A tempestade da tiróide é causada pela libertação de grandes quantidades de hormonas da tiróide na corrente sanguínea e ocorre 12 a 36 horas após a cirurgia. A tempestade tiróide é uma rara emergência endócrina com uma taxa de mortalidade superior a 20%. Não existem critérios de diagnóstico universalmente aceites, pelo que é difícil determinar com precisão o início da crise da tiróide. A cirurgia ainda é o tratamento mais comum e eficaz para o hipertiroidismo moderado e pode curar 90-95% dos doentes, mas ainda há deficiências no facto de que a crise pós-operatória da tiróide pode ocorrer e é uma das mais graves complicações e causas de morte pós-operatórias.
1. manifestações clínicas e critérios de diagnóstico da crise da tiróide
Quando a crise da tiróide ocorre após a cirurgia da tiróide, manifesta-se frequentemente como.
(1) Febre. Isto é frequentemente caracterizado por febre alta (mais de 39°C), pele ruborizada e suor abundante. Este tipo de crise da tiróide é raro e pode ser facilmente negligenciado com consequências graves.
(2) Anormalidades cardiovasculares. A taquicardia, mais frequentemente taquicardia sinusal com um ritmo cardíaco >120 batimentos/min, pode também manifestar-se como arritmias supraventriculares. Há uma diferença de pressão de pulso aumentada e em casos graves de insuficiência cardíaca ou choque.
(3) Disfunção do sistema nervoso central. As manifestações neurológicas incluem inquietação, excitação, irritabilidade, delírio, ansiedade, confusão, transe, e coma em pacientes graves.
(4) Disfunção gastrointestinal. Tais como vómitos, diarreia, obstrução intestinal estrangulada, peritonite aguda, etc. Alguns pacientes podem ter icterícia ou lesões hepáticas, e em casos graves, desidratação e choque. Quando houver suspeita clínica de crise da tiróide, esta deve ser tratada de forma agressiva e os testes laboratoriais devem ser realizados ao mesmo tempo. Isto pode manifestar-se como um ligeiro aumento da glucose no sangue; os electrólitos podem parecer normais; disfunção hepática com elevada desidrogenase láctica, elevada transferase de aspartato, elevada bilirrubina; contagem elevada de glóbulos brancos e um ligeiro deslocamento nuclear esquerdo também podem ocorrer na ausência de infecção. Para melhor definir o início da crise da tiróide, a Escala de Diagnóstico da Crise da Tiróide é utilizada como uma pontuação. Uma pontuação de mais de 45 indica que ocorreu uma crise da tiróide. Na opinião do autor, esta escala não deve ser utilizada exclusivamente para o diagnóstico de crise da tiróide, pois não só o corpo do paciente responde de forma diferente, como a experiência clínica do médico pode também influenciar o diagnóstico e o tratamento da doença.
2. o mecanismo da crise da tiróide
Quanto ao motivo da crise da tiróide após a cirurgia da tiróide, o mecanismo não é totalmente compreendido e pode estar relacionado com os seguintes factores.
(1) Níveis elevados de hormonas da tiróide na circulação sanguínea. Os pacientes com hipertiroidismo pré-operatório terão quantidades excessivas de hormonas da tiróide no seu soro. Sob stress cirúrgico, o corpo torna-se mais sensível às hormonas da tiróide e a crise da tiróide pode facilmente ocorrer após a cirurgia.
(2) Aumento rápido dos níveis séricos de hormonas da tiróide. Um aumento rápido dos níveis de hormonas da tiróide no pós-operatório é mais significativo do que se o valor absoluto das hormonas da tiróide já presentes no soro estivesse a um nível elevado. A rápida acumulação de hormonas da tiróide no soro após cirurgia da tiróide é causada, por um lado, pela libertação excessiva e maciça de hormonas da tiróide durante a cirurgia e, por outro, pela conversão de grandes quantidades de hormonas da tiróide ligadas para libertar as hormonas da tiróide no soro. A tiroxina livre entra facilmente nos tecidos periféricos, produzindo um estado hipermetabólico potencialmente fatal e aumentando a excitabilidade do sistema nervoso.
(3) Excitação simpática do sistema nervoso. O sistema nervoso simpático tem demonstrado estar envolvido no desenvolvimento da crise da tiróide. Os sinais e sintomas e as alterações fisiológicas manifestadas durante a crise da tiróide estão claramente relacionados com o aumento das catecolaminas e da agitação do receptor beta no sangue. Embora os níveis séricos de catecolaminas estejam por vezes dentro da gama normal, a tiroxina pode alterar a sensibilidade dos tecidos às catecolaminas, alterando a expressão dos receptores adrenérgicos.
(4) Elevada capacidade de resposta celular às hormonas da tiróide. No início da crise da tiróide, um aumento acentuado da reactividade celular pode estar associado à hipoxia, hipovolemia e acidose láctica.
3. causas de crise pós-operatória da tiróide e medidas preventivas
As causas da crise pós-operatória da tiróide não são claras e podem estar relacionadas com os seguintes factores.
(1) Preparação pré-operatória e cirurgia inadequada sem um bom controlo do hipertiroidismo.
(2) A reacção estressante à cirurgia, que provoca uma grande libertação de catecolaminas e aumento da excitabilidade do sistema nervoso simpático.
(3) Cirurgia prolongada, manobras intra-operatórias rudes, aperto excessivo, provocando a entrada de uma grande quantidade de tiroxina na corrente sanguínea.
(4) Doença subjacente pré-existente. Os pacientes com condições subjacentes como doenças cardiovasculares, insuficiência hepática e outras condições que alteram a hemodinâmica e aumentam a hipótese de crise da tiróide após a cirurgia podem afectar a regulação normal da glândula tiróide pelo hipotálamo e produzir secreção anormal de tiroxina, resultando numa concentração instável de tiroxina no corpo.
A prevenção da crise da tiróide deve ser o foco principal. Uma preparação pré-operatória adequada e completa, procedimentos intra-operatórios normalizados e meticulosos, observação atenta do estado pós-operatório e uma gestão pós-operatória razoável são as chaves para prevenir a crise pós-operatória da tiróide. Ao mesmo tempo, a observação atenta dos sinais vitais do paciente após a cirurgia e a detecção atempada das características precursoras da crise da tiróide podem salvar a vida do paciente e reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade.
Prevenção da crise da tiróide.
(1) Preparação pré-operatória adequada. Administração oral pré-operatória de solução de iodo composto (concentração de iodo 5%), 5 gotas/tempo, 3 vezes/d, para começar, aumentando 1 gota para 15 gotas de cada vez por dia, mantendo para 1 a 3 d. Tomar 15 gotas novamente até 1 h antes da cirurgia no dia da cirurgia. Esta solução inibe a enzima proteína hidrolase e reduz a degradação da tiroglobulina, que inibe rapidamente a libertação de tiroxina (TH) e mantém o nível de iodo eficaz no organismo, impedindo alguns pacientes de se recusarem a tomar o medicamento devido a dor ou de não poderem tomar o medicamento após a cirurgia, o que pode causar uma interrupção súbita do efeito iodo e induzir uma crise da tiróide. Os medicamentos anti-tiróides orais como o propiltiouracil (PTU) também podem ser administrados para controlar os sintomas da tiróide.
(2) Intra-operatoriamente, dexametasona 10mg ou hidrocortisona 100mg por via intravenosa podem ser administrados rotineiramente após mais de 1h de cirurgia, o que não só pode desempenhar um papel na manutenção da estabilidade do ambiente interno e anti-edema, como também repor as hormonas necessárias no organismo para prevenir a asfixia respiratória aguda e a ocorrência de crise da tiróide.
(3) O tratamento sintomático pós-operatório deve ser dado, especialmente a pacientes com condições subjacentes como hipertensão e diabetes, para baixar a tensão arterial e a glicose para controlar a tensão arterial abaixo de 140/85 mm Hg (1 mm Hg = 0,133 kPa). Dexametasona 10-20 mg ou hidrocortisona 100-200 mg por via intravenosa, seguida de metade da quantidade dos medicamentos acima mencionados por via intravenosa no dia seguinte e descontinuada 48 h após a cirurgia. Continuar a tomar a mesma dose que antes da cirurgia, 20 mg/dose, 3 vezes/dose, durante 1 semana após a cirurgia para pacientes que estejam a tomar insulina para atingir uma taxa metabólica basal normal ou quase normal (BMR), seguida de uma redução gradual na dose. Tem sido relatado na literatura que é necessário tratar agressivamente os doentes se estes desenvolverem hipotermia, uma vez que esta condição é frequentemente indicativa do início de uma crise mais grave da tiróide. Os sintomas de crise da tiróide podem incluir um pulso rápido e fraco, baixa pressão arterial, uma queda na pressão arterial, e eventualmente progredir para uma condição em que a pressão arterial não é facilmente medida e um ritmo cardíaco lento ou mesmo um choque. Ao mesmo tempo, os sinais vitais do paciente devem ser monitorizados de perto quanto a alterações, com sinais vitais medidos a cada 15-30 minutos.