A primeira vez que o vi, pude vê-lo. Um dia, quando caminhava, o fundo do pé foi apunhalado acidentalmente por um prego de ferro. Mais tarde, o paciente veio para o Departamento de Endocrinologia e Metabolismo do Hospital de Nanfang. Após consulta e investigação por vários especialistas, o paciente foi finalmente tratado com sucção por pressão negativa, desbridamento ultra-sónico e configuração de curativo, etc. Após meio mês, a grande úlcera foi felizmente curada e a amputação foi poupada. “Era apenas um pequeno prego, como poderia eu saber que seria tão sério?” Cada vez que fala agora do seu pé, o Mestre Li diz sempre isto, para além de como está grato ao Southern Hospital! ”A maioria dos pacientes diabéticos não sabe o suficiente sobre esta complicação do pé diabético, e não vão para o hospital até que os seus pés estejam gravemente ulcerados ou mesmo amputados, e como resultado, perdem o melhor momento para o tratamento”. Xue Yaoming, directora do Departamento de Endocrinologia e Metabolismo, disse: “Há cerca de 40 milhões de doentes diabéticos na China, e a taxa de prevalência nas cidades centrais tem excedido os 10%. Cinco a 20% destes doentes desenvolverão úlceras do pé ou gangrena durante o curso da sua doença. A taxa de amputação para a doença do pé diabético é 15 vezes superior à dos pacientes não diabéticos, e cerca de 50% das amputações anuais são diabéticas, com alguém a perder uma perna a cada 30 segundos devido ao pé diabético”. As feridas pequenas transformam-se frequentemente em grandes problemas: “Os factores predisponentes para o pé diabético são danos na pele, traumas ou queimaduras, e infecções. A maioria delas são apenas feridas muito pequenas quando começam, e o tratamento precoce pode levar a um controlo eficaz do trauma. Como a maioria dos pacientes frequentemente não toma as medidas de tratamento adequadas, muitos pacientes com pé diabético enfrentam assim o fim das úlceras aumentadas e até mesmo a amputação. O cavalheiro acima é um exemplo clínico típico”. Há também feridas causadas pela oclusão arterial, que progridem lentamente mas são muito difíceis de tratar. Se não for examinada e tratada a tempo, a lesão tornar-se-á gradualmente enegrecida e necrótica, e “uma vez formada a gangrena isquémica, a amputação é frequentemente inevitável”. Tratamento abrangente, combinação interna e externa: “Não há pé diabético naturalmente sem diabetes, tratamento abrangente, combinação interna e externa para alcançar resultados satisfatórios, muitos hospitais têm uma fina divisão de trabalho entre medicina interna e cirurgia, o que resulta em medicina interna apenas reguladora, cirurgia apenas tratando a ferida, se o trauma do paciente for relativamente grande, pode acabar por amputar o membro para ir”. Xue Yaoming disse que para um projecto sistémico como o de lidar com o pé diabético, é importante salientar a combinação de uma abordagem local e holística. Quando um paciente diabético tem uma ferida localizada no pé, nunca é como uma ferida normal, mas sim uma manifestação localizada de uma lesão sistémica. Se for dada demasiada ênfase ao tratamento da ferida localizada, e o paciente for conduzido pelo nariz pelo bom ou mau da ferida, então nunca será curado. Como um todo, a primeira prioridade é controlar o açúcar elevado no sangue. A ocorrência de infecções nos pés pode tornar mais difícil o controlo do açúcar no sangue e a maioria requer insulina. O controlo da pressão arterial, lípidos, tabagismo e outras variáveis podem desempenhar um papel mais positivo na cicatrização de feridas. Além disso, o inchaço nos membros inferiores deve ser reduzido e devem ser feitos todos os esforços para melhorar o estado nutricional do paciente. ”90% das úlceras neuropáticas do pé podem ser curadas através de um tratamento conservador”. A chave para gerir as úlceras neuropáticas do pé é reduzir a pressão causada pela lesão primária, o que pode ser conseguido alterando a pressão do pé do paciente com sapatos ortopédicos ou órteses de pé especiais que alteram a pressão. A frequência das trocas de curativos e medicação tópica é determinada pela profundidade da úlcera, o seu tamanho, a quantidade de exsudado e se é co-infectada. É importante que o clínico geral seja capaz de reconhecer as características das diferentes úlceras do pé de causas diferentes, por exemplo, as úlceras neuro-isquémicas geralmente não têm muito exsudado e por isso não devem ser usados pensos muito absorventes; se houver uma combinação de infecção e muito exsudado, a escolha errada do penso pode impregnar a ferida e agravar o estado, causando graves consequências. Para úlceras do pé difíceis de curar, alguns agentes biológicos ou substâncias do factor de crescimento, tais como o factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o factor de crescimento epidérmico (EGF), podem ser utilizados para tratar úlceras neuropáticas do pé e a sua capacidade de promover a cura de úlceras. ”A cirurgia vascular reconstrutiva pode ser considerada para úlceras associadas a isquemia grave dos membros inferiores”, disse Xue, acrescentando que a substituição vascular, angioplastia ou bypass vascular pode permitir que alguns pacientes evitem a amputação. Aqueles que desenvolveram gangrena e têm dores em repouso e lesões extensas que são inoperáveis recebem uma amputação eficaz, se possível abaixo do joelho. É aconselhável fazer um angiograma antes da amputação para determinar o plano de amputação. Para aqueles cuja obstrução vascular não é muito grave ou onde a cirurgia não é indicada, pode ser dado um tratamento médico conservador com vasodilatadores intravenosos e medicamentos para melhorar a circulação, como o kaiser e o trimetoprim, e aspirina oral. Algumas pequenas gangrenas na extremidade dos dedos dos pés caem ocasionalmente por si próprias após o controlo da infecção. Os pacientes após a cirurgia de amputação devem ser reabilitados e devem ser ajudados a retomar a marcha o mais rapidamente possível utilizando uma prótese. Como existe uma grande possibilidade de ulceração ou gangrena do outro lado após a amputação de um dos lados, é importante melhorar a educação do paciente sobre a protecção do pé. A infecção é a principal causa do aumento da lesão, especialmente na presença de osteomielite e abcessos profundos, que muitas vezes requerem hospitalização. Em tais casos, deve ser instituída uma terapia intensiva de insulina baseada na monitorização da glucose no sangue para levar a glucose no sangue ao normal ou quase, juntamente com um desbridamento intensivo anti-inflamatório e agressivo. A gestão das infecções superficiais dos tecidos difere da gestão das infecções profundas dos tecidos. Em princípio, a decisão de utilizar medicação deve basear-se na cultura bacteriana. Por vezes, a infecção é devida a bactérias raras e atípicas e o desbridamento local é considerado juntamente com a administração precoce de uma terapia antibacteriana eficaz. Para infecções superficiais, podem ser administrados antimicrobianos orais de largo espectro, tais como cefalexina mais clindamicina. A cefalexina ou quinolonas por si só não deve ser utilizada, uma vez que o espectro antibacteriano destes medicamentos não inclui anaeróbios e algumas bactérias G+. A clindamicina entra bem nos tecidos, incluindo o tecido ósseo que é difícil de penetrar, e o tratamento oral pode ser continuado durante várias semanas. As infecções profundas podem ser tratadas com os mesmos antimicrobianos acima referidos, mas devem ser administradas inicialmente por via intravenosa, seguindo-se a dosagem de manutenção oral durante várias semanas (até 12 semanas). Numa base clínica, combinada com raios X para ver como o tratamento funciona, as infecções profundas podem requerer drenagem cirúrgica, incluindo a remoção de tecido ósseo infectado e amputação. “A maioria dos membros incapacitantes é devida à falta de tratamento eficaz, tal como descrito acima”. Rastreio precoce Prevenção precoce: “O pé diabético é evitável e tratável”! Tais amputações podem ser evitadas ou atrasadas através da melhoria da protecção preventiva do pé com factores de risco, e o rastreio precoce é importante para diagnosticar e prevenir o pé diabético, diz Xue Yaoming. Os factores de alto risco para o desenvolvimento de úlceras do pé na diabetes incluem neuropatia periférica e vegetativa, doença vascular periférica, história prévia de úlceras do pé, deformidades do pé (por exemplo, Pé de Garra de Águia, Pé de Charcot), calosidades, cegueira ou visão gravemente reduzida, patologia renal combinada, especialmente insuficiência renal, pessoas idosas que vivem independentemente, pessoas com falta de conhecimento sobre a diabetes e pessoas incapazes de realizar uma protecção eficaz. O rastreio regular precoce do pé diabético em doentes diabéticos é importante para prevenir a ocorrência de úlceras e amputações do pé. O método de exame de filamentos de nylon de 10g, medição de nocicepção de 40g, medição de vibração, medição da temperatura da pele e teste da função de secreção de suor pode ser utilizado para detectar precocemente se já existe um défice da função protectora do nervo do pé em pacientes diabéticos. A artéria do tornozelo, rácio de pressão arterial braquial (ABI) é um indicador muito valioso da pressão arterial e estado vascular dos membros inferiores, com valores normais de 1,0-1,4, <0,9 para isquemia ligeira, 0,5-0,7 para isquemia moderada e <0,5 para isquemia grave, e os doentes com isquemia grave são propensos à gangrena dos membros inferiores (dedo do pé). Estes testes são não invasivos e fornecem resultados rápidos, que são úteis para a detecção precoce de lesões. "Ama os teus pés tanto quanto amas os teus olhos"! A Directora Xue Yaoming oferece este conselho aos diabéticos. "Uma vez diagnosticada a diabetes, deve começar a prevenir úlceras e amputações. Deve visitar o hospital uma vez por ano para um exame de saúde do pé, ou trimestralmente se tiver complicações, especialmente para pacientes que tiveram úlceras do pé e amputações anteriores devido a diabetes, uma vez a cada 1 a 3 meses. Deve manter um estilo de vida saudável, controlar activamente o açúcar no sangue e cuidar melhor dos seus pés, começando pelos pormenores da sua vida, incluindo a lavagem diária dos pés, o corte das unhas, a selecção de sapatos e a selecção de meias. Em caso de desconforto dos membros inferiores, é importante não faltar ao tratamento".