A pré-excitação é uma anormalidade da condução atrioventricular em que um impulso percorre um canal adicional e excita parte ou todo o ventrículo precocemente, provocando a excitação prematura de parte do músculo ventricular. A pré-excitação é chamada síndrome de pré-excitação ou síndrome de WPW (Wolf-Parkinson-White) e é frequentemente combinada com episódios de taquicardia paroxística supraventricular. A pré-excitação é uma arritmia relativamente rara e é diagnosticada principalmente por electrocardiografia. A pré-excitação é uma anormalidade da condução atrioventricular em que um impulso percorre um canal adicional e excita parte ou todo o ventrículo precocemente, provocando a excitação prematura de parte do músculo ventricular. A pré-excitação é chamada síndrome de pré-excitação ou síndrome de WPW (Wolf-Parkinson-White) e é frequentemente combinada com episódios de taquicardia paroxística supraventricular. As pré-excitações são uma arritmia relativamente pouco comum e são diagnosticadas principalmente por electrocardiografia. Sintomas A pré-excitação por si só é assintomática. A taquicardia supraventricular complicada é semelhante à taquicardia supraventricular normal. Em casos de flutter atrial ou fibrilação atrial, a frequência ventricular é frequentemente de cerca de 200 batimentos/min. Além de palpitações e outros desconfortos, pode ocorrer choque, insuficiência cardíaca ou mesmo morte súbita. Se a frequência ventricular for extremamente rápida, por exemplo 300 batimentos/min, os sons auscultatórios do coração podem ser apenas metade da frequência ventricular do ECG, sugerindo que metade da excitação ventricular não está a produzir contracção mecânica eficaz. A etiologia é a presença de uma via atrioventricular adicional congénita (referida como um bypass) fora do sistema normal de condução atrioventricular. A maioria dos doentes não tem cardiopatia orgânica. É também observada em certas doenças cardíacas congénitas e adquiridas, tais como a subluxação da válvula tricúspide e a cardiomiopatia obstrutiva. Estudos electrofisiológicos demonstraram que o bypass tem uma taxa de condução rápida e que parte do impulso atrial percorre rapidamente o bypass, atingindo o fim ventricular do bypass cedo e excitando o miocárdio adjacente, causando assim excitação ventricular prematura e alterando a sequência normal de excitação ventricular miocárdica, com o resultado de que o grupo de ondas QRS no ECG está distorcido e tem uma onda pré-excitação (onda delta) no início. O resto do impulso atrial pode percorrer a via normal e fundir-se com a excitação ventricular induzida por derivação para formar uma onda de fusão ventricular. A morfologia da onda de fusão ventricular é determinada pela duração dos períodos normal e não estimulante do bypass. Se a via normal tiver uma longa fase, ou se a maioria do impulso for transmitida ao longo do bypass, a deformidade QRS é óbvia; se o bypass tiver uma longa fase, a onda de fusão ventricular está próxima do normal. Os doentes com síndrome pré-excitação têm duas vias de condução entre os átrios e os ventrículos e são propensos a dobrar e dobrar taquicardia. A maioria das taquicardias são retrógradas através do bypass e ao longo da via normal, resultando num padrão de onda QRS normal na taquicardia; ocasionalmente, o impulso é retrógrado através do bypass e ao longo da via normal, resultando num padrão de onda QRS pré-excitado na taquicardia. Os pacientes com pré-excitação podem também ter episódios de fibrilação atrial ou flutter atrial, a maioria dos quais são causados pela transmissão retrógrada de impulsos para os átrios durante a fase vulnerável atrial. Em agitação atrial e fibrilação atrial, a condução críptica do impulso no tecido na junção conduz a maior parte ou a totalidade do impulso para o ventrículo através do bypass. O flutter atrial ou a fibrilação atrial com taxas ventriculares extremamente rápidas e aglomerados de ondas QRS aberrantes podem por vezes desenvolver-se em fibrilação ventricular. O bloqueio unidireccional do bypass (na sua maioria, bloqueio de condução inferior) pode resultar num ECG sem pré-excitação mas com episódios recorrentes de taquicardia supraventricular; estudos electrofisiológicos podem confirmar o envolvimento do bypass na dobra da taquicardia. O bloqueio de condução de segundo grau do bypass pode resultar em pré-excitação intermitente no ECG. São conhecidos os seguintes desvios, e podem estar presentes múltiplos desvios no mesmo paciente: 1) Bypass atrioventricular (Kent bundle). Na sua maioria localizados no sulco atrioventricular esquerdo ou direito ou junto ao septo, ligando os músculos atrioventricular e ventricular; ii) o bypass atrioventricular (via James). Um canal entre o átrio e a parte inferior do nó AV ou feixe AV, provavelmente formado por algumas fibras do feixe inter-nodal posterior; (iii) ligações nodais e feixe ventricular (fibras Mahaim). Uma via que liga o nó AV distal ou o feixe ou ramo AV proximal ao septo ventricular. Dos três, a via atrioventricular colateral é a mais comum. Diagnóstico clínico A pré-excitação isolada é assintomática. A taquicardia supraventricular complicada é semelhante à taquicardia supraventricular geral, com diferentes derivações das manifestações anatómicas, electrocardiográficas e histoplasmáticas. Em casos de flutter atrial ou fibrilação atrial simultâneos, a taxa ventricular é na maioria das vezes de cerca de 200 batimentos/min. Além de palpitações e outros desconfortos, pode ocorrer choque, insuficiência cardíaca ou mesmo morte súbita. Se a frequência ventricular for extremamente rápida, por exemplo 300 batimentos/min, os sons auscultatórios do coração podem ser apenas metade da frequência ventricular do ECG, sugerindo que metade da excitação ventricular não está a produzir contracção mecânica eficaz. Além das características do ECG, o vectorograma do ECG pode ser utilizado como instrumento de diagnóstico, caracterizado por um início lento e linear do laço QRS em todas as superfícies durante até 0,08 segundos, seguido de uma volta súbita e da continuação do laço à velocidade normal. Os electrogramas de feixe de Heath e o mapeamento epicárdico (mapeamento) são úteis na identificação dos vários tipos de pré-excitação e na localização do bypass, e são importantes para determinar se o bypass está envolvido no laço dobrável da taquicardia. Os padrões de pré-excitação no ECG devem ser diferenciados de bloqueio de ramo, hipertrofia ventricular ou enfarte do miocárdio, e a presença de um intervalo PR e onda de pré-excitação reduzidos pode confirmar o diagnóstico de pré-excitação. Quando o ritmo autonómico ventricular acelerado está a interferir com o ritmo sinusal com separação atrial (especialmente quando a taxa ventricular é semelhante à taxa sinusal), pode haver breves explosões de intervalos PR encurtados e grandes grupos de ondas QRS distorcidas no ECG, que se assemelham a pré-excitação intermitente; no entanto, gravações longas mostram frequentemente intervalos PR irregulares e separação atrial, que não são difíceis de distinguir da pré-excitação. O grupo QRS não é frequentemente alargado quando a pré-excitação é complicada por taquicardia supraventricular, mas há alterações características do ECG após a interrupção do episódio, excepto no caso de pré-excitação insidiosa, e quando a pré-excitação é complicada por fibrilação atrial ou flutter atrial, o grupo QRS é frequentemente alargado e deve ser diferenciado da taquicardia ventricular. Tratamento A pré-excitação em si não requer tratamento específico. Na presença de taquicardia supraventricular, o tratamento é o mesmo que para a taquicardia supraventricular geral. Na presença de fibrilação atrial ou flutter atrial, se a taxa ventricular for rápida e a circulação estiver prejudicada, recomenda-se a reanimação síncrona de corrente contínua o mais cedo possível. Lidocaína, procainamida, propafenona e amiodarona retardam a condução do bypass, diminuindo a velocidade ventricular ou convertendo a fibrilação atrial e o flutter atrial em ritmo sinusal. O digitalis acelera a condução do bypass e o verapamil e o propranolol retardam a condução do nó AV, o que pode aumentar significativamente a taxa ventricular e até levar à fibrilação ventricular, pelo que não deve ser utilizado. Se episódios de taquicardia supraventricular ou fibrilação atrial ou flutter atrial forem frequentes, é aconselhável utilizar os medicamentos antiarrítmicos acima mencionados para a prevenção oral a longo prazo dos episódios. Nos casos em que as drogas não são controladas, quando o exame electrofisiológico determina que o bypass é curto ou encurtado durante a estimulação atrial rápida, ou quando a taxa ventricular atinge cerca de 200 batimentos/min durante um episódio de fibrilação atrial, há indicações para localizar e depois ablatar o bypass com electricidade, radiofrequência, laser ou crioablação, ou para cortar cirurgicamente o bypass para prevenir um ataque. Se o ECG mostrar ondas QRS normais, um intervalo P-R regular e um ritmo cardíaco de cerca de 200 batimentos/min, a taquicardia recorrente deve ser considerada, e o seu tratamento é o mesmo que para a taquicardia supraventricular geral, com o uso de isoptin, cardioplegia, ATP ou digitalis. Se o grupo de ondas QRS for anormal e o intervalo R-R for significativamente irregular, então a pré-excitação combinada com Na fibrilação atrial, deve ser utilizada cardioplegia, procainamida, ou uma combinação de quinidina e proguanil, enquanto que a isoprodina, digitalis e ATP estão contra-indicadas, uma vez que estas três últimas podem encurtar o período de condução do bypass e acelerar a condução do bypass, mesmo até ao ponto de fibrilação ventricular. Para episódios frequentes de taquicardia supraventricular com sintomas significativos, recomenda-se um exame electrofisiológico para identificar o local do bypass seguido de electroablação, ablação por radiofrequência, ou tratamento cirúrgico. A chamada “síndrome pré-excitação” é um tipo de arritmia rápida em que o coração bate muito rápido no início, a uma taxa de 180-200 batimentos por minuto, principalmente em adultos jovens, com um início e desaparecimento súbito. Cada ataque pode durar de alguns minutos a várias horas ou dias. Além de sentir um batimento cardíaco lento, o paciente também tem aperto no peito, dores no peito, tonturas e até síncope. O diagnóstico é “síndrome de pré-excitação”. O termo “síndrome de pré-excitação” é um termo de diagnóstico utilizado no ECG. Sabe-se pelo acima exposto que a contracção miocárdica é controlada por sinais eléctricos do nó sinoatrial e que a via de condução entre os sinais é, em circunstâncias normais, o único, o nó atrioventricular. Em pacientes com síndrome pré-excitação, existe uma via ou vias adicionais, chamadas feixes de condução adicionais, entre os átrios e os ventrículos, para além do nó AV, e quando o sinal de estimulação do nó sinusal excita os ventrículos através do nó AV, é transmitido de volta na direcção oposta através de outra via adicional. Quando os átrios e os ventrículos tiverem terminado a contracção, o sinal é transferido para os átrios através do nó AV, fazendo com que os ventrículos se contraiam novamente, e o ciclo repete-se. O coração normal tem um anel fibroso no meio que divide o coração em duas partes, a parte superior chama-se átrio e a parte inferior chama-se ventrículo, o anel fibroso é não condutor e existe apenas um canal no meio que liga o átrio e o ventrículo, a partir do qual são conduzidos os sinais eléctricos. Em pacientes com pré-excitação, existe uma hipoplasia embrionária do anel atrioventricular, na qual as fibras musculares atriais ou ventriculares normais estão incorporadas, e podem conduzir correntes eléctricas. Portanto, o princípio do tratamento para esta doença é bloquear ou bloquear a condução da via adicional com medicamentos para suprimir a taquicardia e restaurar o ritmo sinusal. Contudo, os fármacos têm efeitos secundários no corpo e a medicação a longo prazo é obviamente prejudicial para o corpo, pelo que recentemente foi inventado um cateter que é inserido da superfície do corpo no tubo para o feixe de condução adicional do coração e depois cauterizado com uma corrente de alta frequência para bloquear o feixe de condução para efeitos de tratamento radical, ou o feixe de condução pode ser cortado cirurgicamente directamente para efeitos de cura. Deve notar-se, contudo, que nem toda a taquicardia é uma síndrome de pré-excitação. Existem muitas causas e tipos diferentes de taquicardia, das quais a síndrome de pré-excitação é apenas uma. Além disso, os princípios da medicação são completamente diferentes para diferentes tipos de taquicardia, e alguns são mesmo opostos. É muito difícil fazer isto sem a ajuda de um ECG. As consequências são muito diferentes devido aos diferentes tipos, alguns saltam durante alguns dias sem perigo, outros são fatais em poucos minutos e devem ser resgatados numa corrida contra o tempo, por isso, quando ocorre taquicardia, é necessário um ECG imediatamente. No ECG, o médico pode determinar que tipo de taquicardia está presente, que parte do coração é responsável pela taquicardia e como é perigosa, para que se possa obter um tratamento sintomático eficaz e tratá-lo em conformidade.