A MEP tem uma grande influência na qualidade de vida e na sobrevivência dos doentes com IRC. A EMP é um correlato independente que afecta o prognóstico da IRC. A patogénese da PEM é multifacetada, e a sua ocorrência e alterações fisiopatológicas têm sido amplamente estudadas nos últimos anos. 1, perda de apetite Anorexia e perda de apetite são os sintomas clínicos mais comuns em pacientes com IRC. Pode ser causada por razões psicobiológicas ou reacções a infecções agudas e crónicas, toxinas urémicas, etc., mas o mecanismo exato da sua ocorrência ainda não é claro. Verificou-se que pode existir uma ligação entre as alterações nas hormonas neuropeptídicas que regulam o apetite e a perda de apetite na desnutrição por IRC. O núcleo arqueado hipotalâmico (ARC) é uma parte fundamental do sistema nervoso central que regula o apetite e o equilíbrio energético, e a rede reguladora do apetite (ARN) dentro do ARC pode regular o apetite de forma abrangente através dos efeitos de sinalização de vários reguladores do apetite. Neuropeptídeo Y (NPY): Promotor do apetite Hormona estimulante dos melanócitos (MSH): Supressor do apetite Outros reguladores: Galanina (GAL), hormona concentradora de melanina, péptido orexigénico (OX), etc. O recetor da leptina (OB-R) foi encontrado em neurónios NPYérgicos, GAL, hormona concentradora de melanina, neurónios OXérgicos, e α-MSH e neurónios que expressam NPY no ARC Verificou-se que a leptina está intimamente relacionada com o comportamento alimentar e o metabolismo energético O CRF é frequentemente acompanhado de hiperleptinemia. Os níveis de leptina no sangue estão correlacionados negativamente com a ingestão de proteínas, com a ALB e a TF séricas e com a taxa proteolítica, sugerindo que a hiperleptinemia pode ser um fator importante que contribui para a CRF-PEM. Efeitos biológicos da leptina: Liga-se ao recetor hipotalâmico do tipo longo da leptina (OB-Rb), provocando uma diminuição do apetite e do gasto energético através da inibição da secreção de neuropeptídeos no núcleo arqueado do hipotálamo. A via JAK2-STAT3 é a principal via de sinalização do recetor da leptina. A ligação da leptina ao OB-Rb actua na via JAK2/STAT3, ativa o STAT3, transloca-se e localiza-se no núcleo, onde interage com elementos de ADN na região promotora de genes específicos ou com outros factores de transcrição ou proteínas acessórias para regular a transcrição de genes-alvo, o que resulta numa diminuição do apetite. Ao iniciar a via JAK2-STAT3, a leptina inicia o ciclo inibitório de feedback negativo da via – supressor da sinalização de citocinas 3 (SOCS3) e inibidor proteico da STAT 3 activada (PIAS3) . A leptina estimula a expressão de SOCS3 e PIAS3 em tecidos como o SNC SOCS3 inibe a via de sinalização JAK/STAT após OB-R através dos seguintes mecanismos: ① Inibição da ativação da fosforilação de JAK2 ② Bloqueio da ativação do fator de transcrição STAT ③ Inibição mediada por SOCSbox/elonginBC PIAS é outro fator que retroage negativamente sobre a atividade JAK-STAT e é outra proteína importante na regulação do feedback negativo da atividade JAK-STAT. Liga-se aos STAT tirosina-fosforilados e inibe a sinalização mediada por STAT, bloqueando a atividade de ligação ao ADN dos STAT. O seu mecanismo é: ① com a dimerização da ligação dos STATs, mascarando a região de ligação ao ADN dos STATs ② com a ligação do monómero dos STATs para impedir a sua dimerização e atingir 2, diminuição do anabolismo proteico, aumento do catabolismo (1) acidose metabólica: a acidose metabólica é uma das principais complicações dos doentes com insuficiência renal crónica . A taxa de degradação das proteínas musculares aumenta – exigindo a participação de glucocorticóides; a oxidação dos aminoácidos de cadeia ramificada (BACC) aumenta – ativação da desidrogenase dos aminoácidos de cadeia ramificada; alguns estudos confirmaram que a via da ubiquitina-proteassoma (UPP) no músculo esquelético está envolvida no catabolismo proteico promovido pela acidose e na atrofia muscular. (2) Estado microinflamatório Diminuição da função imunitária, redução da taxa de filtração glomerular, retenção de toxinas e stress oxidativo, sobrecarga de fluidos e bioincompatibilidade de permeabilidade. Inibição da síntese hepática de albumina e inibição da síntese proteica muscular via NF-κB Ativação do sistema UPP Aumento do catabolismo no músculo esquelético. A supressão do apetite e a alteração do comportamento alimentar promovem a PEM . (3) Disfunção endócrina O CRF pode levar a uma produção e depuração anormais de hormonas no rim, alterando também o seu transporte intra-plasmático, o metabolismo extrarrenal e a apoptose de retorno. Resistência à insulina; aumento dos níveis sanguíneos de insulina e glucagon; hiperparatiroidismo secundário; falta de hormona do crescimento e de fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) e diminuição da atividade biológica. Resistência à insulina: a insulina deve ligar-se à tirosina quinase do recetor da insulina para funcionar; a toxina CRF pode interferir com a ação da insulina, causando resistência à insulina nos tecidos periféricos; por conseguinte, acredita-se que a resistência à insulina causa uma síntese proteica deficiente e um aumento do catabolismo no músculo esquelético, o que pode ser uma das causas da desnutrição proteica nos doentes com CRF. Hiperglucagonemia: Esta hormona promove o transporte de aminoácidos para os hepatócitos, fornece matérias-primas para a gluconeogénese e inibe a síntese proteica, sendo principalmente degradada nos rins. (iii) Anomalias no eixo da hormona do crescimento/fator de crescimento semelhante à insulina-1: O eixo da hormona do crescimento (GH)/fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) promove o crescimento dos tecidos e a síntese proteica, reduzindo também o catabolismo proteico. Na IRC, há uma expressão reduzida dos receptores de GH nos órgãos-alvo, uma capacidade reduzida de ligação à GH e resistência à GH, o que leva a um aumento do catabolismo. Níveis circulantes aumentados de proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina (IGFBP) em doentes com IRC, que se liga ao IGF-1, levando à diminuição dos níveis de IGF-1 livre, reduzindo também grandemente a atividade biológica do IGF-1. (4) Distúrbios do metabolismo mineral e hormônio paratireoidiano elevado: Anormalidades no metabolismo do cálcio e do fósforo, causando um aumento no PTH; Níveis aumentados de PTH sérico e seu fragmento N-terminal podem afetar a síntese protéica, o transporte de aminoácidos e anormalidades no metabolismo da glicose, tornando-se uma das causas de PEM em pacientes . (4) Estudo do mecanismo de catabolismo e metabolismo de proteínas: ① via do proteassoma da ubiquitina ② via da protease-3 apoptótica ③ substrato do recetor de insulina 1 / fosfatidilinositol-3-quinase / via de sinalização da proteína quinase B ④ perda de nutrientes em diálise ① via do proteassoma da ubiquitina (UUP): A via do proteassoma da ubiquitina (UUP) é um sistema importante para regular a degradação e função das proteínas. A UUP é constituída por ubiquitina, enzima activadora de ubiquitina E1, ubiquitina transferase E2s, ubiquitina ligases E3s e proteasoma 26s. O processo de degradação de proteínas por esta via requer duas etapas: 1. a ubiquitina liga-se à proteína substrato através de uma série de etapas catalíticas pelas enzimas E1, E2 e E3, e a cadeia de ubiquitina liga-se ao substrato proteico para formar a proteína alvo ubiquitinada. 2) O acoplamento ubiquitina-proteína é reconhecido e degradado pelo proteassoma, e a ubiquitina é libertada para reciclagem. Via de degradação proteica do proteassoma da ubiquitina ② Via da protease-3 apoptótica (caspase-3): o ambiente urémico ativa a caspase-3 celular, provocando a clivagem do complexo actina-protomiosina em monómeros de actina, de modo a que a estrutura complexa do músculo seja clivada em pedaços mais pequenos, que são depois degradados em péptidos e aminoácidos através da via UPP. Os factores envolvidos na ativação da caspase-3 ainda não foram totalmente elucidados. Recentemente, verificou-se que a angiotensina II (Ang II) regula negativamente a proteína quinase B e ativa a expressão da caspase-3 no músculo esquelético, conduzindo à hidrólise da proteína muscular e à apoptose. Via de sinalização do substrato 1 do recetor de insulina/fosfatidilinositol-3-quinase/proteína quinase B (IRS-1/PI3-K/Akt): O sistema IRS-1/PI3-K/Akt desempenha um papel importante na promoção da síntese proteica e na inibição do catabolismo proteico sob a ação conjunta da insulina e do IGF-1. Os papéis das vias de sinalização da insulina, IGF-1 e IRS-1/PI3-K/Akt, no metabolismo da proteína CRF precisam de ser mais explorados. ④ Perda de nutrientes em diálise: Uma vez iniciado o tratamento de diálise, a incidência de PEM aumenta significativamente. Grandes quantidades de nutrientes como aminoácidos, glicose e vitaminas hidrossolúveis são perdidas do dialisado, e o catabolismo aumentado induzido pela diálise, a inadequação da diálise e os efeitos adversos da diálise exacerbam o dano nutricional em pacientes com CRF. Tratamento da medicina ocidental Tratamento da medicina tradicional chinesa 1. Tratamento da medicina ocidental: ① dieta pobre em proteínas + α cetoácido Reduzir a azotemia, melhorar a acidose metabólica Suplementar a falta de aminoácidos do corpo, melhorar o metabolismo das proteínas Reduzir a resistência à insulina, melhorar o metabolismo da glicose Aumentar a lipase a atividade da lipase, melhorar o metabolismo lipídico Reduzir o fósforo no sangue, aumentar o cálcio no sangue, reduzir o hipertireoidismo secundário Diminuir a excreção de proteinúria, retardar a progressão da DRC Nefropatia não diabética ingestão de proteínas antes do programa de diálise Regime de ingestão de proteínas para nefropatia diabética antes da diálise Regime convencional de ingestão de proteínas para diálise ② O suporte nutricional inclui nutrição enteral e nutrição parenteral. ③ Corrigir distúrbios do metabolismo lipídico ④ Suplementar vitaminas e sais inorgânicos para manter o equilíbrio de água e eletrólitos ⑤ Corrigir acidose metabólica Teoricamente, deveria ser capaz de melhorar o estado nutricional, mas estudos clínicos descobriram que o efeito não é óbvio. ⑥ Anti-inflamatórios Não existe um método definido e eficaz. (7) Hormônios O hormônio de crescimento humano recombinante (rhGH) tem sido usado para tratar o retardo de crescimento em crianças com insuficiência renal crônica, mas a eficácia, dosagem e segurança em pacientes adultos são incertas. (8) A carnitina, cujo valor clínico deve ser mais explorado, é atualmente recomendada apenas para a deficiência de carnitina e para a má resposta ao tratamento convencional dos doentes. 2. tratamento da medicina chinesa: a medicina chinesa para melhorar o estado nutricional dos pacientes tem certas vantagens, e a clínica também alcançou bons resultados. Tratamento do baço e do rim, tonificação do baço e do estômago, deficiência de qi e estase de sangue, identificação de evidências e tratamento (1) Tratamento da teoria do baço e do rim, tonificação do qi e do sangue com a ajuda da resolução de turbidez. Aplicar ervas que tonificam o rim e fortalecem o baço (Astragalus, Radix et Rhizoma Ginseng, Salviae Miltiorrhizae, Epimedium, Radix Polygoni Multiflori, Radix Polygoni Multiflori, Atractylodes Macrocephala, Radix et Rhizoma Rhei). Aplicar métodos de tonificação do rim e de reforço do baço, de resolução da estase sanguínea e de dissipação da turvação (Cordyceps sinensis, ginseng americano, Astragalus, Cornu Cervi, Atractylodes Macrocephalae, Fenghuang, Ruibarbo, Rhizoma Ligustici Chuanxiong, Glycyrrhiza Uralensis, etc.). (2) A partir do baço e do estômago, fortalecendo o baço e nutrindo o estômago, e drenando a turvação dos órgãos internos. Por exemplo, o tratamento de Xu da anorexia em doentes com diálise abdominal com sopa nutritiva gástrica de ginseng astragali melhora o estado nutricional dos doentes; o tratamento de Xie da desnutrição em doentes com hemodiálise através da regulação do baço e do estômago melhora o armazenamento insuficiente de gorduras e proteínas dos doentes. (3) Deficiência de qi e estase sanguínea: Yang acredita que a “deficiência de qi e estase sanguínea” é a principal causa de microinflamação em doentes com insuficiência renal crónica e hemodiálise. Yang acredita que a “deficiência de Qi e estase de sangue” é a etiologia básica do estado micro-inflamatório e da desnutrição em pacientes com insuficiência renal crónica em hemodiálise, e trata-a com “beneficiar o qi e ativar a circulação sanguínea”, e o resultado mostra que melhorou significativamente o estado micro-inflamatório e de desnutrição. (4) Diagnosis and treatment: Xu’s treatment was based on Zhang Qi’s “Eight Methods of Preserving Yuan and Reducing Turbidity”: (1) Dampness and turbidity trapped in the spleen – Pinggou Hua Dampness Tang; (2) Dampness-heat and turbid toxins in the middle obstruction – Hua Turbid Drink; (3) Heat toxins and stasis of blood – Plus flavour Blood Invigorating and Detoxifying Tang; (4) Lung-stomach and yin-deficiency and dampness-plus flavour Ganluo Drink; (5) Dampness-heat embedded in the middle Jiao – Zhongmanyuan Fenxia Drink; (6) Spleen and kidney qi and blood deficiency – Gui Shao Liu Jun Zi Tang. -(6) deficiência de qi e sangue no baço e nos rins – Gui Shao Liu Jun Zi Tang; (7) deficiência do baço e dos rins, obstrução interna de humidade e toxinas – tonificar o baço e os rins e drenar o turvo; (8) deficiência de yin e yang no baço e nos rins – fórmula tónica dupla do baço e dos rins Acreditamos que o mecanismo da desnutrição por insuficiência renal crónica pertence à medicina chinesa do baço e dos rins, deficiência de qi e sangue, humidade e obstrução turva. Um dos mais críticos é o baço. Se o baço e o qi falharem, o transporte e a transformação forem fracos, e o qi e o sangue não puderem ser transformados e gerados, então o qi e o sangue serão deficientes. O tratamento deve beneficiar o qi, nutrir o sangue e eliminar a turvação, e a fórmula é Ginseng Nourishing Rong Tang mais subtracções, que provou ser eficaz na melhoria do estado de desnutrição da insuficiência renal crónica e na melhoria da taxa de sobrevivência em estudos clínicos e animais.