O principal problema no tratamento cirúrgico da vesícula biliar polipoide (PLG) é apreender as suas indicações cirúrgicas e modalidades cirúrgicas.
1.The objectivo do tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da PLG é para eliminar lesões PLG sintomáticas, colecistite crónica e pedras na vesícula biliar, e para detectar cancro da vesícula biliar numa fase precoce ou para prevenir alterações cancerosas. As PLG com tendência cancerígena são actualmente consideradas como se segue.
① Adenoma da vesícula biliar: a sua transformação maligna foi confirmada por muitos institutos de investigação nacionais e estrangeiros, e a taxa de cancro é tão elevada como 2O-3O%.
②Adenomyosis: caracterizado pela formação de seio de AR, rodeado por hiperplasia do músculo fibro-liso, há frequentemente assoreamento e pequenas pedras no seio de AR, acompanhadas por cancro da vesícula biliar e cancro da vesícula biliar que ocorrem no seio de AR, pelo que a adenomose da vesícula biliar é também uma lesão pré-cancerosa.
Hiperplasia adenomatosa: É uma lesão proliferativa caracterizada pela proliferação activa de células epiteliais e mesenquimais para formar estruturas semelhantes a cavidades glandulares.
④ Factores de risco tumoral: solitário, diâmetro >10mm, ponta larga ou grossa, crescimento recente da lesão, idade >5O anos, combinados com pedras devem ser listados como doentes de alto risco para tumor.
2.Problems e contramedidas
Existem diferentes pontos de vista no país e no estrangeiro sobre a indicação, o calendário e o método de cirurgia para esta doença. Há radicais que defendem a remoção precoce da vesícula biliar, o que leva a um aumento de 2 ou mesmo 1O vezes na incidência de hemicolectasia direita após a cirurgia, devido à remoção da vesícula biliar que funciona normalmente; e há conservadores que atrasam o melhor momento para a cirurgia, o que torna os benignos malignos.
Na realidade, o princípio da cirurgia deve basear-se nos dois pontos seguintes.
①Benign as lesões são aliviadas dos sintomas clínicos;
(2) detecção precoce de lesões malignas ou prevenção de tendências malignas. Para pacientes com PLG, o tratamento deve ser individualizado, principalmente a partir dos seguintes aspectos.
① o tamanho do pólipo de 5 mm é maioritariamente benigno, e >10 mm é mais susceptível de ser maligno. O diâmetro de 1O~13mm tende a ser adenoma. >13mm é considerado como possível cancro da vesícula biliar, especialmente para as pessoas com >50 anos.
② Forma: a forma papilar é maioritariamente benigna, a forma irregular é maioritariamente maligna. Se a ponta for longa e fina, é mais provável que seja benigna; se for grossa e de base larga, é mais provável que seja maligna. ② Número: múltiplo é frequentemente pólipos de colesterol, único é frequentemente adenoma ou cancro.
④Site: os pólipos malignos do corpo são fáceis de infiltrar no fígado e devem ser tratados com atitude positiva.
⑤ Sintomas: Aqueles com sintomas são considerados para tratamento cirúrgico.
3.Surgical indicações
A escola radical enfatiza que todas as PLG têm a possibilidade de malignidade e devem ser removidas uma vez encontradas, embora possa levar a um aumento da incidência de cancro do cólon hemicolectomizado direito. Alguns estudiosos acreditam que os pólipos com diâmetro >10mm, solteiros e com idade >6O anos devem ser altamente suspeitos de cancro da vesícula biliar e devem ser operados prontamente. Outros estudiosos sugerem que uma única lesão com >6O anos, com cálculos biliares coexistentes, e com >10 mm de diâmetro deveria ser colecistectomizada, mesmo que assintomática. Outros acreditam que todos os pólipos com >10 mm de diâmetro devem ser operados. Alguns estudiosos também assinalam que qualquer PLG sem uma ponta deve ser removida imediatamente mesmo que o diâmetro seja <10 mm; enquanto que para PLG com uma ponta, a cirurgia pode ser realizada quando o diâmetro é >10 mm.
As indicações para a cirurgia são.
① diâmetro do pólipo >10mm, simples ou múltiplo;
② Idade >5O anos;
③ combinado com pedras na vesícula biliar;
④ Na observação e acompanhamento, existem dúvidas ou o paciente tem preocupações excessivas e está determinado a operar;
⑤ O diâmetro do pólipo >15mm deve ser considerado como uma indicação absoluta para cirurgia;
⑥ Se o diâmetro do pólipo for <10mm, deve ser realizada uma revisão ultra-sonográfica regular em 3-6 meses. Se o diâmetro aumentar, se aparecerem sintomas clínicos ou se os sintomas piorarem, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.
(7) Combinação de colecistite aguda e crónica ou história de hemorragia biliar, pancreatite, icterícia.
Além disso, deve ser prestada atenção às pessoas com observação de seguimento.
① Diâmetro da PLG <5mm, múltiplo, com ponta, nenhuma pedra pode ser suspensa sem cirurgia, revisão ultra-sonográfica regular;
② Para aqueles com diâmetro de 5-10 mm, sem pedras e sem características malignas, acompanhamento de ultra-sons; se for encontrada uma tendência de aumento, então deve ser realizada uma cirurgia activa;
Para pacientes com PLG, a exploração intracavitária da vesícula biliar é viável. Para pacientes com boa função da vesícula biliar, os pólipos benignos podem ser completamente excisados, os cálculos podem ser completamente removidos, não há inflamação óbvia da vesícula biliar, e a patologia intra-operatória confirma a PLG não neoplásica, a vesícula biliar pode ser retida.
4.Surgical método
Para a PLG benigna, é realizada uma colecistectomia convencional, preservando a camada de membrana plasmática do leito da vesícula biliar. Para a PLG que não pode ser completamente caracterizada antes da cirurgia, é necessário um exame patológico rápido congelado durante a cirurgia, e se o diagnóstico for cancro da vesícula biliar ou não puder ser excluído, consultar os seguintes princípios.
① Para o cancro da vesícula biliar em fase inicial, confinado à membrana plasmática. A colecistectomia de espessura total pode ser realizada sem dissecção de gânglios linfáticos locais.
② Para o diâmetro do cancro ~18 mm, a colecistectomia de espessura total deve ser realizada por laparoscopia. Se o cancro se infiltrou na membrana subplasmática, então parte do tecido hepático no leito da vesícula biliar e dissecção dos gânglios linfáticos locais deve ser realizada num procedimento aberto. Para os suspeitos de cancro, é melhor realizar directamente uma cirurgia aberta.
Se o diâmetro for >18mm, pode invadir a camada da membrana plasmática, pelo que a cirurgia laparoscópica não é adequada, mas deve ser realizada uma colecistectomia aberta directa, e se for confirmada como cancro da vesícula biliar de acordo com os resultados criopatológicos rápidos durante a cirurgia, deve ser realizada uma colecistectomia alargada com dissecção dos gânglios linfáticos.
O prognóstico do cancro da vesícula biliar é extremamente pobre, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de <5%. A fim de prevenir o cancro, muitas pessoas acreditam que a cirurgia precoce deve ser realizada para plg, e há uma tendência de expansão das indicações na China. Contudo, a ressecção da vesícula biliar pode causar parcialmente disfunção fisiológica dos canais biliares e do intestino, levando a uma maior incidência de pedras nos canais biliares e cancro colorrectal. A incidência de gastrite de refluxo biliar e síndrome pós-cholecistectomia tem sido relatada como sendo superior a 10%. Tendo isto em conta, foi proposto um método de tratamento de remoção de pólipos, preservando simultaneamente um saco normal funcional, chamado polipectomia com preservação da vesícula biliar. Estes incluem a colecistectomia trans-laparoscópica com sutura de plg colledoscópica percutânea assistida por ultra-sons, a remoção de plg colledoscópica percutânea por microondas, e a remoção de plg percutânea por ultra-sons. Contudo, antes de se decidir por tais procedimentos, deve ficar claro que a vesícula biliar está a esvaziar-se e que outras funções são normais, o que ainda não foi amplamente aceite.