[Resumo] Objectivo Investigar a eficácia clínica e as complicações da aplicação da microcirurgia na ressecção de grandes tumores pontocerebelares do corno. Métodos Cento e vinte e dois grandes tumores do corno pontiagudo (81 neuromas auditivos, 37 meningiomas, 2 neuromas do trigémeo e 1 colesteatoma) foram ressecados utilizando técnicas microcirúrgicas e os resultados clínicos foram analisados. Os resultados foram: 81 casos de neuroma auditivo foram completamente ressecados em 68 casos e ressecção subtotal em 13 casos; 37 casos de meningioma foram completamente ressecados em 25 casos, ressecção subtotal em 10 casos e ressecção parcial em 2 casos; 2 casos de neuroma do trigémeo foram ressecção subtotal. Houve 12 casos de paralisia facial pós-operatória ou agravamento da paralisia facial, com 2 casos de melhoria durante o período pré-operatório; 16 casos de perda ou agravamento da audição, 2 casos de dormência facial pós-operatória, com 2 casos de melhoria durante o período pré-operatório; e 1 caso de morte após reoperação por hemorragia cerebral. Conclusão A cirurgia de grandes tumores pontocerebelares é um desafio, e boas capacidades microcirúrgicas podem melhorar a taxa total de ressecção e reduzir as complicações. Os tumores no ângulo pontocerebelar (CPA) são geralmente conhecidos como neuromas auditivos e meningiomas, e o principal tratamento para tumores com mais de 3 cm de CPA é a ressecção cirúrgica. No nosso departamento, 22 casos de tumores de CPA foram removidos por microcirurgia desde Maio de 2002, e o relatório preliminar é o seguinte: Dados e métodos 1. O diâmetro do tumor variou de 3,5 a 6,5,0 cm, com uma média de 4,18 cm. As manifestações clínicas foram dores de cabeça em 14 casos, acompanhadas de neuralgia do trigémeo em 2 casos; zumbido e perda de audição em 16 casos (incluindo surdez em 4 casos); dormência facial em 9 casos; paralisia facial em 6 casos; dificuldade na língua e garganta sufocada em 7 casos; perda ou enfraquecimento do reflexo da mordaça em 14 casos; tonturas e ataxia em 15 casos; incontinência urinária e fecal em 2 casos; fraqueza unilateral dos membros em 8 casos, incapazes de se cuidarem em 4 casos e acamados em 1,5 anos em 1 caso. Todos os casos foram diagnosticados por TAC e ressonância magnética e exame de melhoramento antes da cirurgia, com hidrocefalia em 5 casos. Método 2.Surgical Todos os casos foram operados sob anestesia geral na traqueia, e dois casos foram primeiro drenados fora do ventrículo por causa da hidrocefalia pesada. A dura-máter foi incisada e suspensa numa incisão de “dez”. Em caso de alta pressão craniana, o manitol deve ser aplicado ou a hiperventilação deve ser utilizada antecipadamente. O tumor deve ser exposto, puxando-o suavemente para trás com um retractor automático. Para tumores císticos, o líquido cístico deve ser removido por punção para reduzir o tamanho do tumor e facilitar a operação. No caso de neuroma auditivo, o tumor é primeiro electrocautério na superfície do tumor, incisado longitudinalmente, e o tumor é removido por “goivadura cardíaca” dentro do envelope, parando a hemorragia à medida que a goivadura é aplicada para reduzir o tamanho do tumor. Deve ter-se o cuidado de não cortar através da parede do tumor, pois isto pode danificar o tronco cerebral e o nervo facial. Após o tumor ter encolhido, a parede tumoral deve ser apanhada pela pinça tumoral e puxada para a parte central da janela óssea para revelar o grupo do nervo craniano posterior e separá-lo cuidadosamente do tumor. O nervo facial é frequentemente deslocado por compressão e afinado. Não cortar as cordas fibrosas longitudinais ou o tecido membranoso na superfície do envelope, especialmente na parte anterior e inferior do tumor. Se possível, é aconselhável uma monitorização electrofisiológica intra-operatória para preservar o nervo facial tanto quanto possível. Para os meningiomas, o mesmo método é utilizado para expor a superfície do tumor. Um “tapete” electrocautério da superfície do tumor exposto é utilizado para cauterizar alguns dos vasos sanguíneos que fornecem o tumor, resultando numa redução parcial do tamanho do tumor. A base do tumor é cortada na base do osso rochoso ou da copa enquanto o electrocautério é aplicado, e o tumor é ligeiramente puxado com uma placa de compressão cerebral para cortar os vasos sanguíneos e cordas fibrosas que abastecem a base. Após atingir um certo nível, inicia-se a excisão do tumor, e o tumor é removido da área exposta em pedaços, uma vez que a hemorragia a este nível não é normalmente demasiado severa. Quando a parede do tumor (camada superficial) é fina, a parede do tumor será puxada para o centro e o cerebelo ou tronco cerebral será acolchoado com uma embalagem. De acordo com o tamanho do tumor, quando existe uma certa lacuna devemos primeiro separar o grupo posterior de nervos cranianos com lençóis de algodão para os proteger, e quando estes atingem uma certa profundidade, proteger o nervo auditivo facial e o nervo trigeminal da mesma forma. Quando o tumor está próximo da parede anterior inferior, a parede do tumor escavada deve ser virada para a rocha a partir da direcção do cerebelo para ver claramente que os nervos cranianos foram afastados antes da excisão electrocauterizante. Quando o tumor está próximo do tronco cerebral, deve ser separado por algodão e depois cuidadosamente dividido em pequenos pedaços para evitar danificar o tronco cerebral e os vasos sanguíneos que atravessam a superfície do tronco cerebral, e finalmente a base do tumor deve ser removida para se obter uma ressecção total. A cavidade tumoral deve ser enxaguada e a dura-máter deve ser bem suturada para evitar a fuga do líquido cefalorraquidiano. Resultados 1. 68 casos de 81 neuromas auditivos foram completamente ressecados, 13 casos foram ressecções subtotais; 25 casos de 37 meningiomas foram completamente ressecados, 10 casos foram ressecções subtotais e 2 casos foram ressecções parciais; 2 casos de neuromas do trigémeo foram ressecções subtotais; 1 caso de colesteatoma foi completamente ressecado. 2. 20 casos foram curados ou tiveram alta bem após a cirurgia, 1 caso teve alta com leve paralisia da parte inferior do corpo devido a mielopatia pós-operatória e 1 caso morreu após reoperação por hematoma. 3. Complicações ou complicações pós-operatórias O paciente teve alta do hospital após a cirurgia devido a infecção. 4. melhoria dos sintomas pré-operatórios na alta: dor de cabeça desapareceu em todos os casos, paralisia facial melhorada em 2 casos, dormência facial melhorada em 3 casos, audição melhorada em 2 casos, disfagia e asfixia melhorada em 4 casos, hidrocefalia obstrutiva levantada em 5 casos, e ataxia melhorada em 3 casos. Os tumores no ângulo pontocerebelar (CPA) são sobretudo tumores benignos como o neuroma auditivo (80%) e o meningioma (6-13%), que crescem lenta e insidiosamente, e o tamanho do tumor é geralmente grande no momento em que a manifestação clínica é óbvia. Uma avaliação pré-operatória e um planeamento cirúrgico minuciosos, bem como técnicas cirúrgicas rigorosas e precisas, são as chaves para uma cirurgia bem sucedida. O primeiro passo é avaliar o estado geral do paciente, por exemplo, se o paciente tiver estado acamado durante muito tempo devido a asfixia, hipertensão craniana, desnutrição, fraqueza ou anemia, o paciente deve ser tratado com terapia de apoio. Em doentes com hidrocefalia e vómitos prolongados, deve ser dada atenção ao equilíbrio água-electrolito. A paciente tinha sido incapaz de se cuidar durante quase 2 anos e estava acamada há mais de 1 ano, com incontinência e tosse sufocante. Após a admissão, foi dado tratamento de apoio para corrigir anemia e distúrbios electrolíticos. O tumor foi completamente excisado sem quaisquer complicações pós-operatórias e a paciente recuperou gradualmente a função do nervo craniano e teve alta quatro semanas após a cirurgia ao pé. Para além da avaliação do estado geral, a avaliação pré-operatória do tumor CPA é ainda mais importante. Devido à localização anatómica específica do tumor CPA, ao enorme tamanho do tumor e a outras peculiaridades no tratamento de tumores cerebrais e o seu resultado, é importante avaliar em primeiro lugar a extensão da remoção do tumor, em segundo lugar a preservação e recuperação funcional do nervo facial e em terceiro lugar a recuperação estimada de outras funções neurológicas antes e depois da cirurgia. A sequência e gravidade dos sinais e sintomas do paciente e a técnica cirúrgica do operador são utilizadas como base de avaliação. A capacidade da família do paciente para tolerar possíveis complicações ou resultados adversos deve também ser plenamente considerada antes de se tomar a decisão de operar. Os requisitos para o operador são: (i) uma base extensa em anatomia microscópica; e (ii) capacidades microcirúrgicas na ressecção total da anatomia do nervo facial do tumor e preservação funcional (2). O plano cirúrgico é feito com base na avaliação acima referida, com base em dados de imagem, a natureza, tamanho e localização do tumor em relação ao cérebro, nervos e vasos sanguíneos na área CPA. Para aqueles com hidrocefalia significativa ou grandes tumores de difícil visualização, a drenagem extra-ventricular deve ser realizada em fases ou ao mesmo tempo para remover mais danos à função cerebral da hidrocefalia e para facilitar a ressecção do tumor CPA. Em relação à escolha da abordagem cirúrgica, muitos estudiosos têm pontos de vista semelhantes. As abordagens comummente utilizadas são ① abordagem seios sigmóides suboccipitais posteriores; ② abordagem cortina vagus-cerebelar; ③ abordagem cortina vagus-suboccipital; ④ abordagem cortina trans-temporal-inferior-cerebelar; ⑤ abordagem cortina combinada trans-temporal-occipital supratentorial-inferior (2). Também descreveram em pormenor as indicações e vantagens das várias abordagens e os principais pontos de operação. Foi também sugerido que a abordagem do seio suboccipital posterior sigmóide é a forma mais eficaz de expor completamente os nervos e vasos sanguíneos na área CPA e pode remover tumores de qualquer tamanho, e é actualmente a abordagem comummente utilizada para a cirurgia CPA [4, 5]. Contudo, é ainda necessário escolher a abordagem de acordo com: (1) a sequência de sintomas e sinais clínicos para estimar a direcção de crescimento do tumor; (2) o tamanho, direcção de crescimento e deslocamento vascular do tumor de acordo com os dados da TC, RM ou mesmo RM ou DSA; e (3) a familiaridade do operador com várias abordagens. Com uma avaliação pré-operatória e planeamento cirúrgico minucioso e preciso, juntamente com competências cirúrgicas rigorosas e precisas, podem ser alcançados resultados satisfatórios para tumores CPA de alto risco e difíceis. Neste caso, uma professora reformada de 84 anos de idade com tumor na bainha do nervo trigémeo foi submetida a tratamento com faca gama há um ano. O tumor aumentou gradualmente de tamanho e tornou-se cístico, até que a paciente desenvolveu paralisia facial significativa, perturbação sensorial facial, perda auditiva, ataxia, dificuldade na língua e garganta, fraqueza dos músculos desviados, incapacidade de estar de pé e andar sozinha, e perda da capacidade de viver. Após uma avaliação e preparação pré-operatória completa, foi adoptada uma abordagem posterior do seio suboccipital sigmóide com uma janela óssea de 3 cm e o tumor foi basicamente ressecado por completo. Duas semanas após a operação, a maior parte da paralisia facial recuperou e o paciente foi capaz de caminhar espontaneamente. 1 mês depois, a paralisia facial foi curada e o paciente estava a caminhar suavemente e a cuidar de si próprio. Em conclusão, a dificuldade e o risco de grandes tumores CPA são um desafio, e a ressecção completa do tumor e a preservação da função neurológica são os objectivos perseguidos pelos neurocirurgiões.