Factores predisponentes Os doentes alérgicos aos ácaros podem ter um início rápido dos sintomas quando fazem as camas, limpam os quartos e quando entram em edifícios húmidos e antigos, e melhoram ao ar livre, especialmente em ambientes secos. A doença agrava-se com a exposição a animais de estimação? A ausência de animais de estimação em casa não exclui a alergia a animais de estimação. A febre dos fenos sazonal, cujo início varia consoante a geografia. As alergias e intolerâncias alimentares são comuns nas crianças a ovos, leite e amendoins; nos adultos a peixe, marisco, fruta, amendoins e outros frutos secos. Normalmente, estão envolvidos vários tecidos e órgãos, por exemplo, lábios com ardor, edema angioneurótico, urticária, eczema, náuseas e vómitos. Exame físico Pele A urticária é uma erupção epidérmica irregular e saliente, frequentemente vermelha na base, que pode ser acompanhada por edema angioneurótico sob a pele. A urticária pode fundir-se em manchas com comichão intensa que dura várias horas (normalmente menos de 24 horas). A presença de vasculite deve ser assinalada se a erupção cutânea tipo urticária for fixa e persistir durante mais de 24-48 horas ou deixar marcas. Um sinal cutâneo de raspagem positivo pode acompanhar a urticária cutânea ou estar presente isoladamente. A pele pode estar completamente normal nos intervalos entre urticárias recorrentes. A distribuição do eczema está relacionada com a idade. Nos bebés e crianças pequenas, o eczema encontra-se principalmente na cabeça, face e tronco. Nas crianças mais velhas, o eczema encontra-se principalmente na pele dos lados flectidos dos membros. É acompanhado por uma maior descamação da pele após o coçar, por vezes com exsudação de sangue, o que também sugere a presença de infecções secundárias. A pele fica seca e espessa como resultado do processo crónico. Nariz O aspeto nasal da rinite alérgica pode apresentar pregas cutâneas transversais. Exame intranasal A mucosa nasal pode apresentar o típico edema pálido e azulado da mucosa quando sintomática. A congestão nasal devida a anomalias estruturais da cavidade nasal deve ser excluída. Os doentes que inalam glucocorticóides podem ter infecções por Candida na orofaringe. Análises laboratoriais Análises sanguíneas de rotina: as contagens de eosinófilos e basófilos podem ser utilizadas como adjuvantes nas reacções anafiláticas. Deve ser dada atenção à distinção entre infecções parasitárias e doentes eosinofílicos. IgE total Os níveis séricos de IgE total são aproximadamente 10.000 vezes inferiores aos de IgG, pelo que requerem métodos de deteção sensíveis. A concentração de IgE no sangue do cordão umbilical é de cerca de 1 ng/ml, aumentando com a idade para cerca de 200 ng/ml. Tem sido relatado que o aumento dos níveis de IgE no sangue do cordão umbilical está associado ao desenvolvimento de doenças alérgicas mais tarde na vida, mas este facto é discutível. As infecções parasitárias aumentam a IgE. Cerca de metade dos doentes com doença alérgica têm IgE sérica total em níveis normais. Determinação de alergénios Testes cutâneos O principal método de teste cutâneo atualmente utilizado na China é o teste cutâneo por picada. Para além disso, existem testes intradérmicos e testes de adesivos cutâneos. Os testes cutâneos por picada são geralmente mais sensíveis do que os testes in vitro para a IgE específica dos alergénios. No entanto, é necessário que os reagentes utilizados sejam normalizados e que sejam evitadas diferenças entre lotes de produção. Para além dos seus benefícios diagnósticos, os testes cutâneos também têm interesse educativo. O teste de adesivo é utilizado principalmente para diagnosticar reacções retardadas. Teste de IgE específica para alergénios A determinação da IgE específica para alergénios no soro é feita principalmente por radioimunoensaio (RIA), ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), quimioluminescência e outras experiências. O método experimental mais antigo e mais clássico é o teste de adsorção de radioalergénios (RAST). O teste é realizado através da adsorção de um alergénio num suporte de fase sólida e da adição de uma determinada quantidade de soro do doente, que se ligará ao alergénio se a IgE específica do alergénio adsorvida estiver presente no soro. São adicionados anticorpos anti-IgE marcados radioactivamente. O teste ELISA consiste em alterar o anticorpo anti-IgE para ser marcado com enzima e adicionar o substrato ativado por enzima para desenvolver a cor. A pureza dos alergénios e as condições de deteção determinam a sensibilidade e a especificidade da experiência. Atualmente, o teste cutâneo por picada e o ELISA são os principais métodos utilizados para detetar alergénios na China. Libertação de histamina pelos basófilos O rastreio das doenças alérgicas pode também ser feito através da deteção da libertação de histamina pelos basófilos causada pelos alergénios. A sua sensibilidade e especificidade são semelhantes às do RAST. TRATAMENTO O tratamento das doenças alérgicas consiste em: três áreas Controlo ambiental, tratamento farmacológico e imunoterapia. Controlo ambiental O controlo ambiental é o primeiro passo no tratamento de qualquer doença alérgica. O controlo ambiental é vulgarmente conhecido como evitar os alergénios. Na China, não se tem prestado atenção suficiente ao controlo ambiental no tratamento das doenças alérgicas causadas por alergénios inalantes e há falta de produtos relacionados. Uma vez que a condição primária para a ocorrência de alergia é a presença de alergénios, o controlo eficaz do contacto do corpo humano com os alergénios terá um efeito sobre a sensibilização e a sensibilização das doenças alérgicas. O controlo ambiental é benéfico não só para o tratamento, mas também para a prevenção de doenças alérgicas. Os métodos de prevenção dos alergénios variam consoante o tipo de alergénio. Em termos gerais, a não utilização de penicilina em doentes com alergia à penicilina é também uma forma de controlo ambiental. Atualmente, o tratamento mais eficaz para os doentes com alergias alimentares é evitar o alimento que provoca a alergia. Entre as medidas de prevenção para vários alergénios, as medidas para os ácaros estão mais desenvolvidas e investigadas. Embora ainda não seja possível eliminar completamente os ácaros da sala de estar, a quantidade de ácaros pode ser significativamente reduzida pelos métodos e medidas existentes, o que pode reduzir significativamente a gravidade do aparecimento da alergia aos ácaros, o número de episódios e a dosagem de medicação profiláctica. As medidas de controlo ambiental dos ácaros estão relacionadas com os hábitos e a biologia dos ácaros. Os ambientes quentes, húmidos e escuros são propícios à reprodução dos ácaros, pelo que o controlo ambiental em casa dá ênfase à secura, ventilação e limpeza, e o algodão de fibra sintética não é propício ao crescimento dos ácaros. As zonas frias e montanhosas não são propícias ao crescimento e reprodução dos ácaros. Um método mais eficaz é a utilização de tecidos densos especiais em coberturas, coberturas em almofadas, roupa de cama e colchões para evitar a passagem dos ácaros e dos seus excrementos e do pelo humano, o que pode impedir eficazmente que os ácaros e os seus excrementos sejam inalados pelo corpo humano e inibir o crescimento e a reprodução dos ácaros. Anti-histamínicos Há mais de uma dúzia de tipos de anti-histamínicos disponíveis na clínica. O melhor é familiarizar-se com os efeitos, as dosagens e os efeitos secundários de três a quatro anti-histamínicos. Os efeitos secundários dos anti-histamínicos, como a sonolência, desaparecem frequentemente com a utilização regular. Se ocorrer tolerância a um anti-histamínico, a mudança para outro tipo de medicamento pode superar a tolerância. Os anti-histamínicos não controlam todas as doenças alérgicas. Há alguns anos, pensava-se que tal se devia a concentrações locais insuficientes de bloqueadores H1. Atualmente, acredita-se que outros mediadores biologicamente activos produzidos pela inflamação nas doenças alérgicas são responsáveis por este fenómeno. Os antagonistas dos receptores da histamina podem ser divididos em diferentes categorias com base na sua estrutura, farmacocinética, farmacodinâmica e utilização clínica. A primeira geração de antagonistas dos receptores H1 tem uma estrutura química diferente da histamina. Enquanto a histamina é constituída por um heterociclo imidazol ligado à etilamina, os antagonistas dos receptores H1 são constituídos por dois heterociclos, ou anéis de feno-grego, ligados a um único átomo (azoto, oxigénio ou carbono). Os átomos ligados são importantes para distinguir estruturalmente os diferentes agentes. Além disso, o número de grupos hidrocarbonetos e os heterociclos determinam as suas propriedades lipofílicas. Em geral, estes fármacos são rapidamente absorvidos após administração por via oral ou intravenosa. As concentrações plasmáticas máximas são atingidas em 2-3 horas e os efeitos sistémicos ocorrem em 30 minutos. A depuração é lenta e amplamente distribuída. São principalmente metabolizados pelo sistema do citocromo p450 no fígado através de hidroxilação. Na maioria dos doentes, o fármaco é excretado numa forma inativa por secreção urinária no prazo de 24 horas. A semi-vida plasmática é mais longa em adultos do que em crianças. Sendo lipofílicos, podem atravessar as barreiras placentárias e hemato-encefálicas. Podem entrar no sistema nervoso, produzindo efeitos secundários como a sonolência. Podem também ser segregados através das glândulas mamárias. Os antagonistas da histamina de primeira geração e a ligação da histamina aos receptores de histamina são inibidos de forma competitiva e podem ser revertidos. Por conseguinte, o efeito é altamente dependente da concentração plasmática do fármaco. Quando estes fármacos são metabolizados para uma forma inativa e excretados na urina, o recetor da histamina pode voltar a ligar-se à histamina que o rodeia. Este mecanismo exige que o doente seja medicado frequentemente para obter resultados óptimos. Antes da existência de dados farmacocinéticos, pensava-se que a curta semi-vida dos antagonistas dos receptores H1 de primeira geração exigia uma dosagem frequente para obter efeitos. Uma vez que a semi-vida plasmática de fármacos como o paracetamol é superior a 20 horas em adultos, uma ou duas doses por dia podem alcançar o mesmo efeito. Os agentes de libertação prolongada também permitem que os medicamentos de semi-vida mais curta sejam administrados com menos frequência, melhorando assim a tolerância do doente e reduzindo os efeitos secundários. Uma vez que os novos anti-histamínicos de segunda geração não sonolentos não pertencem estruturalmente à mesma classe que a primeira geração, são classificados em categorias diferentes. As suas características estruturais e farmacocinéticas determinam que tenham efeitos secundários ligeiros e sejam facilmente tolerados pelos doentes. A terfenadina (terfenadina, Mindy 60 mg bid), o astemizol (astemizol, restimina 10 mg qd), a loratadina (loratadina, kairatan 10 mg qd) e o cloridrato de cetirizina (cloridrato de cetirizina, cetrimida 10 mg qd) são facilmente absorvidos pelo trato gastrointestinal. trato gastrointestinal. As concentrações plasmáticas atingem o seu pico 1-2 horas após a administração oral. Após a absorção, é metabolizado no fígado. O astemizol produz diferentes metabolitos por desalquilação oxidativa através da via p450-CYP3A4 e hidroxilação do anel fenvalerato. A maioria (>=60%) dos metabolitos da terfenadina e do astemizol são excretados nas fezes e na bílis. A maior parte da fexofenadina não necessita de metabolismo e é excretada através de secreção nas fezes e na urina. Embora a semi-vida da terfenadina pediátrica seja de apenas 2 horas, a farmacodinâmica é a mesma que a dos adultos. A loratadina é também metabolizada no fígado pela via p450-CYP3A4 para produzir o metabolito ativo descarboetoxiloratadina, que, ao contrário da terfenadina e do astemizol, é também metabolizado pela isoenzima CYP2D6. Esta via alterada impede a acumulação do fármaco no organismo na presença de doença hepática ou quando a utilização concomitante de fármacos com efeitos inibidores da oxidase microssomal resulta na inibição da via p450-CYP3A4. A cetirizina é principalmente segregada na urina e é 50% inalterada. O metabolismo no fígado não é importante e é utilizado com precaução em caso de insuficiência renal. Farmacodinâmica Ao contrário da primeira geração, os medicamentos de segunda geração não são inibidores monocompetitivos. Estes fármacos ligam-se e separam-se lentamente dos receptores H1 de uma forma não competitiva. Concentrações elevadas de histamina não deslocam a sua ligação aos receptores de histamina. São potenciais inibidores da reação de Wheal-and-flare. A sua natureza lipofóbica impede-os de atravessar a barreira hemato-encefálica, pelo que o seu efeito nos receptores H1 ocorre apenas no sistema nervoso periférico. Têm baixa afinidade pelos receptores não H1. Farmácia Os anti-histamínicos de segunda geração estão disponíveis apenas em formulações orais. São administrados 1 ou 2 vezes por dia. Uma dose única (120 mg) de terfenadina tem o mesmo efeito que 60 mg duas vezes por dia na melhoria dos sintomas da rinite alérgica e na supressão das reacções induzidas pela histamina. O astemizol e a loratadina devem ser administrados com o estômago vazio para evitar dificuldades de absorção. Os alimentos têm pouco efeito sobre a terfenadina, a fexofenadina e a cetirizina. Os anti-histamínicos de segunda geração têm menos reacções adversas e, com a utilização generalizada dos anti-histamínicos de segunda geração, foram notificadas algumas reacções clínicas adversas. Entre eles, o risco de o astemizol e a terfenadina induzirem reacções cardiotóxicas é relativamente elevado. As reacções cardiotóxicas manifestam-se principalmente sob a forma de arritmia, prolongamento do intervalo Q-T, etc. Muito poucos doentes apresentam síncope, que pode levar à morte em casos graves. No entanto, de um modo geral, estas reacções adversas são raras e são mais invulgares nas crianças do que nos adultos. Além disso, o astemizol pode estar associado a um aumento do apetite e do peso. Os glucocorticóides são amplamente utilizados clinicamente. A utilização sistémica de glucocorticosteróides em doenças alérgicas destina-se principalmente a doentes com doenças graves, agudas e potencialmente fatais, incluindo asma grave, anafilaxia e dermatite esfoliativa; reacções alérgicas autolimitadas que não põem a vida em risco, mas que apresentam sintomas graves, como dermatite de contacto grave, reação serosurgeana ou rinite sazonal grave e asma; e doenças alérgicas crónicas graves que não respondem bem aos tratamentos convencionais para alívio dos sintomas a curto prazo. A administração tópica e por inalação será abordada no contexto de cada doença relevante. Antagonistas dos leucotrienos Os antagonistas dos leucotrienos (por exemplo, cisplatina, etc.) têm sido comercializados nos últimos anos devido ao papel importante que os leucotrienos desempenham na inflamação das doenças alérgicas, particularmente nas reacções de fase tardia. Outros tratamentos A terapêutica anti-IgE tem sido utilizada na clínica. Atualmente, é utilizada principalmente no tratamento da asma com eficácia. Imunoterapia A imunoterapia (IT) é também conhecida como terapia de dessensibilização na China. Na realidade, a imunoterapia é diferente da dessensibilização, que é uma injeção de curta duração de substâncias antigénicas para reduzir a resposta das células efectoras. A imunoterapia envolve injecções subcutâneas repetidas de doses gradualmente crescentes de alergénios, a fim de alterar a resposta imunitária mediada por IgE do doente alérgico e de reduzir ou aliviar a morbilidade. Os mecanismos da imunoterapia são complexos e muitos dos seus componentes ainda não estão claros. Atualmente, esta terapêutica é muito eficaz na rinite alérgica sazonal e na alergia a toxinas de insectos; é menos eficaz na asma; e é ineficaz na alergia alimentar e no eczema. Nos últimos anos, verificou-se também que a administração de fármacos através do trato gastrointestinal, da mucosa sublingual e da mucosa nasal pode igualmente ter um certo efeito, estando em curso a investigação clínica relevante. O mecanismo exato da imunoterapia ainda não é muito claro. Pode causar muitas alterações na resposta imunitária do organismo, incluindo a produção de anticorpos bloqueadores (anticorpos IgG) contra os alergénios, reduzindo os anticorpos IgE, reduzindo a sensibilidade dos mastócitos e basófilos à libertação de histamina causada pelos alergénios e regulando a resposta das células T.