I. Introdução A disfunção erétil (DE) é uma doença comum e frequente nos homens adultos. O inquérito revela que a incidência de DE em homens com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos é de 50% e que o número de doentes com DE na China pode atingir mais de 100 milhões, mas o número de doentes com DE que procuram tratamento médico é ainda inferior a 10%. Muitos doentes são afectados pelo conceito tradicional de pensamento e têm vergonha de falar. Os doentes têm medo dos traumas que o tratamento pode provocar. A DE não é fatal, mas afecta a saúde física e mental dos homens e afecta a relação entre marido e mulher e a harmonia familiar. Desde 1998, quando o medicamento oral seguro e eficaz sildenafil foi lançado no mercado, a disfunção erétil masculina tem recebido cada vez mais atenção. Devido à falta de normas uniformes de diagnóstico e tratamento, o que dificulta o trabalho clínico, é necessário desenvolver uma diretriz para o diagnóstico e tratamento da disfunção erétil adequada aos doentes chineses do sexo masculino. Para tal, recorremos à literatura relevante e temos em conta a situação específica da China para elaborar estas directrizes. Estas directrizes constituem apenas uma breve descrição dos métodos de diagnóstico e de tratamento. Para conhecer os métodos operacionais específicos, consulte a literatura relevante. Com o aumento da experiência clínica e o progresso da investigação neste campo, estas directrizes serão actualizadas periodicamente. （Definição de Disfunção Eréctil A Disfunção Eréctil (DE) refere-se à incapacidade persistente ou recorrente de um homem conseguir ou manter uma ereção de dureza suficiente para completar uma relação sexual satisfatória sob estimulação sexual. Anteriormente designada por “impotência”, foi substituída pelo termo “disfunção erétil” devido à sua falta de especificidade e conotações pejorativas, sendo o termo disfunção erétil agora globalmente aceite. É importante notar que a disfunção erétil só pode ser diagnosticada após um período de pelo menos 6 meses. No entanto, no caso de disfunção erétil traumática ou cirúrgica, a duração da doença pode ser inferior a 6 meses. A disfunção erétil deve ser diferenciada de outras disfunções sexuais masculinas, incluindo a diminuição da libido, as perturbações da ejaculação e as perturbações do orgasmo. (b) Fisiologia da ereção, etiologia e classificação da disfunção erétil (1) Fisiologia da ereção A ereção peniana é um processo de alterações hemodinâmicas no corpo cavernoso do pénis sob a regulação neuro-endócrina. Quando estimulados sexualmente, os neurónios não adrenérgicos e não colinérgicos segregam óxido nítrico (NO) e outros neuromediadores. O óxido nítrico entra nas células musculares lisas do corpo cavernoso do pénis e ativa a guanilato ciclase, que converte o trifosfato de guanosina no segundo mensageiro, o fosfato cíclico de guanosina (GMPc). O aumento da concentração intracelular de GMPc leva ao relaxamento do músculo liso cavernoso, à distensão do seio cavernoso do pénis e ao aumento do fluxo sanguíneo arterial. O volume do corpo cavernoso do pénis aumenta, a membrana branca que envolve o corpo cavernoso do pénis é passivamente estendida e alongada, de modo que a veia subxifóide, que drena o sangue do corpo cavernoso, é comprimida e estendida e estreitada, e a resistência ao retorno venoso é aumentada, de modo que a dureza do pénis aumenta, levando à ereção peniana. À medida que o GMPc é degradado pela fosfodiesterase intracelular tipo V (PDE5) do músculo liso e perde a sua atividade, assim como os nervos simpáticos voltam a ficar tensos após a ejaculação, o pénis passa para um estado de fraqueza. Uma vez que a PDE5 está seletivamente distribuída no músculo liso cavernoso do pénis, os inibidores da PDE5 específicos do GMPc são atualmente o medicamento oral de eleição para o tratamento da disfunção erétil. A injeção intracavernosa de prostaglandina E1 no pénis é utilizada para o tratamento da disfunção erétil e o seu mecanismo de ação consiste em aumentar a síntese de AMPc através da ativação da adenilato ciclase, que induz o relaxamento do músculo liso cavernoso do pénis e induz a ereção peniana. Além disso, a contração neuromediada por adrenérgicos das células do músculo liso cavernoso do pénis, a redução do fluxo sanguíneo peniano e a abertura do retorno venoso produzem fraqueza peniana. A fentolamina, um bloqueador dos receptores a-adrenérgicos, é utilizada na terapia de injeção cavernosa peniana para a disfunção erétil. 2, causas e classificação da disfunção erétil A função erétil normal do pénis requer a cooperação de factores vasculares, neurológicos, psicológicos, hormonais e cavernosos. As anomalias em qualquer um destes factores podem levar à disfunção erétil. A disfunção erétil é geralmente classificada em três categorias, de acordo com a causa: DE orgânica (arterial, venosa, neurológica e endócrina, etc.), DE psicológica e DE mista (coexistência de causas orgânicas e factores psicológicos). No passado, acreditava-se que a DE era causada principalmente por factores psicológicos e, após a década de 1980, cada vez mais informações mostravam que mais de 50% da DE era causada por factores orgânicos. Na China, devido à influência dos conceitos tradicionais, os pacientes com DE são frequentemente misturados com factores psicológicos. Em segundo lugar, o diagnóstico de disfunção erétil e avaliação dos pontos-chave (Tabela 3) (a), história médica 1, história sexual O diagnóstico de disfunção erétil é baseado principalmente nas queixas do paciente, mas a maioria dos pacientes é difícil de falar. Escolher um ambiente descontraído e que proteja a privacidade para informar os doentes de que a DE é uma doença comum, explicando que a DE partilha frequentemente muitos factores de risco com as doenças cardiovasculares, como a hipertensão, a dislipidemia e o tabagismo, e que o diagnóstico e o tratamento da DE podem revelar pistas sobre doenças clinicamente assintomáticas mas em progressão (por exemplo, doença arterial coronária, etc.), e sublinhar que existem muitos métodos eficazes e simples disponíveis para o tratamento da DE. Permitir que os doentes falem abertamente sobre a disfunção erétil. Um questionário sobre a função sexual (CIEF-5, Tabela 1) também pode ser dado aos pacientes com um certo nível de escolaridade (ensino médio ou superior) para que o paciente tenha tempo de se apresentar individualmente para responder às perguntas antes de falar com o médico, facilitando a compreensão do médico sobre a história da vida sexual do paciente. As necessidades, expectativas e preferências do doente relativamente aos vários tratamentos devem ser compreendidas através do contacto com o doente. Além disso, o cônjuge do paciente deve ser envolvido no diagnóstico, avaliação e tratamento do paciente com DE, sempre que possível. A Tabela 2 lista algumas das perguntas mais comuns sobre a história da vida sexual para referência. A história sexual deve incidir sobre: início, duração, progressão e gravidade da DE, feedback objetivo do cônjuge sobre a sua DE, erecções nocturnas ou matinais, auto-estimulação e erecções induzidas por estimulação sexual visual e auditiva. Desejo sexual, dureza da ereção e duração da ereção, se a ejaculação é demasiado rápida ou demasiado lenta, se há orgasmo, dor genital causada pela relação sexual, função sexual do cônjuge 2, antecedentes médicos, história de medicação e estilo de vida pobre Estudos recentes mostraram que a maior parte da DE está intimamente relacionada com algumas doenças sistémicas comuns, medicamentos e estilo de vida e que, em alguns casos, podem estar presentes vários factores etiológicos ou factores de risco ao mesmo tempo. Doenças sistémicas Doenças sistémicas: doença cardiovascular, hipertensão, diabetes mellitus, disfunção hepática e renal, etc. Doenças neurológicas: esclerose múltipla, atrofia cerebral, etc. Doenças do pénis: esclerose peniana dolorosa, etc. Perturbações psicológicas: depressão, tensão e ansiedade, etc. Anomalias endócrinas: função tiroideia anormal, hipogonadismo, hiperprolactinemia, etc. Cirurgia e traumatismo Lesões neurológicas: lesão da espinal medula. Lesões pélvicas: lesão, cirurgia, radioterapia pélvica. Lesões perineais: prostatectomia radical, TURP, etc. Medicamentos e estilo de vida incorreto Medicamentos sujeitos a receita médica: anti-hipertensores, medicamentos cardíacos, medicamentos para o sistema nervoso central, medicamentos hipoglicemiantes, antidepressivos tricíclicos, anti-inflamatórios não esteróides, etc. Tabagismo Alcoolismo Abuso de drogas (2) Exame físico Todos os doentes com DE devem ser submetidos a um exame físico completo. O exame físico deve ser combinado com a história médica, o exame principal deve incluir: estado geral, forma do corpo e características sexuais secundárias, genitália externa e sistema geniturinário: foco no pênis, escroto, testículos e exame anorretal. Sistema cardiovascular: verificar a função cardiovascular (incluindo a pressão arterial e a frequência cardíaca, etc.), bem como a irrigação sanguínea dos membros inferiores, como a pulsação arterial do pedúnculo dorsal, etc.; Sistema nervoso: o exame trans-sistémico deve prestar especial atenção às sensações lombossacrais, dos membros inferiores, perianais e perineais e outras partes do conteúdo; (3), testes laboratoriais 1, os testes laboratoriais básicos Os testes laboratoriais básicos para os itens de inspeção obrigatórios. Sangue de rotina. Análise da urina e microscopia. Bioquímica do sangue: incluindo açúcar no sangue, função hepática e renal e lípidos no sangue. Exame laboratorial endócrino De acordo com os factores de risco sugeridos pela história clínica do doente e combinados com a situação específica do doente e as condições médicas locais para escolher o exame relevante. Teste da função do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Medição da testosterona no sangue, da prolactina (PRL), da hormona folículo-estimulante (FSH) e da hormona luteinizante (LH), etc.; teste de tolerância à glicose; medição da função tiroideia. (iv) Testes especiais e avaliação Desde a introdução do medicamento oral seguro e eficaz sildenafil (Viagra), a maioria dos doentes pode optar por utilizar o medicamento oral sildenafil como tratamento de primeira linha antes de efetuar testes especiais. As investigações especiais são frequentemente utilizadas quando os medicamentos orais são ineficazes e é necessário identificar a causa, quando é necessária uma cirurgia vascular, quando o doente solicita a identificação da causa e quando há uma avaliação legal de um acidente rodoviário, etc. As investigações especiais são realizadas seletivamente, conforme necessário. O médico assistente deve considerar a necessidade de consultar especialistas relevantes (por exemplo, psicológicos, diabéticos, cardiovasculares, etc.). A razão de ser do exame especial e o significado de um resultado positivo devem ser explicados ao doente, e o exame deve ser efectuado com base na compreensão total dos objectivos do doente e no seu consentimento informado. Para além disso, devem ser tidas em conta as condições do hospital. Recomenda-se que os exames especiais sejam efectuados por especialistas. Os exames especiais incluem: avaliação de factores psicossociais; teste de ereção nocturna; teste de injeção na caverna peniana; ecografia peniana com Doppler a cores; perfusão e contraste farmacológicos dinâmicos da caverna peniana; arteriografia peniana; imagiologia nuclear da caverna peniana; exames neurológicos, como o limiar sensorial peniano, o limiar do reflexo bulbocavernoso, a eletromiografia da caverna peniana, os potenciais evocados somatossensoriais e a eletromiografia dos esfíncteres. Exame neurológico: medição do limiar sensorial peniano, medição do limiar reflexo bulbocavernoso, eletromiografia do cavernoso peniano, potenciais evocados somatossensoriais e eletromiografia do esfíncter. Os pontos-chave no tratamento da disfunção erétil (Quadro 4) Princípios ideais do tratamento da DE: segurança, eficácia, simplicidade e economia. A escolha do tratamento da DE deve ter em conta factores pessoais, culturais, éticos, religiosos e de acessibilidade financeira. O primeiro passo no tratamento é informar o doente e o seu cônjuge sobre a DE e os resultados do exame, e determinar as necessidades, preferências, etc. do doente e do seu cônjuge. A ênfase deve ser colocada na presença de etiologia orgânica e de factores psicológicos relacionados com a DE. Para além disso, a função sexual do cônjuge deve ser tida em conta antes de iniciar o tratamento. Sempre que possível, o doente e o seu cônjuge devem ser informados de todos os métodos de tratamento que lhes são adequados e das respectivas vantagens, desvantagens e custos, para que o doente e o seu cônjuge possam participar ativamente na escolha do tratamento. Esta especificação adopta uma abordagem gradual ao tratamento, com os princípios de classificação baseados em: conveniência; reversibilidade; invasividade; e custo. Todos os tratamentos devem ser acompanhados ao longo do tempo para determinar a sua eficácia e segurança. Além disso, quando surge um novo método de tratamento, este deve ser comparado com os tratamentos existentes em termos de eficácia e segurança, bem como de relação preço. (i) Correção dos factores de risco e reforço do tratamento primário Normalmente, antes de se iniciar o tratamento direto, o primeiro passo é corrigir os factores de risco modificáveis e as doenças primárias (diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia, etc.), o que é mais útil para alguns doentes. Os factores de risco modificáveis incluem: estilo de vida e factores psicossociais. Os factores relacionados com o estilo de vida, como o tabagismo, o alcoolismo, a toxicodependência, etc., devem ser tratados em conformidade. Os factores psicossociais incluem problemas relacionados com o género, tais como relações precárias, falta de conhecimentos e experiência sexual, depressão e ansiedade. Certos medicamentos anti-hipertensores, anti-arrítmicos e medicamentos psicotrópicos, como antidepressivos, anti-androgénios e esteróides, podem afetar a função erétil. Alterar a dosagem ou o tipo de medicação pode ser muito útil para alguns doentes, mas esta questão deve ser abordada em consulta com o médico que está a tratar a doença primária. Terapia de substituição hormonal A terapia de substituição hormonal está indicada para deficiências hormonais confirmadas, como a deficiência de androgénios e o hipogonadismo. No entanto, a suplementação hormonal não melhora necessariamente as erecções. Os idosos devem ser cuidadosamente examinados para detetar sinais de cancro da próstata através de impressões digitais do reto, ecografia e teste de PSA no sangue antes da terapia de substituição de androgénios, e acompanhados regularmente. (ii) Aconselhamento sexual e educação sexual O aconselhamento sexual e a educação sexual, como a terapia psicossexual ou a terapia de casal, podem ser utilizados em doentes com factores psicológicos que podem afetar a função sexual. （Medicação oral A medicação oral tem a vantagem de ser não invasiva, fácil de usar, eficaz e facilmente aceite pela maioria dos doentes, sendo atualmente utilizada como primeira linha de tratamento da disfunção erétil. No entanto, há que ter em atenção algumas contra-indicações específicas, como o facto de o sildenafil estar contraindicado com medicamentos à base de nitratos. Os medicamentos orais podem ser classificados de acordo com o seu mecanismo de ação: agentes desencadeadores centrais: actuam principalmente no sistema nervoso central para induzir a ereção, como a apomorfina e os preparados de testosterona. Indutores periféricos: actuam principalmente na periferia para induzir a ereção, como a ioimbina, a fentolamina, etc. Moduladores centrais: melhoram o ambiente interno do sistema nervoso central e aumentam a ereção, por exemplo, Methuselah e Phentolamine. Moduladores periféricos: melhoram o ambiente local/sistémico e favorecem a ereção, por exemplo, os análogos do sildenafil e o metotrexato. Inibidores selectivos da fosfodiesterase de tipo V: A fosfodiesterase de tipo V (PDE5) é a isoforma da fosfodiesterase distribuída principalmente no músculo liso do corpo cavernoso do pénis, que tem a capacidade de degradar o segundo mensageiro do NO intracelular, o monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), e de reduzir a sua concentração, de modo a que o pénis fique num estado fraco. Por conseguinte, a inibição da atividade da PDE5 pode aumentar a concentração de cGMP e melhorar a função erétil do pénis. O sildenafil só é eficaz na presença de estimulação sexual porque a estimulação sexual induz a libertação de N do corpo cavernoso do pénis para promover a biossíntese do GMPc. Numerosos ensaios clínicos demonstraram que o sildenafil (Viagra) é um inibidor seletivo da PDE5, seguro e eficaz em uso clínico, sendo atualmente o medicamento oral de eleição para o tratamento da disfunção erétil. Existem também o Cialis e o Vardenafil atualmente em ensaios clínicos. O sildenafil, produzido pela Pfizer Pharmaceuticals, foi aprovado por muitos países para o tratamento da disfunção erétil e foi comercializado na China em junho de 2000 com o nome comercial de “Wan Ai Ke”. Os estudos clínicos de fase II demonstraram que o Wan Ai Ke é eficaz em doentes com DE de várias etiologias, diferentes graus e diferentes idades, com uma taxa de eficácia clínica de cerca de 85%. A taxa de eficácia clínica é de cerca de 85%. Os doentes devem ser instruídos para começar com 50 mg e ajustar a dose para 100 mg ou 25 mg, se necessário. No entanto, deve ser salientado que o sildenafil está contraindicado em combinação com nitratos, uma vez que pode ocorrer hipotensão grave e eventos adversos. Os efeitos secundários incluem cefaleias transitórias, rubor facial, dispepsia, congestão nasal e anomalias visuais transitórias (devido à inibição da fosfodiesterase tipo VI), etc. Os vários efeitos adversos são transitórios e ocorrem em não mais de 10% dos casos. Cloridrato de apomorfina Comprimidos em recipientes A apomorfina é um agonista dos receptores da dopamina no sistema nervoso central e melhora a função erétil do pénis. UPRIMA 2-3 mg por via sublingual antes da relação sexual tem um início de ação geralmente em 20 minutos e é relatado como sendo 50-60 por cento eficaz na disfunção erétil. O principal efeito secundário é a náusea, mas esta é menos grave com doses mais baixas (2 mg e 4 mg). Outros efeitos secundários incluem tonturas, suores, sonolência e bocejos, que ocorrem em cerca de 10 por cento dos casos. Os desmaios ocorrem em casos raros. O medicamento é atualmente comercializado na UE sob as denominações comerciais de Uprima (Abbott) e Ixense (Takeda), e o medicamento nacional (Hainan Dahua Pharmaceuticals) encontra-se em fase II de observação clínica. Fentolamina A fentolamina é um bloqueador dos receptores alfa-adrenérgicos com efeitos centrais e periféricos, adequado para o tratamento da DE ligeira a moderada, com uma taxa de eficácia comunicada de cerca de 50%. Os efeitos secundários incluem tonturas, congestão nasal e taquicardia, que podem ser tolerados com a dose de 40 mg. Várias empresas farmacêuticas nacionais produzem estes medicamentos e têm estado no mercado. A combinação de fármacos orais pode ter efeitos aditivos ou sinérgicos e os efeitos secundários podem ser agravados, pelo que é necessária uma observação clínica mais aprofundada para considerar plenamente a sua eficácia e segurança. Outros medicamentos. Atualmente, existe uma variedade de preparações medicinais chinesas no mercado nacional, incluindo as utilizadas no tratamento da DE, mas o mecanismo farmacológico exato destes medicamentos ainda não é claro e há falta de grandes estudos clínicos multicêntricos aleatórios, duplamente cegos e controlados por placebo. (D) Medicamentos tópicos Atualmente, o medicamento tópico comercializado no mercado nacional com o nome comercial Bifar, que contém prostaglandina E1 1mg mais uma mistura especial de agentes transdérmicos em creme, é absorvido através da uretra para o corpo cavernoso do pénis, aumentando a concentração de AMPc no corpo cavernoso do músculo liso do pénis e induzindo a ereção peniana. Os estudos clínicos provaram que a eficácia clínica do Bifal creme 0,3-1,0 mg administrado através da uretra 10-20 minutos antes da relação sexual é de cerca de 70%. Os efeitos secundários incluem distensão peniana, sensação de ardor uretral, etc., sem efeitos secundários sistémicos. (E) Dispositivo de ereção de pressão negativa de vácuo e anel de estreitamento O dispositivo de anel de estreitamento de pressão negativa de vácuo é adequado para pacientes que não querem usar medicação e contraindicação de tratamento medicamentoso. A utilização de cilindros ocos na raiz do pénis através da pressão negativa do sangue no corpo cavernoso do pénis e, em seguida, utilizar um elástico na raiz do pénis para bloquear o retorno venoso para manter a ereção peniana. Os efeitos secundários incluem: dor no pénis, dormência, hematomas e dificuldade de ejaculação. Vantagens: não invasivo, económico, pode ser utilizado várias vezes. Desvantagens: utilização mais incómoda. (F), terapia de injeção de drogas no corpo cavernoso do pénis Uma ou mais das falhas da terapia de primeira linha, fraca eficácia e efeitos secundários dos doentes, mas também devido à preferência dos doentes e à utilização da terapia de injeção de drogas no corpo cavernoso do pénis como tratamento de segunda linha. Os principais métodos incluem: injeção intracavernosa de fármacos vasoactivos para induzir uma ereção para completar a relação sexual, que foi amplamente utilizada no passado, mas com grandes variações de eficácia, maiores efeitos secundários, custos mais elevados e elevadas taxas de interrupção do tratamento. Os fármacos vasoactivos, que relaxam diretamente o músculo liso cavernoso do pénis e provocam a ereção do pénis, são normalmente a prostaglandina E1 (Caverject, Kaiser, etc.), a papoila e a fentolamina, etc. Recentemente, tem-se recorrido mais à prostaglandina E1, que pode ser um único fármaco, mas também a uma combinação de fármacos, cuja eficácia é precisa, segura e fiável para a maioria dos doentes, mas cuja taxa de interrupção é mais elevada. Os efeitos secundários incluem dor no local da injeção (cerca de 30%), erecções anormais e possível fibrose cavernosa após utilização prolongada. A ereção anormal é a complicação mais grave, pelo que este tratamento deve ser utilizado sob a supervisão de um médico experiente. Está contraindicado em doentes com anemia falciforme e outras doenças que predisponham a erecções anormais e deve ser tratado com urgência em caso de ereção anormal. As vantagens do tratamento incluem: eficácia, segurança e rápido início de ação. As desvantagens incluem: tratamento invasivo e custo elevado. (G) Tratamento cirúrgico da disfunção erétil 1, a cirurgia vascular, incluindo a reconstrução da artéria peniana e a cirurgia de ligação das veias, é adequada para o tratamento da DE vascular em alguns jovens, mas é necessário controlar rigorosamente as indicações para a cirurgia. Geralmente, esses pacientes precisam de um exame especial. Atualmente, a taxa de sucesso da cirurgia vascular é relatada entre 40% e 70% no futuro próximo, mas o efeito a longo prazo não é bom. 2, implante de prótese peniana Cirurgia de implante de prótese peniana através do corpo cavernoso peniano implantado cirurgicamente dispositivo de ereção, para ajudar a ereção peniana para completar a vida sexual do tratamento semi-permanente, aplicável a vários métodos de tratamento é ineficaz em pacientes com DE grave. Este tipo de método de tratamento traumático, para escolha de tratamento final irreversível, pré-operatório, além de considerar as complicações cirúrgicas (infeção, erosão e lesão lateral, etc.) e complicações mecânicas, mas também considerar a capacidade do paciente para pagar o preço, a taxa de complicação de cerca de 5% -10%. (H), revisão e acompanhamento Cada doente com DE que recebe tratamento deve ser regularmente revisto e acompanhado. As visitas de acompanhamento incluem: comunicação médico-paciente, alívio das preocupações do paciente, educação em medicina sexual, ajuste do tratamento de comorbidades e medicamentos, descoberta de outras disfunções sexuais, verificação do uso de medicamentos e ajuste da dosagem de medicamentos e alteração do método de tratamento adequado. Exame sistémico para identificar outras condições subjacentes associadas à DE Avaliação psicossocial. A DE afecta significativamente a qualidade de vida, mas não constitui um risco de vida. Reconhece-se que uma proporção significativa de doentes com DE tem doença cardiovascular comórbida. Uma vez que a atividade sexual é uma atividade física excitatória, que não é adequada para alguns doentes com doenças cardiovasculares, os doentes com doenças cardiovasculares devem prestar atenção à avaliação cuidadosa do estado geral da função cardiovascular do doente antes do tratamento e quando se restabelece a função sexual. De um modo geral, os doentes podem ser classificados em doentes com factores de baixo risco, doentes com factores de médio risco e doentes com factores de alto risco, de acordo com o seu estado de função cardiovascular, e depois ser tratados em conformidade. Tratamento primário Terapêutica de primeira linha da DE Acompanhamento regular Doentes com factores de risco intermédios e recomendações de tratamento Os factores de risco intermédios são definidos como: Mais de 3 factores de risco de doença cardiovascular (excluindo o sexo) Angina de peito moderada/estável Enfarte nas 2-6 semanas Insuficiência cardíaca (classe II da NYHA) Outras doenças ateroscleróticas, como acidentes vasculares cerebrais, doença vascular periférica Recomendações de tratamento Investigações cardiovasculares específicas (por exemplo, prova de esforço, ecocardiograma) Com base nos resultados do exame cardiovascular, os doentes são classificados como de baixo risco ou de alto risco e são tratados em conformidade. Doentes com factores de alto risco e recomendações de tratamento Os factores de alto risco são: Angina instável Hipertensão não controlada Insuficiência cardíaca (função cardíaca classe III/IV da NYHA) Ataque cardíaco no espaço de 2 semanas (acidente vascular cerebral) Arritmia grave Cardiomiopatias hipertróficas ou outras Cardiomiopatias Valvulopatias moderadas Recomendações de tratamento Tratamento das doenças cardiovasculares em primeiro lugar Tratamento das doenças cardiovasculares A estabilização da função cardíaca pode ser considerada através de uma avaliação especializada antes de se considerar o tratamento da função sexual