Disfunção eréctil (DE) é a incapacidade persistente ou frequente do pénis de alcançar e/ou manter uma erecção suficiente para uma relação sexual satisfatória. A prevalência da DE é muito elevada, com aproximadamente 152 milhões de homens em todo o mundo a sofrer de DE em 1995 e uma estimativa de 322 milhões em 2025. 2000 O Estudo de Massachusetts sobre o Envelhecimento dos Homens (MMAS) mostrou que a prevalência anual de DE em homens com idades compreendidas entre os 40-69 anos era de 2,6%, com uma prevalência global de 44%. A primeira linha de tratamento é a terapia psicossexual, medicação oral e dispositivos de pressão negativa; a segunda linha é a administração de medicamentos intra-uretrais e injecções de medicamentos intracavernosos; e a terceira linha é o tratamento cirúrgico com implantes protéticos. Além disso, a investigação sobre terapia genética tem vindo a desenvolver-se rapidamente e resultados promissores têm sido alcançados. O processo de erecção é um fenómeno fisiológico desencadeado por alterações na hemodinâmica peniana sob regulação neurológica e endócrina. O óxido nítrico (NO) é um neurotransmissor importante neste processo, que activa a guanilato ciclase no citoplasma para converter o GTP em GMPc, que actua como um segundo mensageiro para mediar uma série de reacções bioquímicas que levam à diástole muscular suave e à erecção peniana. Os inibidores de PDE5 são semelhantes em estrutura a cGMP e inibem competitivamente a ligação de cGMP a PDE5 para inactivar a PDE5, reduzindo a hidrólise de cGMP e induzindo e melhorando o processo fisiológico normal da erecção peniana. Existem três inibidores principais de PDE5 actualmente em uso clínico, nomeadamente sildenafil, vardenafil e tadalafil. A sildenafila é o primeiro inibidor oral da PDE5 registado para utilização, e a sua disponibilidade melhorou significativamente a capacidade dos pacientes de obter e manter uma erecção. Um grande número de ensaios clínicos demonstrou plenamente a eficácia e segurança da sildenafila no tratamento da DE, tornando-a o fármaco de eleição para a maioria dos pacientes e eficaz para uma utilização a longo prazo. Os pacientes que tomaram sildenafila oralmente foram acompanhados durante 36 e 52 semanas, com uma taxa de eficiência de 92% e 89% respectivamente. A fim de confirmar ainda mais a eficácia da sildenafila, nos últimos anos, foram estudados experimentalmente 411 pacientes com diferentes causas de DE e 71 pacientes que também tinham diabetes. Foi também demonstrado que a sildenafila melhora a função eréctil em pacientes com condições refratárias tais como doença arterial coronária, doença vascular periférica, revascularização pós-coronária, hipertensão, lesão da medula espinal, prostatectomia pós-radical, ressecção pós-transuretral da próstata, etc. Viswaroop et al. compararam a eficácia da sildenafila com a injecção intracavernosal de papoilas no pénis e mostraram que ambas eram igualmente eficazes sem diferença significativa. A vardenafila é também um potente e selectivo inibidor de PDE5 e ensaios iniciais mostraram que 10mg e 20mg de vardenafila durante 12 semanas mostraram uma melhoria significativa da função eréctil em 57% e 72% dos pacientes, em comparação com 13% com placebo. Recentemente, a utilização de vardenafila tem tendido a ser utilizada em doentes com lesão medular resultando em DE. Giuliano et al. concluíram que a vardenafila era segura e eficaz no tratamento da lesão medular de DE. Após 12 semanas, 76% dos doentes tratados com vardenafila conseguiram uma erecção satisfatória, 59% conseguiram manter a erecção e 19% ejacularam com sucesso, em comparação com 41%, 22% e 10% no grupo do placebo respectivamente, o que constituiu uma diferença significativa entre os dois grupos, demonstrando assim plenamente que a vardenafila pode melhorar a função eréctil e ejaculação. A vardenafila tem efeitos secundários ligeiros e é bem tolerada por doentes com lesão medular, mas o mecanismo pelo qual melhora a função ejaculatória é desconhecido. A Vardenafil também melhora significativamente a qualidade da vida sexual e a satisfação do parceiro em pacientes com DE após prostatectomia. Tadalafil é outro novo inibidor da PDE5 que também é rapidamente absorvido mas dura mais tempo do que a sildenafila e a vardenafila, e não é afectado pela dieta, com uma dose única administrada eficazmente durante 36h em comparação com 6h para a sildenafila. A eficiência dos pacientes atingiu 20% a 47% com a dose de 20mg, 72% a 91% com o grupo placebo e 20% a 47% com o grupo placebo. Raymond et al[8] relataram que a tadanafila melhorou significativamente a satisfação dos pacientes com DE, e o ensaio foi dividido em grupos de 10mg e 20mg de dose, com um grupo de controlo de placebo. As taxas de satisfação foram de 55% e 72% para os pacientes ligeiros e 33% para o grupo placebo, respectivamente; 60%, 65% e 19% para os três grupos de pacientes moderados e 32%, 49% e 9% para os pacientes graves. Além disso, o tadanafil é adequado para doentes de todas as raças. Abraham et al[9] trataram 1911 doentes de 3 raças diferentes com 20mg de tadanafil durante 12 semanas e confirmaram que era igualmente eficaz em doentes de todas as raças, com uma melhoria significativa na classificação IIEF-5. Foi também bem tolerado, com apenas 2,8% dos doentes a abandonarem o tratamento devido a efeitos secundários. 2. outros medicamentos A Yohimbine é um alcalóide indole que era frequentemente utilizado como medicamento oral para a DE antes do advento dos inibidores de PDE5, e foi proposto para utilização pela FDA em 1976. Embora possa aumentar a excitação sexual, este efeito não tem sido clinicamente comprovado até à data. Pode também causar um aumento da tensão arterial e do ritmo cardíaco, e sintomas tais como irritabilidade e tremores. Dados de apenas um pequeno estudo confirmaram a eficácia e não se podem tirar conclusões sobre a sua eficácia ou segurança, pelo que a yohimbine não é actualmente recomendada como medicamento para o tratamento da DE. A apomorfina é um agonista central que causa vasodilatação dos vasos sanguíneos e da musculatura lisa do pénis por excitação de áreas prioritárias no hipotálamo e a libertação de grandes quantidades de oxitocina dos receptores de dopamina no núcleo paraventricular para a medula espinhal. A apomorfina sublingual é amplamente utilizada como uma droga tradicional para diferentes tipos de DE, melhorando significativamente a função eréctil e aumentando a frequência das relações sexuais. A dose mais eficaz é de 3mg, e doses mais elevadas não melhoram os resultados. Dados mostram que 2mg, 3mg e 4mg de apomorfina alcançaram erecções satisfatórias em 33%, 50% e 50,2% dos pacientes em tratamento duplo-cego. Além disso, a administração subcutânea do agonista receptor de melanina PT-141 induziu uma erecção na ausência de qualquer estimulação em 85% dos pacientes com DE psicogénica ou orgânica, em comparação com 5% no grupo placebo; a fentolamina oral foi eficaz em 40-60% dos pacientes com DE ligeira a moderada; e o cloridrato de trazodona teve bons resultados em pacientes com depressão comorbida. O mecanismo de acção é impedir a recaptação de 5-hidroxitriptamina pelo sistema nervoso central sexual e o efeito de bloqueio dos nervos simpáticos no corpo cavernoso do pénis. A testosterona é uma importante hormona sexual no corpo e desempenha um papel importante na regulação do processo fisiológico da erecção peniana, tal como a PDE5, e a expressão da óxido nítrico sintetase (NOS). Estima-se, de forma conservadora, que aproximadamente 12% dos actuais pacientes com DE têm uma testosterona abaixo do normal e a terapia de reposição de testosterona é eficaz neste grupo de pacientes, melhorando significativamente a função sexual e a libido. O tratamento com testosterona por si só pode alcançar uma taxa de eficácia de 57%. No entanto, devido à especificidade da patofisiologia da DE, por vezes não se obtêm resultados satisfatórios sozinhos e a combinação de sildenafil pode melhorar significativamente a função eréctil. Em pacientes que não responderam aos inibidores de PDE5, o tratamento oral com testosterona durante 2 semanas, seguido de 100mg de sildenafila quando os níveis de testosterona voltam ao normal, resulta em erecções satisfatórias em 70% dos pacientes. Vale a pena mencionar que o cancro da próstata precoce demonstrou ser dependente da hormona endócrina, pelo que é necessário realizar o ensaio de PSA, o exame do dedo da próstata e, se necessário, a biopsia prostática para excluir a possibilidade de cancro da próstata antes de este tratamento ser administrado [13]. （This tipo de tratamento envolve a administração de prostaglandina E1 (PGE1) sob a forma de pellets através da uretra externa através de um dispositivo MUSE. Contudo, estudos de acompanhamento do mercado mostraram que a sua utilização é insatisfatória e que cerca de 3% dos doentes apresentam hipotensão após a primeira dose. Contudo, é um tratamento não invasivo em comparação com a injecção de cavernos penianos e pode ser uma opção para pacientes que não são adequados para ou não responderam aos inibidores de PDE5. O tratamento concomitante com um dispositivo de compressão peniana negativa ou inibidores orais de PDE5 é mais eficaz do que sozinho. No entanto, a dosagem e a segurança precisam de ser mais estudadas. 2. cavernos penianos por injecção Como primeiro tratamento para a DE, em tempos foi considerado uma descoberta marcante. Ainda hoje, continua a ser uma opção indispensável com as suas vantagens de segurança, eficácia e elevada satisfação. Poppers e prostaglandina 1 (PGE1) são os principais agentes terapêuticos, sendo a PGE1 utilizada em 70% dos pacientes. após a prostatectomia radical da próstata, os pacientes com DE que não responderam ao tratamento de sildenafil são tratados com injecções de droga vasoativa cavernosa peniana, que são 85% eficazes. Para a DE neurogénica a sua eficácia é superior à da sildenafila, com uma eficiência de 88% utilizando a injecção de cavernos penianos após o tratamento com sildenafila ter falhado. É também uma escolha popular para pacientes com DE diabéticos, com um elevado perfil de segurança e sem casos relatados de erecção peniana sustentada até à data [14]. Perimenis et al[14] seguiram 38 pacientes com DE diabético e descobriram que todos inicialmente utilizaram a terapia de injecção cavernosa peniana devido a DE grave, contudo a adesão diminuiu ano após ano com uma redução média de 50% em 10 anos. A maioria dos pacientes eram inicialmente eficazes na terapia de baixa dose de PGE1 e gradualmente exigiam doses mais elevadas para serem eficazes ou progressivamente exigiam uma combinação de fármacos. O ponto-chave para alcançar resultados satisfatórios reside, portanto, no ajustamento da dose e do método de injecção. Em segundo lugar, a erecção peniana por pressão negativa Este método faz com que o pénis seja passivamente ingurgitado com sangue e depois é colocado um anel de compressão na base do pénis para parar o retorno do sangue, mantendo assim uma erecção, e foi utilizado pela primeira vez em 1985, atingindo uma taxa de eficácia de até 88,8%. É uma opção segura e eficaz para os doentes que não responderam à medicação oral. Tem uma taxa de satisfação de 27% a 74%, com base em resultados de dois anos de seguimento. Como não é um processo natural de enchimento, o tempo de manutenção prescrito não pode exceder 30 minutos, pelo que não são muitos os pacientes que utilizam este dispositivo durante muito tempo, e a maioria deixa de o utilizar após 3 meses. Um inquérito destinado a comparar os auxiliares de erecção peniana de pressão negativa com o tratamento com sildenafila mostrou que 66,6% dos pacientes escolheram a sildenafila e 33,3% escolheram a primeira, mas a combinação de auxiliares de erecção peniana de pressão negativa com sildenafila, administração intra-uretral ou injecção cavernosa melhorou muito a eficácia do tratamento. Mulhall relatou que após a implantação da prótese peniana, a taxa de satisfação e qualidade de vida dos pacientes e dos seus parceiros sexuais melhorou em 70% a 87%, e a combinação pós-operatória da sildenafila foi mais eficaz. Existem dois tipos básicos de prótese peniana: expansível e não expansível. O dispositivo de prótese peniana expansível é favorecido pela maioria dos pacientes por ser mais compatível com a erecção fisiológica. No entanto, existem duas complicações graves associadas aos implantes protéticos, nomeadamente infecção e falha da máquina. A infecção é a complicação mais significativa e devastadora e é geralmente observada 6 meses após o procedimento, principalmente devido a infecções bacterianas Gram-positivas epidérmicas. Em resposta a esta complicação, as actuais próteses expansíveis estão a ser melhoradas, com dispositivos com revestimentos antibióticos e dispositivos com revestimentos hidrofílicos reduzindo significativamente a taxa de infecção. Estudos demonstraram uma redução estatisticamente significativa das taxas de infecção de 1,61% para 0,68% em 6 meses com o dispositivo com revestimento antibiótico. Um estudo semelhante confirmou que os dispositivos hidrofílicos utilizados após imersão em fluido antibiótico antes da cirurgia, com um ano de seguimento, tinham uma taxa de infecção de 1,06%, em comparação com 2,07% para os não utilizadores. Os problemas de falha de máquina com próteses expansíveis parecem ser menos comuns que as infecções, e os tipos concebidos nos últimos anos melhoraram consideravelmente a fiabilidade dos dispositivos, com a maioria das falhas de máquina a ocorrer após 4 anos de implantação. 2, cirurgia de reconstrução da artéria peniana Após fractura pélvica ou traumatismo perineal, a DE tem frequentemente estenose arterial ou fornecimento de sangue inadequado, o que requer revascularização arterial para aumentar o influxo de sangue peniano e restaurar a erecção normal. 27% a 94% dos pacientes conseguiram ter uma erecção sem medicação após a cirurgia, utilizando anastomose da artéria submental – artéria dorsal do pénis, ou a arterialização da veia dorsal profunda do pénis. Drogo et al. relataram[10] que 42 pacientes foram submetidos a anastomose artéria sub-mental-artéria dorsal do pénis e oito foram submetidos a anastomose artéria sub-mental- veia dorsal do pénis, com uma taxa de satisfação pós-operatória de 36% a 91%. A taxa de satisfação pós-operatória foi de 36-91%. 3.Penile cirurgia das veias Por várias razões que causam fugas venosas enquanto o fluxo sanguíneo arterial é normal, é necessária uma ligadura cirúrgica, excisão ou embolização da veia para aumentar a pressão intracavernosal do pénis a fim de restabelecer uma erecção normal. Hsien-sheng Wen et al. concluíram que a utilização de cirurgia venosa combinada com sildenafil é uma opção de tratamento encorajadora para pacientes com DE venosa. Dividiram 128 pacientes em dois grupos, 65 pacientes foram submetidos a ligadura e descolagem venosa seguida de tratamento oral com 12,5-100 mg de sildenafila, com resultados pré e pós-operatórios IIEF-5 de 9,2 ± 5,0 e 15,1 ± 5,0 e 20,1 ± 5,4 após a sildenafila oral; o grupo de controlo de 63 No grupo de controlo de 63 pacientes que receberam 100 mg de sildenafil oralmente sozinhos, as pontuações de pré- e pós-tratamento foram 9,4 ± 3,9 e 10,7 ± 3,5, com resultados estatisticamente significativos. A terapia genética é uma nova era de desenvolvimento médico, e este método de tratamento está a ser acompanhado de perto. O pénis, com as suas vantagens estruturais tais como a sua proeminência in vitro, a sua acessibilidade e a presença de canais de potássio, é um órgão naturalmente ideal para a terapia de transferência genética. Isto levou a uma série de estudos sobre a introdução do gene NOS no músculo liso do corpo cavernoso do pénis para melhorar a função eréctil, com a sildenafila também aumentando a eficácia do gene NOS na correcção da função eréctil. Contudo, estas experiências estão ainda na fase de testes em animais, e a utilização de um fragmento de ADN de peptídeo relacionado com a calcitonina como gene alvo no corpo cavernoso do pénis melhorou a função eréctil. A eficácia e segurança da transferência do gene hMaxi-K no tratamento da DE de idosos e diabéticos em modelos animais utilizando um plasmídeo contendo um plasmídeo que não provoca reacções alérgicas tem sido demonstrada há vários anos. a transferência do gene hMaxi-K em nove doentes foi recentemente relatada por Melman et al. como não tendo quaisquer eventos negativos ou alterações nos electrólitos, hormonas ou outros testes laboratoriais associados, confirmando assim que A transferência de genes do canal iónico hMaxi-K é segura para doentes com DE. O ensaio de transferência de genes exigirá 15 anos de seguimento e é um processo lento, mas acredita-se que a terapia genética será eventualmente utilizada na clínica. A escolha do tratamento é específica para a condição e expectativas de tratamento do paciente, e devido a esta variabilidade individual, são necessários tratamentos diferentes dependendo da causa e características da condição. O tratamento ideal para a DE continua a ser um desafio sério, uma vez que cada método de tratamento tem a sua própria eficiência relativa e segurança, e não pode ser adequado a todos os pacientes. Muitos estudiosos acreditam agora que a terapia combinada para a DE irá produzir melhores resultados, mas é necessária mais investigação para confirmar a eficácia e viabilidade da terapia combinada e para fornecer um plano de tratamento razoável.