A cirurgia de implantes orais tem sido normalmente realizada na clínica, mas as complicações dos implantes devido a factores anatómicos do osso da mandíbula ocorrem clinicamente. Para além da variação anatómica, estas complicações estão relacionadas com o desconhecimento do cirurgião da anatomia do osso da mandíbula. Esta é uma revisão da anatomia relevante dos maxilares e das suas manifestações de imagem à luz da nossa própria experiência clínica nos últimos anos, com vista a ajudar o principiante a estar bem informado durante a cirurgia e a reduzir as complicações. I. Canal mandibular e feixe do nervo vascular alveolar inferior O feixe do nervo vascular alveolar inferior entra no canal mandibular através do forame mandibular medial até à mandíbula ascendente. O canal mandibular, também conhecido como canal do nervo mandibular, é um canal fino que viaja entre o osso esponjoso da mandíbula e é mostrado como uma banda transmissiva de aproximadamente 3 mm de largura numa radiografia tomográfica curva. A parede do canal mandibular é constituída por material ósseo denso, que é mais espesso na extremidade proximal do forame mandibular e torna-se progressivamente mais fino à medida que se estende proximal e medialmente. O canal mandibular nem sempre é claramente visível nas radiografias tomográficas curvas e por vezes a parede do canal é incompleta ou mesmo indistinta a partir do primeiro molar, e a parede superior é mais frequentemente indistinta do que a parede inferior (ver figura 1), quando é fácil confundir a parede inferior com a parede superior. Geralmente, há uma sensação de maior resistência quando o canal mandibular é encontrado durante a preparação do implante, mas o cirurgião não deve confiar apenas na sensação para determinar se o canal mandibular foi ou não atingido, uma vez que a broca de torção pode perfurar o canal sem aviso devido à densidade óssea incompleta da parede do canal. Inversamente, quando se encontra um aumento da resistência na região posterior do orifício de preparação do implante, também pode simplesmente encontrar áreas de maior mineralização óssea, tais como as placas ósseas internas e externas da mandíbula. Medimos 200 radiografias tomográficas curvas e descobrimos que a morfologia do alinhamento do canal mandibular em radiografias tomográficas curvas pode ser dividida em quatro categorias: rectas, 12,75%, escavadas, 29,25%, arco elíptico, 48,5%, e dobradas, 9,5% Cerca de 1% dos canais mandibulares bifurcados para cima e para baixo proximal e medialmente. O canal bifurcado pode mostrar mais de um orifício, mas a bifurcação pode não ser visível nas lâminas panorâmicas ou apicais. Consequentemente, uma bifurcação oculta do canal mandibular pode levar o cirurgião a estimar incorrectamente a quantidade de osso acima do canal mandibular. No canal mandibular, a artéria alveolar inferior pode ser mais alta do que o nervo, e quando o implante é perfurado demasiado fundo, pode apenas causar hemorragia mas não lesão do nervo. O canal mandibular é dividido em canal do queixo e canal incisal na área dos pré-molares (ver Fig. 4). O canal do queixo gira posterior, superior e externamente para se abrir para o forame do queixo. Os conceitos do canal do queixo e do laço nervoso do queixo são actualmente compreendidos de forma diferente em várias literaturas e podem ser facilmente confundidos. O canal do queixo refere-se ao giro do canal mandibular em frente do orifício do queixo e é uma extensão do canal mandibular. O feixe de nervos e vasos mandibulares dentro do canal do queixo é chamado de anel nervoso do queixo. O comprimento do canal do queixo varia e, na maioria dos casos, gira posterior, superior e externamente, que é o que é referido em alguma literatura como formando um colar nervoso. Quando os implantes são colocados antes do buraco do queixo, é aconselhável fazer um exame CT para determinar se estes colaterais estão presentes. Se isto não puder ser determinado pré-operatoriamente, é geralmente aceite que a colocação do implante 6 mm antes do orifício do queixo evitará danos nos colaterais. O nervo alveolar inferior passa através do forame do queixo e é chamado nervo do queixo. O forame do queixo é em forma de funil. Os foramina do queixo são normalmente um de cada lado. No entanto, não é raro encontrar um segundo forame de queixo no lado bucal, muitas vezes devido a uma bifurcação do canal mandibular, e o segundo forame de queixo mais pequeno é conhecido como o forame de para-chin (ver Figura 3). O diâmetro médio do canal do forame do queixo era de 2,50 ± 0,65 mm, medido em 200 raios X de tomografia de superfície, e era maior nos machos do que nas fêmeas. Há três locais do forame do queixo: (1). Entre o primeiro e o segundo pré-molar, 48,5%, (2). Em 25% da população chinesa, o orifício do queixo situa-se no lado coronal da ponta da raiz do pré-molar1. O canal do incisivo mandibular é outra continuação do canal mandibular, começando no meio proximal do canal do queixo e continuando em direcção à linha média e tornando-se progressivamente mais fino, terminando abaixo dos incisivos laterais ou centrais da mandíbula. O canal incisivo contém os vasos neurovasculares incisivos que se originam do feixe neurovascular mandibular e que se encontram no interior do primeiro pré-molar, cúspides, incisivos centrais e incisivos laterais. O canal incisivo é geralmente muito mais fino do que o canal mandibular e está localizado no terço médio da mandíbula. Em apenas 15% dos casos o canal incisivo pode ser visto em radiografias de tomografia curva, enquanto que as tomografias podem detectar o canal incisivo na maioria dos casos. Por vezes, existem canais incisivos invulgarmente grandes. Foi relatado que se o nervo incisivo mais espesso for comprimido, pode resultar dor facial pós-operatória e o implante pode eventualmente ter de ser removido.2 Portanto, o canal incisivo e o nervo incisivo têm de ser tidos em conta quando implantes mais profundos são colocados na área do forame bilateral inter-chin ou quando o osso é removido do queixo. O forame lingual e o forame lingual do queixo O pequeno forame na placa lingual da mandíbula, chamado forame lingual, é a abertura para o canal lingual (ver figura 6) e tem um diâmetro médio de 0,7 mm. O forame lingual do queixo está frequentemente também presente na placa lingual da região pré-molar mandibular e tem um diâmetro menor, com uma média de 0,6 mm. 3 puderam ser mostrados na radiografia apical. O forame lingual e o canal lingual na placa óssea lingual medial da mandíbula e o canal nasopalatino mais espesso eram visíveis na maxila. Os autores estudaram a imagem de foramina e canal lingual mandibular na TCFC e na OPG em 33 pacientes por pontuação e mostraram que a presença de foramina lingual era 100%, com múltiplos foramina lingual presentes em aproximadamente 44,4 a 60,0% dos indivíduos. O forame lingual do queixo está presente em cerca de 70,0% a 78,0% dos indivíduos, com predominância de um forame lingual do queixo em cada mandíbula.4 Tanto o forame lingual como o forame lingual do queixo têm vasos que passam por eles que anastomose com, ou são ramos da artéria sublingual. Se os vasos nos orifícios lingual e do queixo lingual forem perfurados durante a preparação do implante, pode ocorrer hemorragia. É geralmente aceite. O seio maxilar é o maior seio e a sua cavidade assemelha-se a um cone transversal. O seio maxilar é revestido por um mucoperiósteo, que tem cerca de 0,3 a 0,8 mm de espessura e pode tornar-se hiperplástico quando há inflamação crónica. Se for realizado um elevador do seio maxilar, com uma membrana do seio maxilar espessada mas sem derrame do seio maxilar, é geralmente possível operar, mas é melhor consultar um cirurgião pento-torácico antes da cirurgia. Estudámos imagens reconstruídas por TC do assoalho do seio maxilar em 57 adultos.6 Descobrimos que: 1. a morfologia da parede do assoalho do seio maxilar está dividida em tipos de crista plana, triangular e dividida, sendo o tipo plano o mais comum e possivelmente assimétrico bilateralmente (ver Figura 8). 2. o ponto mais baixo da parede do assoalho do seio maxilar está frequentemente localizado entre o segundo pré-molar superior e o primeiro molar. 3. o assoalho do seio maxilar é predominantemente bucal. 4. o volume médio do seio maxilar é A distância média entre a abertura do seio maxilar e o chão do seio é de 28,5±5,7 mm, sendo o mais longo 41,4 mm e o mais curto 14,0 mm. Ao executar o elevador do seio maxilar, o material de implante colocado no seio não deve exceder a altura da abertura do seio para evitar bloquear a saída e causar inflamação do seio maxilar. O canal nasopalatino, também conhecido como canal dos incisivos, tem um comprimento médio de 8,1 mm e contém o nervo nasopalatino e os vasos sanguíneos. O canal nasopalatina abre-se para o forame incisivo (ver fig. 6). Por vezes pode ocorrer um canal nasopalatino anormalmente grande, que pode então interferir com a implantação na área do incisivo central maxilar. As lesões no nervo e vasos nasopalatinos nem sempre são muito prejudiciais, mas só ocasionalmente causam entorpecimento no palato anterior. Por esta razão, alguns estudiosos colocaram implantes directamente no canal nasopalatal para retenção em pacientes edêntulos com reabsorção maxilar extrema. Ilha óssea refere-se a uma placa de bloqueio de raio X focal dentro do osso da mandíbula, também conhecida como Enostosis ou Bovespot, que é uma anormalidade do desenvolvimento ósseo. A enostose é uma anormalidade do desenvolvimento ósseo. É geralmente assintomática e só é detectada em radiografias. É diferente da osteite densa, que é uma placa focal de osso denso causada por inflamação crónica. A incidência de ilhas ósseas intra-maxilares é de aproximadamente 3-6% e ocorre principalmente nas regiões dos primeiros molares e pré-molares da mandíbula, sem diferença na incidência entre homens e mulheres.7 É de dois tipos, um aumento endógeno no córtex ósseo da face lingual dos maxilares e uma massa óssea densa dentro da medula óssea dos maxilares, que pode ser diagnosticada definitivamente na TC. Há uma sensação de maior resistência quando o buraco de preparação encontra a ilha óssea.