>br />O padrão ouro de tratamento para o cancro invasivo da bexiga (MIBC) é a cistectomia total radical. Contudo, ainda existem vários problemas importantes com a cistectomia total radical.
1, A bexiga é um órgão responsável pelo armazenamento e esvaziamento da urina, e nenhum outro tecido ou órgão do corpo pode substituir a sua função.
2, A cistectomia radical é uma grande cirurgia com técnicas mais complexas e mais complicações pós-operatórias (taxa de mortalidade perioperatória 1,5%-4,2% e taxa de complicações 58%-67%), que nem todos os pacientes podem tolerar.
Como resolver estes problemas?
Traumatismo cirúrgico reduzido e tratamento holístico é uma solução viável! Como a ideia de “tumor é uma doença sistémica” tem sido confirmada por cada vez mais estudos e compreendida por cada vez mais pessoas, a aplicação de tratamento integrado (cirurgia combinada com radioterapia, terapia orientada, imunoterapia, etc.) na MIBC está também a aumentar. Com base no acima exposto, para pacientes com cancro da bexiga invasivo muscular que são fisicamente incapazes de tolerar a cistectomia radical ou não estão dispostos a submeter-se à cistectomia radical, a terapia combinada de preservação da bexiga está também a começar gradualmente a ser utilizada na MIBC. por isso, não devemos desistir levianamente de um órgão tão importante como a bexiga.
>br />Dada a elevada proporção de metástases linfonodais no cancro da bexiga invasivo dos músculos, os pacientes considerados para tratamento de preservação da bexiga precisam de ser cuidadosamente seleccionados, com avaliação abrangente da natureza do tumor e profundidade de infiltração, selecção adequada de cirurgia de preservação da bexiga, suplementada por quimioterapia e radioterapia pós-operatória, e acompanhamento pós-operatório próximo e, se necessário, cistectomia de salvamento. A preservação da bexiga é melhor indicada em pacientes com: um tumor único, primário, pequeno, localizado no ápice da bexiga e/ou parede anterior e afastado do colo vesical, biopsia basal e marginal negativa da superfície ressecada, fase clínica T2-3, excepto para uma história de Tis e tumores superficiais, e nenhuma complicação associada do tracto urinário superior. menos de 5% das MIBC preenchem estes critérios. Existem duas opções cirúrgicas para a preservação da bexiga no cancro da bexiga invasivo do músculo: a ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBt) e a cistectomia parcial. Para a maioria dos pacientes com cancro da bexiga que preserva o músculo invasivo da bexiga, o tumor pode ser removido pela via transuretral. Contudo, a cistectomia parcial deve ser considerada para alguns pacientes: pacientes com tumores localizados dentro do divertículo vesical, à volta da abertura ureteral ou tumores localizados na área cega da operação cirúrgica transuretral, pacientes com severas restrições uretrais e tolerância metafásica da amputação, pacientes com imagens pré-operatórias sugestivas de fluido do tracto urinário superior e gânglios linfáticos pélvicos aumentados. A cirurgia deve ser realizada para maximizar a ressecção do tumor. Recentemente, foi sugerido que para pacientes com fase T2, repetir a TURBT dentro de 4-6 semanas após a TURBT inicial combinada com quimioterapia e radioterapia pode ajudar a preservar a bexiga.
As características comuns da preservação da bexiga são.
1, primeira TURBT para maximizar a ressecção do tumor para clarificar a fase.
2. utilizando radioterapia simultânea, com o regime de quimioterapia escolhido principalmente como combinação baseada em cisplatina (DDP), ou com 5-FU, ou com adriamicina.
3, radioterapia seguida de cistoscopia para avaliar a eficácia, e depois passar à cistectomia radical se o tratamento não for bem sucedido. Na modalidade de tratamento abrangente de preservação da bexiga, o desempenho preciso e completo da TURBT é a chave para o sucesso desta modalidade, e todos os tumores visíveis sob cistoscopia devem ser removidos tanto quanto possível para se obter um estadiamento patológico mais preciso. No acompanhamento de pacientes que tenham conseguido uma remissão completa no final de todos os tratamentos, a TURBT ainda pode ser realizada se forem encontradas lesões superficiais isoladas, preservando assim a bexiga tanto quanto possível.
As opções de tratamento actuais para a preservação da bexiga são as seguintes.
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1. TURBT sozinho: Só pode ser utilizada para um pequeno número de pacientes cujos tumores estão confinados à camada muscular superficial e que têm uma biópsia basal negativa do tumor. Em contraste, para tumores de fase T3, a ressecção completa não pode ser conseguida apenas pela cirurgia TUR. Por conseguinte, na ausência de circunstâncias especiais, a cirurgia TURBt radical pura não deve ser utilizada para o tratamento da MIBC.
2.TURBT combinado com radioterapia externa: principalmente para pacientes que não são adequados para a cirurgia do cancro radical da bexiga ou que não podem tolerar quimioterapia. Este grupo de pacientes tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 30%-60% e uma taxa de sobrevivência específica do tumor de 20%-50%.
Após 3 ciclos de quimioterapia, reavaliação por cistoscopia e biopsia, se não houver lesão residual, devemos também estar atentos à possibilidade de lesão residual; se a lesão ainda estiver presente, realiza-se uma cistectomia total de salvamento.
4.TURBT combinado com radioterapia e quimioterapia: a radioterapia combinada com quimioterapia síncrona à base de cisplatina (como radiossensibilizador) é actualmente a opção de tratamento mais comum e mais estudada para a preservação da bexiga no cancro da bexiga com infiltração muscular. Após TURBT completo, 40 Gy de irradiação externa (frequentemente 4 campos de radioterapia) são administrados; e dois ciclos de regimes de quimioterapia sincronizada à base de cisplatina são dados nas semanas 1 e 4. Após estes tratamentos de indução, a avaliação endoscópica é repetida, e se nenhum tumor for visto na cistoscopia e a citologia e biópsia forem negativas, são adicionados 25 Gy de radioterapia de irradiação externa de consolidação combinada com um ciclo de quimioterapia à base de cisplatina. Os seguintes regimes de radioterapia de sensibilização são todos considerados actualmente para radioterapia simultânea com preservação da bexiga após o TURBT máximo: cisplatina (recomendação classe 2A), cisplatina + 5-FU (recomendação classe 2A), 5-FU + mitomicina (recomendação classe 2A), cisplatina + paclitaxel (recomendação classe 2B), e gemcitabina de baixa dose (recomendação classe 2B). Após electrodessecação transuretral máxima, a quimioterapia à base de cisplatina combinada com radioterapia resulta em taxas de remissão completas de 60%-80%, preservando uma bexiga intacta durante 4-5 anos em 40%-45% dos pacientes, e sobrevida a longo prazo de 50%-60% (comparável à cistectomia radical). Se o tratamento combinado não for sensível, recomenda-se a cistectomia radical precoce.
5. Cistectomia parcial combinada com quimioterapia: As indicações para a cistectomia parcial são: sólida, primária, sem cancro in situ que proporciona uma margem cirúrgica de 2 cm sem a necessidade de transplante ureteral. Menos de 5% dos cancros da bexiga que infiltram os músculos podem ser curados por cistectomia parcial. A cistectomia total pode ser evitada em aproximadamente 27% dos pacientes.
Porque é difícil conseguir a preservação ideal da bexiga com um único tratamento, a preservação da bexiga é actualmente tratada com uma combinação tripla de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. As indicações para a selecção deste regime de tratamento devem ser rigorosamente controladas e o paciente deve ter uma boa adesão, a fim de obter um melhor resultado do tratamento. Estudos demonstraram que pacientes tratados com TURBT seguidos de quimioterapia cisplatina e radioterapia podem alcançar uma eficiência de tratamento de 60-80%, mas os pacientes devem ser acompanhados de perto e o regime de tratamento deve ser ajustado atempadamente.
Com cistectomia radical, os pacientes têm uma taxa de sobrevivência global de 5 anos de 54,5% a 68% e uma taxa de sobrevivência de 10 anos de 66%. No entanto, o custo foi a perda da bexiga. A taxa de sobrevivência global de 5 anos para os pacientes com cancro da bexiga invasivo do músculo tratado com terapia combinada de preservação da bexiga é de 45%-73% (comparável à cistectomia radical), e a taxa de sobrevivência global de 10 anos é de 29%-49%, com o benefício de preservar a bexiga, melhorar a qualidade de vida, e a oportunidade de cirurgia de salvamento mesmo que o tumor se repita.
Por conseguinte, pode concluir-se que a cistectomia radical total continua a ser o padrão de ouro de tratamento para a MIBC neste momento, mas a terapia abrangente de preservação da bexiga merece um lugar na gestão da MIBC. Uma estratégia bem sucedida de preservação da bexiga requer uma equipa de tratamento multidisciplinar experiente, incluindo radioterapeutas, oncologistas e urologistas, e os pacientes devem estar preparados para se submeterem a um acompanhamento cistoscópico ao longo da vida, bem como a cistectomia em caso de recidiva invasiva. O risco de desenvolver progressão da doença e metástase da doença é inevitável, e a correspondente carga financeira é aumentada, pelo que os pacientes devem estar bem informados, combinar os prós e os contras, e fazer as suas próprias escolhas.