Um pielograma intravenoso pode identificar o local de obstrução ureteral;
(6) A hemograma renal pode avaliar a função renal.
6. testes serológicos.
(1) Determinação CA125.
O CA125 é expresso em graus variáveis em tecidos normais ou patológicos de origem ducto mulleriano, e é particularmente expresso em tumores epiteliais dos ovários. No entanto, níveis elevados de soro também podem ser observados noutras doenças benignas e malignas ou estados fisiológicos tais como endometriose, reacções inflamatórias e estados de gravidez, e falta de especificidade. A medição do soro CA125 tem algum significado clínico no diagnóstico da endometriose. A medição do soro CA125 em DIE pode ser elevada mas não é específica e pode ser usada para monitorizar a eficácia do tratamento e determinar a recorrência com mais valor clínico do que o diagnóstico.
(2) Anticorpos anti-endometriais (EMAb).
Estudos têm descoberto que a incidência de EMAb em doentes com endometriose é de 78% a 80%, enquanto que em mulheres normais em idade fértil sem endometriose, o EMAb é raramente encontrado no seu soro ou líquido peritoneal, e o seu valor como marcador auxiliar de diagnóstico para endometriose está a ser estudado mais aprofundadamente.
Para melhorar o diagnóstico desta doença, é crucial aumentar a consciência da doença. Deve ser feita uma história cuidadosa e a doença deve ser considerada se houver uma exacerbação dos sintomas durante a menstruação, juntamente com a endometriose da pélvis. Ultra-sons, TAC e ressonância magnética feitos em diferentes momentos do ciclo menstrual com diferentes manifestações ou alterações da lesão, ajudarão no diagnóstico.