Câncer de canal biliar
O cancro do canal biliar é um tumor maligno originário do epitélio do canal biliar, representando cerca de 3% dos tumores gastrintestinais, ocorrendo na sua maioria nos 50 ~ 70 anos de idade, com uma razão macho/fêmea de 1,4:1. A incidência de cancro do canal biliar é caracterizada pela distribuição geográfica, com a maior incidência no nordeste do Camboja, Laos e Tailândia, e a incidência em asiáticos é duas vezes maior do que a dos brancos e negros. O cancro do canal biliar é dividido em cancro do canal biliar intra-hepático e cancro do canal biliar extra-hepático de acordo com a localização anatómica, entre os quais, o colangiocarcinoma da região hilar (tumor de Klatskin) é responsável por cerca de 2/3 do cancro do canal biliar extra-hepático. A ressecção cirúrgica é ainda o método de tratamento mais eficaz, mas a taxa de ressecção radical actual é relativamente baixa, e não é sensível à radioterapia e à quimioterapia, pelo que o prognóstico é fraco. As vias metastáticas do colangiocarcinoma incluem infiltração local, invasão vascular, metástase linfática, invasão nervosa e implantação abdominal, entre as quais a ocorrência de infiltração local está intimamente relacionada com o grau de diferenciação do colangiocarcinoma e é um factor importante que afecta a taxa de ressecção cirúrgica e o prognóstico. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da imagiologia e da cirurgia hepatobiliar, o diagnóstico e o nível de tratamento do cancro da via biliar tem sido melhorado até certo ponto, mas o seu diagnóstico e nível global de tratamento e prognóstico ainda precisam de ser mais padronizados e melhorados.
I. Manifestações clínicas
A icterícia progressiva indolor é o sintoma clínico mais típico do colangiocarcinoma, e cerca de 90% dos doentes têm este sintoma, pelo que se deve prestar especial atenção para perguntar se existe dor abdominal para se diferenciar das pedras dos canais biliares. Contudo, deve notar-se que o colangiocarcinoma progressivo pode também ter sintomas de dor abdominal devido ao crescimento tumoral ou colangite concomitante, mas os sintomas de dor abdominal não são tão óbvios como os das pedras dos ductos biliares. O cancro do canal biliar em fase inicial carece de manifestações clínicas específicas e não é facilmente detectado. A doença é observada principalmente em homens de meia-idade e idosos, e sintomas precoces como plenitude epigástrica e desconforto, perda de apetite e perda de peso estão frequentemente associados à doença. Quando a icterícia aparece, a doença já não pertence à fase inicial, e a sobrevivência dos pacientes com icterícia e daqueles sem icterícia após tratamento cirúrgico é muito diferente. Por conseguinte, uma vez encontrados pacientes com sintomas de alerta precoce, devem escolher activamente exames auxiliares relevantes para obter um diagnóstico e tratamento precoces, a fim de melhorar a eficácia a longo prazo.
II. Etiologia do cancro do canal biliar
1. Ambiente geográfico A taxa de incidência do cancro do canal biliar varia muito entre diferentes países e regiões, o que indica que existem diferenças genéticas entre diferentes populações e factores de risco específicos locais em diferentes regiões. Actualmente, têm sido encontradas mutações pontuais, supressões e sobreexpressão de vários genes no cancro do canal biliar. Estudos epidemiológicos demonstraram que o amianto, PCBs, nitrosaminas, isoniazida, dióxido de tório e tabagismo são factores fracamente associados à patogénese dos canais biliares, mas a maioria dos doentes não tem um historial de exposição química
2. colangite esclerosante primária (PSC): A CPP é uma doença crónica do fígado colestática com uma incidência de cancro do canal biliar de cerca de 5% a 15%, e a incidência de cancro do canal biliar com um historial de CPP aumenta de 0,6% a 1,5% por ano.
3. Pedras do canal biliar intra-hepático: cerca de 4%-11% das pedras do canal biliar intra-hepático asiático podem ser complicadas pelo cancro do canal biliar intra-hepático. Episódios repetidos de colangite e colestase podem levar a peri-colangite, hiperplasia do epitélio mucoso, hiperplasia adenomatosa papilar, e mesmo cancro do ducto biliar.
4. Malformações congénitas do sistema biliar: dilatação congénita dos canais biliares intra-hepáticos (doença de Caroli), fibrose hepática congénita e quistos dos canais biliares comuns, etc. A incidência de cancro do canal biliar em quistos de canal biliar não tratados pode atingir os 28%, dos quais 15% dos doentes podem desenvolver cancro do canal biliar com uma idade média de 34 anos, com a taxa de risco acumulado a aumentar cerca de 1% por ano.
Parasitose dos canais biliares: Na Ásia Oriental, as infecções parasitárias (especialmente Toxoplasma gondii) são causadas pelo consumo de peixe cru.
Na Ásia Oriental, as infecções parasitárias (especialmente Toxoplasma gondii) causadas pelo consumo de peixe cru e a deposição de ovos de parasitas nos canais biliares podem levar ao desenvolvimento de cancro dos canais biliares.
6. Outros: hepatite viral, vírus da imunodeficiência humana (HIV), colite ulcerosa, diabetes mellitus, cirrose hepática, etc. podem estar relacionados com o desenvolvimento de cancro do canal biliar.
Pontos de diagnóstico
1. Afectação progressiva da icterícia obstrutiva com distensão epigástrica, náuseas, vómitos, perda de peso, etc.
O exame ultra-sónico ainda é a primeira escolha para icterícia obstrutiva causada por cancro do canal biliar.
A TC e o MRCP são os métodos de exame não invasivos ideais, que podem mostrar de forma clara e precisa o local, o âmbito e as extremidades superior e inferior da obstrução, visualizar a estrutura oca dos canais biliares na zona hepatoportal e a localização da lesão, e indicar se existe invasão das veias portal e se existem metástases no fígado e gânglios linfáticos circundantes, que são úteis para orientar o tratamento. Clinicamente, substituiu basicamente o PTC e o ERCP e outros exames invasivos, e tornou-se o método de exame primário após o rastreio inicial da ecografia B.
4. O CAl9-9 elevado tem um grande significado para o diagnóstico do cancro precoce do canal biliar. A sensibilidade do soro CAl9-9 no diagnóstico do colangiocarcinoma é de 79,34% e a especificidade é de 89,14%, mas o CAl9-9 também pode ser significativamente aumentado em doenças benignas como a colangite esclerosante e a infecção do tracto biliar.
Classificação do colangiocarcinoma
De acordo com o sítio anatómico, o cancro do canal biliar é dividido em cancro do canal biliar intra-hepático e cancro do canal biliar extra-hepático com o canal biliar hepático secundário como limite. O cancro extra-hepático do ducto biliar representa 80-90% de todos os cancros do ducto biliar. De acordo com a classificação de Longmire, o cancro extra-hepático do canal biliar pode ser dividido em cancro do canal biliar superior (acima da abertura do canal cístico), cancro do canal biliar médio (desde a abertura do canal cístico até ao bordo superior do pâncreas) e cancro do canal biliar inferior (desde a parte interior da cabeça do pâncreas até antes de penetrar na parede duodenal). Entre eles, o colangiocarcinoma da região hilar é responsável por cerca de 70% do colangiocarcinoma extra-hepático, e o colangiocarcinoma dos segmentos médio e inferior é responsável por cerca de 30%. Existem quatro sistemas de estadiamento e de estadiamento comummente utilizados para o colangiocarcinoma hilar baseados no local e na morfologia do colangiocarcinoma, envolvimento da veia porta e artéria hepática, volume hepático reservado, lesões parenquimatosas hepáticas coexistentes, gânglios linfáticos e metástases distantes, etc. (1) estadiamento de Bismuto-Corlette; (2) sistema de estadiamento T MSKCC; (3) sistema de estadiamento TNM da AJCC; (4) sistema de estadiamento da Sociedade Internacional de Colangiocarcinoma. Actualmente, o sistema de estadiamento clínico mais utilizado para o colangiocarcinoma hilar é o sistema de estadiamento de Bismuto-Corlette.
V. Modos de tratamento
A ressecção cirúrgica é o único tratamento para a sobrevivência a longo prazo dos doentes com colangiocarcinoma, e diferentes procedimentos cirúrgicos devem ser adoptados de acordo com a localização e estadiamento da lesão: 1. a duodenectomia pancreática da cabeça é adequada para o colangiocarcinoma inferior ou médio-baixo; 2. ressecção local, dissecção dos gânglios linfáticos e jejunostomia do ducto hepático comum A anastomose Roux-Y é adequada para o colangiocarcinoma médio; 3. lobectomia com dissecção dos gânglios linfáticos é adequada para o colangiocarcinoma intra-hepático; 4. colangiocarcinoma hilar A cirurgia do ducto biliar é mais complicada e a modalidade de tratamento varia de acordo com o estadiamento.
Actualmente, o procedimento cirúrgico padrão para o colangiocarcinoma hilar é a lobectomia + ressecção do ducto biliar extra-hepático + dissecção do gânglio linfático regional e do plexo + anastomose do ducto hepático-jejunum Roux-en-Y. (1) Só a coledocotomia extra-hepática está indicada para Bismuto tipo I, colangiocarcinoma hilar altamente diferenciado, sem metástase dos gânglios linfáticos e invasão dos plexos, e também para ressecção paliativa em casos de alto risco com mau estado físico ou baixa função hepática; (2) Os doentes com Bismuto tipo II requerem ressecção hepática combinada segmentar S4b ou hemicolectomia esquerda e direita e lobectomia de caudato; (3) Os doentes de Bismuto tipo IIIa (3) Os doentes de Bismuto tipo IIIa necessitam de hemicolectomia direita combinada ou hemicolectomia direita ampliada e lobectomia de caudato; os doentes de Bismuto tipo IIIb necessitam de hemicolectomia esquerda combinada ou hemicolectomia esquerda ampliada e lobectomia de caudato; (4) a ressecção hepática central combinada, hemicolectomia ampliada, hepatectomia tripla direita e hepatectomia tripla esquerda são adequados para o colangiocarcinoma hilar tipo IV de Bismuto. (5) A pancreaticoduodenectomia combinada é adequada para colangiocarcinoma da região hilar que invade o ducto biliar inferior e a cabeça do pâncreas. A cirurgia radical prolongada pode beneficiar alguns pacientes cuja ressecção R0 não pode ser conseguida por métodos convencionais.
Tratamento paliativo do colangiocarcinoma: A cirurgia paliativa pode ser realizada em pacientes com colangiocarcinoma hilar que não podem ser ressecados cirurgicamente. Actualmente, a maioria dos centros médicos prefere realizar a drenagem endoprótese através da via endoscópica, e para os pacientes que falham neste método, a drenagem de PTCD é uma opção.
VI. Princípios cirúrgicos da cirurgia radical do colangiocarcinoma hilar
Tendo em conta as características biológicas da infiltração multipolar e metástase do colangiocarcinoma hilar, a ressecção do parênquima hepático afectado, o lobo caudado e o contorno dos gânglios linfáticos regionais e do plexo nervoso deve ser o princípio da cirurgia radical para o colangiocarcinoma hilar. A ressecção radical é a única medida eficaz para a sobrevivência a longo prazo neste grupo de pacientes, mas se a ressecção radical não for possível, a ressecção paliativa é também mais eficaz do que a drenagem biliar por si só.
(1) Âmbito da remoção do canal biliar: a linha de incisão está a mais de 5 mm da margem anterior do tumor no lado do fígado, e no lado do pâncreas, está permanentemente fixada na margem superior do pâncreas.
(2) Linfonodos e contorno do plexo: os linfonodos e o tecido do plexo na região hilar, ligamento hepatoduodenal, em torno da artéria hepática comum e atrás da cabeça do pâncreas devem ser incluídos. Todos os tecidos do ligamento hepatoduodenal, excepto a artéria hepática e a veia porta, devem ser removidos para se conseguir a “esqueletização” do ligamento hepatoduodenal.
VII. Acompanhamento e tratamento
O colangiocarcinoma Hepatoduodenal não é sensível à radioterapia e quimioterapia pós-operatórias. A radioterapia pode ajudar a melhorar a sobrevivência dos pacientes com ressecção paliativa e drenagem biliar paliativa; os medicamentos de quimioterapia comummente utilizados incluem 5-fluorouracil, cisplatina, mitomicina C, zilbinol, gemcitabina, oxaliplatina, capecitabina, etc. A eficiência do tratamento é de 0% a 9%, e o tempo médio de sobrevivência é de 2 a 8 meses.
O prognóstico do colangiocarcinoma hepatoportal está intimamente relacionado com o tipo de tecido, grau de diferenciação, fase patológica, margens cirúrgicas e medidas de tratamento do tumor. Actualmente, a taxa de sobrevivência global de 5 anos é de cerca de 10%. A ressecção radical combinada com lobectomia hepática e lobectomia caudada ajuda a melhorar a taxa de margem cirúrgica negativa e a taxa de sobrevivência a longo prazo do colangiocarcinoma hilar, e a taxa de sobrevivência a 5 anos da ressecção radical pode ser aumentada para 30%~60%. No entanto, o colangiocarcinoma da região hilar tem as características biológicas de infiltração multipolar e metástase, e o cancro infiltra-se ao longo da árvore biliar nos ductos biliares proximais e distais, enquanto pode romper a árvore biliar e invadir lateralmente a veia portal adjacente, artéria hepática e parênquima hepático. Por conseguinte, os pacientes pós-operatórios devem ser rigorosamente acompanhados. Normalmente, os pacientes devem ser revistos uma vez por mês em ambulatório durante dois anos após a cirurgia, e a revisão deve incluir rotina de sangue, exame bioquímico, marcadores tumorais, raio-X torácico, ultra-som, e se necessário, TAC ou ressonância magnética abdominal melhorada, e acompanhamento ao longo da vida.