A monitorização pré-natal é utilizada para prevenir a morte fetal intra-uterina. A monitorização primária é a monitorização do coração fetal com referência à ecografia oportuna e à velocidade do fluxo de Doppler da artéria umbilical para avaliar o estado fetal intra-uterino. As técnicas clínicas de monitorização fetal pré-natal incluem movimento fetal, teste de stress de contracção, nenhum teste de stress, pontuação biofísica e velocidade de fluxo Doppler da artéria umbilical. Avaliação do movimento materno-fetal A diminuição do movimento fetal sinaliza o início da morte fetal intra-uterina, que em alguns casos ocorre dentro de poucos dias após a diminuição do movimento fetal. Este sinal sugere que a auto-contagem dos movimentos fetais pela mãe (número de pontapés fetais) pode ser utilizada como meio de monitorização pré-natal do feto. Embora vários protocolos para a contagem dos movimentos fetais sejam utilizados na prática clínica, a contagem e o intervalo ideal dos movimentos fetais não foram estabelecidos. Um método de monitorização é a contagem do número exacto de movimentos fetais na posição lateral esquerda da mãe, e uma contagem precisa de 10 movimentos fetais em 2 horas é considerada satisfatória. O intervalo médio entre 10 movimentos fetais consecutivos é de 20,9 (±18,1) minutos. Outro método de monitorização é contar os movimentos fetais 3 vezes por semana durante 1 hora de cada vez, o que é considerado fiável se o número de movimentos fetais for igual ou superior à contagem de movimentos fetais de base anterior da mulher. Portanto, independentemente do método de contagem dos movimentos fetais, se o número exacto de movimentos fetais não puder ser determinado, recomenda-se uma avaliação fetal adicional. O teste de stress de contracção é uma alteração do ritmo cardíaco fetal na presença de contracções e baseia-se na teoria de que as contracções causam hipoxia fetal transitória. Um padrão satisfatório de contracções uterinas é de pelo menos 3 contracções em 10 minutos, cada uma com a duração de 40 segundos. Se a mulher tiver contracções espontâneas satisfatórias, não é necessário induzir contracções. Se a frequência das contracções for inferior a 3 contracções em 10 minutos ou durar menos de 40 segundos, as contracções podem ser induzidas por estimulação do mamilo ou da indocina intravenosa. Os resultados são classificados da seguinte forma Negativo: sem desacelerações tardias ou desacelerações variáveis significativas; Positivo: desacelerações tardias após mais de 50% das contracções (mesmo que as contracções sejam inferiores a 3 vezes em 10 minutos); Altamente suspeito positivo: desacelerações tardias intermitentes ou desacelerações variáveis significativas; Suspeito positivo: desacelerações fetais durante cada 2 minutos ou mais de contracções frequentes, ou cada desaceleração fetal que dure mais de 90 segundos; CST insatisfatório : menos de 3 contracções em 10 minutos ou contracções indeterminadas. O CST é um método seguro e eficaz de monitorizar o ritmo cardíaco fetal antes das 37 semanas de gestação e está contra-indicado para parto vaginal. A teoria por detrás do teste sem stress é que o ritmo cardíaco fetal acelera em resposta ao movimento fetal, na ausência de acidose ou stress neurológico. As alterações no ritmo cardíaco fetal são uma boa indicação de actividade autonómica fetal normal. A perda reactiva está principalmente associada ao ciclo do sono fetal, mas também pode ser causada pela supressão do sistema nervoso central, tal como a acidose fetal. A NST é dividida em reactiva e não reactiva: a definição comum de NST reactiva ou NST normal é a presença de 2 ou mais acelerações do coração fetal dentro de 20 minutos. A NST não reactiva é definida como não aceleração satisfatória do ritmo cardíaco fetal durante mais de 40 minutos. Há uma probabilidade de 50% de desacelerações variáveis com NST, e se não forem recorrentes e durarem menos de 30 segundos, não há complicações fetais ou não é necessária qualquer intervenção obstétrica. As desacelerações variáveis recorrentes (3 em 20 minutos), mesmo que leves, aumentam o risco de interrupção da gravidez por cesariana, e as desacelerações que duram mais de 1 minuto na NST aumentam significativamente o risco de cesariana e morte intra-uterina. Neste caso, a decisão de interromper a gravidez é tomada considerando os potenciais prós e contras do risco. Escore biofísico Escore biofísico fetal: uma observação de quatro componentes do teste sem stress combinado com um exame ultra-sonográfico atempado. Estes incluem o Teste Sem Stress NST, Movimento Respiratório Fetal, Movimento Fetal, Tom Fetal e Profundidade do Fluido Amniótico. Cada resultado é 2 ou 0, 8 ou 10 é normal, 6 é suspeito e 4 ou menos é anormal. Independentemente da pontuação total, os hipoidrâmnios (diâmetro mais profundo do líquido amniótico inferior a ) devem ser avaliados com mais detalhe. Embora os hipoidrâmnios possam ser baseados numa profundidade de fluido amniótico inferior a 2 cm ou num índice de fluido amniótico inferior a 5 cm, os dados dos RCTs apoiam o diagnóstico de hipoidrâmnios por uma profundidade de fluido amniótico inferior a 2 cm. Fluxo da artéria umbilical A velocidade de fluxo Doppler é utilizada como uma técnica não invasiva para a monitorização pré-natal da restrição do crescimento fetal porque a forma de onda da velocidade de fluxo da artéria umbilical difere entre um feto em desenvolvimento normal e um feto com restrição de crescimento. A artéria umbilical num feto em desenvolvimento normal é caracterizada por uma elevada taxa de fluxo diastólico, enquanto que num feto com restrição de crescimento a taxa de fluxo diastólico é reduzida. Em alguns casos de restrição severa do crescimento fetal, o fluxo diastólico na artéria umbilical está ausente ou mesmo invertido. Nesses casos, a mortalidade perinatal é significativamente aumentada. Considerações clínicas e gestão Como assegurar a fiabilidade dos resultados da monitorização pré-natal normal do feto Na maioria dos casos, os resultados da monitorização normal do feto são altamente fiáveis com uma baixa taxa de falsos negativos; os dados da TCR mostram um valor preditivo negativo de 99,8% para a NST e um valor preditivo negativo de 99,9% para a CST e BPP. A velocimetria do fluxo umbilical fetal é a principal ferramenta de monitorização para a monitorização pré-natal da restrição do crescimento intra-uterino e tem um valor preditivo negativo de 100%. A taxa de falsos negativos destes testes depende da resposta apropriada à rápida deterioração da condição clínica da mãe. Não podem prever natimortos devido a mudanças rápidas no estado materno-fetal, tais como abrupção da placenta e torção do cordão umbilical. Além disso, os resultados normais da monitorização pré-natal não são um substituto para a monitorização fetal durante o parto. Não há evidência de que a monitorização pré-natal reduza o risco de morte fetal ou melhore os resultados perinatais. A evidência sobre a importância da monitorização pré-natal depende do contexto, com evidência derivada principalmente do facto de que os resultados da monitorização pré-natal estão fortemente associados à mortalidade fetal. Não há provas de boa qualidade provenientes das TCR de que a monitorização fetal pré-natal reduza o risco de morte fetal, mas ainda assim é amplamente utilizada na prática clínica nos países desenvolvidos. Condições maternas: 1. diabetes 2. perturbações hipertensivas 3. lúpus eritematoso sistémico 4. doença renal crónica 5. síndrome dos anticorpos antifosfolípidos 6. hipertiroidismo (insatisfatoriamente controlado) 7. hemoglobinopatia (falciformidade celular -thalassemia) 8. doença cardíaca cianótica Condições relacionadas com a gravidez: 1. perturbações hipertensivas da gravidez 2. pré-eclâmpsia 3. redução do movimento fetal 4. diabetes gestacional (insatisfatoriamente controlada ou medicamente tratada) 5. 5. baixo líquido amniótico 6. restrição do crescimento intra-uterino 7. gravidez tardia ou tardia 8. doença imunitária homozigotos 9. morte intra-uterina anterior (factores de risco inexplicáveis ou recorrentes) 10. gravidezes múltiplas com vilosidades coriónicas únicas (diferenças significativas no crescimento fetal) Quando iniciar a monitorização fetal pré-natal O momento de iniciar a monitorização fetal pré-natal durante a gravidez depende de vários factores, incluindo o prognóstico após a sobrevivência neonatal, o risco de morte intra-uterina, o risco de morte fetal e o risco de morte fetal. O risco de morte intra-uterina, a gravidade da doença da mãe e o risco de potenciais complicações para o bebé pré-termo após uma interrupção da gravidez induzida medicamente devido a um resultado falso-positivo da monitorização. Com base em modelos teóricos e numerosos ensaios clínicos, recomenda-se que a monitorização fetal pré-natal seja iniciada após 32 semanas de gestação, o que também é apropriado para a maioria das gravidezes. Contudo, para uma vasta gama de comorbilidades, especialmente em gravidezes de alto risco extremamente complicadas (por exemplo, hipertensão crónica combinada com restrição do crescimento intra-uterino), a monitorização pré-natal pode ser iniciada na semana de gestação quando o feto interrompido é viável. A frequência da monitorização pré-natal Não existem ensaios clínicos extensivos para orientar a frequência da monitorização pré-natal do feto e, portanto, a frequência da monitorização pré-natal do feto é inconclusiva e individualizada em relação ao julgamento clínico. Para a maioria dos fetos com restrição de crescimento intra-uterino, uma série de exames de ultra-sons a cada 3-4 semanas é suficiente para avaliar adequadamente o estado fetal; os exames de ultra-sons realizados com uma frequência inferior a 2 semanas não são recomendados porque erros sistemáticos na ultra-sonografia podem interferir com uma avaliação correcta. É necessária uma avaliação adicional quando houver uma alteração significativa do estado materno-fetal. Gestão da monitorização pré-natal anormal do feto Os resultados da monitorização pré-natal anormal do feto devem ser analisados no contexto da situação clínica. Condições maternas agudas (por exemplo, cetoacidose diabética ou hipoxemia devido a pneumonia) podem levar a resultados de monitorização fetal anormais, que se normalizarão à medida que o estado materno melhora. Neste caso, corrigir a condição materna e voltar a monitorizar a condição fetal é a melhor forma de proceder. Devido à elevada taxa de falsos positivos e ao baixo valor preditivo positivo da monitorização fetal pré-natal, os resultados anormais da monitorização requerem frequentemente uma monitorização adicional ou a consideração da interrupção da gravidez no contexto da idade gestacional e do estado materno-fetal. Múltiplos métodos de monitorização fetal são geralmente utilizados para alcançar um bom valor preditivo negativo e para evitar a interrupção desnecessária da gravidez devido a resultados anormais de um único método de monitorização. A mãe queixa-se de diminuição do movimento fetal e deve ser avaliada com NST, CST, BPP. um resultado anormal de NST geralmente requer mais CST ou BPP. uma pontuação de BPP de 6 é suspeita positiva e requer mais avaliação ou interrupção da gravidez em conjunto com as semanas gestacionais. Uma pontuação BPP de 4 é geralmente uma indicação para a interrupção da gravidez, mesmo que a semana gestacional seja inferior a 32 semanas, a gestão deve ser individualizada e uma monitorização adicional é uma opção razoável. Na maioria dos casos, uma pontuação de BPP inferior a 4 é indicada para a interrupção da gravidez. Se não estiver planeada a interrupção da gravidez (por exemplo, menos de 32 semanas de gestação), não se recomenda a monitorização pré-natal do feto, uma vez que os resultados não afectam a gestão. O líquido amniótico baixo afecta a decisão de parto? O líquido amniótico baixo é definido pela medição ultra-sónica do reservatório mais profundo de líquido amniótico a uma profundidade inferior a 2 cm ou um índice de líquido amniótico inferior ao TCR indicando que um diagnóstico de líquido amniótico baixo na profundidade do reservatório mais profundo de líquido amniótico em comparação com o índice de líquido amniótico reduz intervenções obstétricas desnecessárias sem aumentar os resultados perinatais adversos. A gestão dos hipoidrâmnios depende de uma série de factores, incluindo a idade gestacional e o estado materno-fetal. Os especialistas concordam que a simples hipoidrâmnio persistente (a reserva mais profunda de líquido amniótico é inferior a 36-37 semanas de gestação e pode ser interrompida. Nos casos de hipoidrâmnios com menos de 36 semanas de gestação com as membranas intactas, a decisão de manter ou interromper a gravidez é tomada numa base individual, tendo em conta a semana de gestação e o estado da mãe e do feto. Se a interrupção não estiver planeada, seguir o volume de líquido amniótico, NST e crescimento fetal. Significância da artéria umbilical e outros estudos de velocidade de fluxo Doppler Em fetos com restrição do crescimento intra-uterino, as medições da velocidade de fluxo da artéria umbilical combinadas com monitorização da NST e BPP podem melhorar o prognóstico. Outros estudos de ultra-sonografia arterial fetal, tais como o índice de resistência da artéria cerebral média, podem simultaneamente avaliar a condição do feto com restrição de crescimento intra-uterino. No entanto, estes índices de fluxo não melhoraram o prognóstico perinatal, pelo que o significado clínico destas medições não foi estabelecido. As grávidas precisam de monitorização diária dos movimentos fetais Vários estudos demonstraram que a redução dos movimentos fetais está associada a um aumento do risco de resultados perinatais adversos. Embora a contagem dos movimentos fetais seja uma forma económica e conveniente de monitorizar o estado fetal, a sua eficácia na prevenção do nado-morto é incerta. Mesmo a importância da contagem dos movimentos fetais no estabelecimento de uma monitorização pré-natal regular é incerta, e os dados das TCR sugerem que o aumento da frequência da monitorização pré-natal não aumenta a probabilidade de intervenção obstétrica. Embora a monitorização diária dos movimentos fetais não seja obrigatória para todas as mulheres grávidas, se uma mulher grávida sentir ela própria uma diminuição significativa dos movimentos fetais, deve ser aconselhada a contactar activamente o seu obstetra para mais monitorização fetal. Conclusões Nível de evidência 1. O diagnóstico de hipoidrâmnio pela profundidade do reservatório mais profundo de líquido amniótico em comparação com o índice de líquido amniótico reduz intervenções obstétricas desnecessárias sem aumentar os resultados perinatais adversos. 2. em fetos com restrição do crescimento intra-uterino, a medição da velocidade do fluxo da artéria umbilical combinada com a monitorização da NST e BPP melhora o prognóstico. Evidência 3. resultados anormais da NST geralmente requerem mais CST ou BPP. Evidência 1. Para comorbidades múltiplas, especialmente em gravidezes de alto risco extremamente complicadas (por exemplo, hipertensão crónica combinada com restrição de crescimento intra-uterino), a monitorização pré-natal pode ser iniciada na semana gestacional em que o feto terminado é viável. Na ausência de contra-indicações obstétricas, as mulheres grávidas com monitorização pré-natal anormal do feto podem ser induzidas, com monitorização estreita do ritmo cardíaco fetal e contracções durante o parto. 3. simples líquido amniótico persistente (a profundidade do tanque mais profundo do líquido amniótico é inferior a 36-37 semanas de gestação para interromper a gravidez). Em casos de hipoidrâmnio com menos de 36 semanas de gestação com as membranas intactas, o tratamento individualizado em conjunto com a semana gestacional e o estado materno-fetal determinará se se deve continuar a manter a gravidez ou interrompê-la. Se a interrupção não for planeada, seguir o volume de líquido amniótico, NST e crescimento fetal.