Com a mudança da dieta das pessoas e a influência de factores psicológicos e sociais, a obstipação tornou-se um dos factores mais importantes que afectam a qualidade de vida das pessoas modernas. A partir de dados epidemiológicos, a obstipação funcional (CF) representa cerca de 5% da população com um historial de obstipação. A obstipação funcional tem um mecanismo complexo e é difícil de tratar.
O uso de laxantes de longa duração não só é ineficaz, como também propenso a enteropatia laxativa e melanose cólica, e o tratamento cirúrgico está associado a complicações pós-operatórias tais como diarreia, incontinência fecal e mesmo recidiva. A emergente terapia de biofeedback tem as vantagens de ser simples, não invasiva, efeitos não secundários, fácil de tolerar, baixo custo de tratamento e tratamento ambulatório, abrindo assim uma nova forma de tratar a obstipação.
1.Biofeedback
A terapia de biofeedback foi criada pela primeira vez nos anos 60 e é uma combinação de terapia de relaxamento e técnicas de biofeedback. De facto, é uma espécie de método de tratamento e treino aprender a controlar as próprias funções viscerais involuntárias através dos meios de auto sugestão e auto hipnose.
Na terapia de biofeedback, são utilizados dispositivos electrónicos para registar funções fisiológicas (tais como EMG, EEG, temperatura da pele, ritmo cardíaco, pressão arterial, etc.) que não são normalmente conscientes no corpo humano. Os sinais de feedback são convertidos em sinais acústicos e ópticos perceptíveis, para que o sujeito possa aprender a regular as funções involuntárias dos órgãos internos e outras funções corporais de acordo com os sinais de feedback para alcançar o objectivo de prevenção e tratamento de doenças.
As principais aplicações clínicas estão no tratamento da hipertensão, obstipação, incontinência fecal e dores de cabeça neuropáticas. As modalidades de biofeedback incluem o biofeedback mediado por electromiografia, o biofeedback mediado por manometria, e outras modalidades de biofeedback.
O biofeedback foi estudado durante décadas no estrangeiro e é um tratamento de escolha aceitável e eficaz para as anomalias intestinais funcionais.
Em 1985, os cirurgiões na Europa e nos EUA chegaram a um consenso de que a obstipação deveria ser tratada através do primeiro treino do paciente para relaxar o esfíncter anal utilizando um sistema de biofeedback electromiográfico e que a intervenção cirúrgica era a única forma de lidar com este tipo de “obstrução de saída” de contracção anormal do esfíncter anal. O mesmo treino e auto-regulação também pode ser usado para fortalecer os músculos do pavimento pélvico e curar a incontinência fecal nos casos em que o esfíncter anal está solto. É também muito eficaz em crianças com atresia anal congénita que são incontinentes após a cirurgia. Foi adquirida uma grande experiência nesta área.
Na última década, houve um desenvolvimento significativo na terapia comportamental em gastroenterologia, provavelmente devido à influência crescente das técnicas de biofeedback neste campo, especialmente nos países desenvolvidos onde o treino de biofeedback é um método de rotina para o tratamento de disfunções gastrointestinais, tais como incontinência fecal, síndrome do intestino irritável e especialmente para pacientes com obstipação de saída.
2. prisão de ventre
De acordo com os critérios de Roma III, a obstipação é definida como
① Movimentos intestinais difíceis, fezes duras, frequência reduzida dos movimentos intestinais ou uma sensação de movimentos intestinais incompletos;
② defecação completa <3 vezes por semana e volume de defecação <35g por dia;
(iii) tempo total de trânsito gastrointestinal ou colónico prolongado. Recomenda-se que o estatuto de trânsito gastrintestinal seja julgado pela tipagem de fezes Bristol internacionalmente aceite, e aqueles que satisfazem os critérios de obstipação são na sua maioria Bristol tipo I-II.
A obstipação é um sintoma comum que afecta seriamente a qualidade de vida das pessoas e está estreitamente associado ao desenvolvimento de doenças como o cancro do cólon, a progeria das doenças da mama e a demência. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em constipação funcional e orgânica. Um inquérito aleatório e estratificado a pessoas com idades entre os 18 e os 70 anos em Pequim, China, mostrou que a prevalência da obstipação crónica era de 6,07%, enquanto outros inquéritos a pessoas com idades iguais ou superiores a 6 anos confirmaram uma prevalência de 7,3% a 20,39%, com um aumento significativo da prevalência com a idade.
Por conseguinte, a prevenção precoce e o tratamento razoável reduzirão grandemente os encargos para a sociedade e melhorarão a qualidade de vida das pessoas.
(1) Mecanismo fisiopatológico da obstipação
A obstipação refere-se principalmente a fezes secas, dificuldade na defecação ou uma sensação de incompletude. É frequentemente causado por distúrbios no reflexo da defecação. O reflexo da defecação não é apenas uma actividade reflexiva não consciente, mas é também controlado pela consciência central superior do cérebro. O reflexo da defecação é a entrada das fezes no recto, o que provoca uma dilatação mecânica do recto e um aumento da pressão intra-rectal, seguido de uma diminuição do tom do esfíncter interno e de uma diminuição da pressão do canal anal através de um reflexo na parede rectal. Os músculos do pavimento pélvico e os músculos do esfíncter externo contraem-se reflexivamente para prevenir a incontinência fecal.
Ao mesmo tempo. A pressão das fezes no pavimento pélvico estimula os receptores de defecação e impulsiona o córtex cerebral a produzir a vontade de defecar, se o ambiente o permitir. Se o ambiente o permitir, a contracção reflexa do pavimento pélvico e dos músculos do esfíncter externo pode ser conscientemente libertada e a defecação pode ser realizada com a ajuda de outros músculos e da pressão abdominal. A fisiologia sugere que o corpo tem um centro subcortical não consciente que se regula e mantém a homeostase do ambiente interno do corpo, e que o biofeedback se baseia na teoria do condicionamento operante, portanto. A relação entre o reflexo da defecação e a obstipação é a base fisiopatológica para o tratamento de biofeedback da obstipação.
(2) Critérios de diagnóstico e tipagem da obstipação funcional
Depois de excluir a obstipação causada por doenças orgânicas, a obstipação funcional pode ser diagnosticada de acordo com os critérios Roma III: os sintomas estão presentes há pelo menos 6 meses antes do diagnóstico, e os sintomas nos últimos 3 meses têm as seguintes características: (1) dois ou mais dos seguintes pontos devem ser satisfeitos: (1) pelo menos 25% dos movimentos intestinais são tensos; (2) pelo menos 25% dos movimentos intestinais são grumosos ou duros; (3) pelo menos 25% dos movimentos intestinais têm uma sensação de incompletude; (4) pelo menos 25% dos movimentos intestinais têm um anal obstrução/obstrução rectal; ⑤ pelo menos 25% dos movimentos intestinais precisam de ser assistidos por manipulação (por exemplo, defecação assistida por dedos, suporte do pavimento pélvico); ⑥ <3 movimentos intestinais por semana; (2) fezes pouco ou nada soltas sem o uso de laxantes leves; (3) provas insuficientes para diagnosticar a SII.
Os tipos de obstipação são divididos em 3 tipos de acordo com as características funcionais e dinâmicas do intestino e do anorrecto que provocam a obstipação, nomeadamente a obstipação lenta (STC), a obstipação total (ooc) e a obstipação mista ( STC é a obstipação em que o conteúdo do intestino fica retido no cólon ou o cólon passa lentamente devido a uma baixa mobilidade do cólon, também conhecida como fraqueza do cólon, que é o tipo mais comum de FC, e caracteriza-se clinicamente por um número reduzido de movimentos intestinais (<3/semana), ausência de movimentos intestinais, movimentos intestinais difíceis e fezes duras (Bristol grau 1-2).
O tratamento de escolha é pró-cinético; a OOC está associada à função normal de trânsito do cólon, mas devido à incoordenação do esfíncter anal ou limiares sensoriais anormais do reflexo rectal para a defecação. Os pacientes queixam-se frequentemente de esforço para defecar, sensação de defecação incompleta, movimentos do intestino delgado, fezes duras ou moles, fezes formadas. É mais comum em crianças, mulheres e idosos, e o tratamento pode incluir treino de biofeedback; o MC caracteriza-se por transmissão cólica lenta e função ou dinâmica anorrectal sensorial anormal, ou ambas, e o tratamento varia de pessoa para pessoa.
(3) Diagnóstico da obstipação
Deve prestar-se atenção à história, a fim de determinar a possível etiologia. Ao tomar uma história detalhada, o médico deve saber o que significa o doente por “obstipação”, quais são os sintomas e desencadeadores que o acompanham, e fazer uma determinação preliminar do tipo e gravidade da obstipação. Etiologicamente, a obstipação pode ser dividida em funcional e orgânica, esta última causada por lesões orgânicas do tracto intestinal tais como tumores ou lesões musculares ou neurológicas, bem como movimentos intestinais anormais devidos a doenças sistémicas ou metabólicas, que devem ser fáceis de diagnosticar clinicamente.
No caso da obstipação funcional, a etiologia e os estímulos são mais complexos e a dieta não é o único factor, com muitos pacientes a queixarem-se comummente de que a suplementação com fibras não melhora os seus sintomas.
Há muitos factores que influenciam o processo de movimento intestinal que conduz à obstipação, incluindo factores mentais e psicológicos, bem como o stress e o abuso de laxantes, para além da quantidade de alimentos consumidos e de uma dieta pobre em fibras. Estudos recentes sobre neurogastroenterologia têm sugerido o envolvimento do eixo cérebro-cérebro intestinal e perturbações neurológicas no desenvolvimento de STC, e estudos têm também observado uma redução no número de células intersticialmente celulares do Cajal (ICC), o músculo intercolónico ou células de estimulação gastrointestinal submucosa, com anomalias ultraestruturais em doentes com este tipo de obstipação.
Estudos mais recentes utilizando a hibridação in situ fluorescente identificaram anomalias nos cromossomas 1, 8, 17 e XY em alguns doentes com STC.
(4) Processo de diagnóstico
Em pacientes com obstipação crónica, deve ser dada atenção em primeiro lugar à presença de sintomas de alarme (por exemplo, desperdício, anemia, fezes com sangue, cãibras abdominais, massas abdominais, etc.) e provas da presença de outras patologias orgânicas em todo o corpo. Em pacientes com mais de 40 anos de idade, com um historial de obstipação crónica e um agravamento dos sintomas a curto prazo, a colonoscopia deve ser realizada para excluir patologias orgânicas, tais como tumores do cólon. Em pacientes com abuso laxativo crónico, a colonoscopia pode determinar se existe um cólon catártico. Um clister de bário pode ser útil no diagnóstico de megacólon congénito.
Em caso de suspeita de obstrução da saída, a dedilhação anal e a defecografia são ambas necessárias. A dinâmica intestinal opcional pode ser executada, se necessário.
3. biofeedback e tratamento da obstipação crónica
(1) Princípios e métodos de tratamento de biofeedback da obstipação
O tratamento de biofeedback da obstipação consiste em utilizar equipamento de manometria e electromiografia para permitir aos pacientes visualizar o estado funcional dos seus músculos do pavimento pélvico durante a defecação e aprender a relaxar os músculos do pavimento pélvico durante a defecação, aumentando simultaneamente a pressão intra-abdominal para efeitos de defecação. Antes do tratamento, o paciente recebe uma explicação detalhada da anatomia normal e das funções fisiológicas do cólon, recto, ânus e músculos do pavimento pélvico e do mecanismo normal de defecação.
Depois de o paciente ter sido ligado ao instrumento, deve ser informado do significado das curvas mostradas pelo instrumento e apontar as anomalias de sustentação da respiração e defecação forçada no estado de repouso, e ser-lhe dito pacientemente como regular o estiramento do esfíncter e encorajá-lo a tentar encorajá-lo uma vez que tenha feito o movimento correcto. Finalmente, o paciente pratica sozinho, sem a ajuda do médico, em frente ao aparelho, até que ocorram três movimentos intestinais normais consecutivos.
Naturalmente, a eficácia do biofeedback está ligada à melhoria dos sintomas do paciente com prisão de ventre e da sua saúde mental e qualidade de vida. A conformidade do paciente com o tratamento e a capacidade de completar o curso do tratamento são também os principais factores que afectam a eficácia, independentemente da combinação de outras patologias do pavimento pélvico.
(2) Aplicação clínica
Biofeedback para obstrução de saída Obstipação causada por disfunção do pavimento pélvico
A obstipação do tipo obstrução da saída é causada por uma desordem do esfíncter anal externo. A sensibilidade rectal reduzida, o reflexo rectal-anal enfraquecido e a dinâmica anormal do tubo rectal-anal podem levar à obstipação. A terapia de biofeedback é um método de treino para corrigir este comportamento de defecação descoordenado e é utilizada para tratar a obstipação à saída causada por distúrbios do esfíncter anal e contracções contraditórias do pavimento pélvico e dos músculos do esfíncter anal externo durante a defecação: muitos relatórios têm sido feitos a nível nacional e internacional e a obstipação afecta a vida saudável de aproximadamente 45.000 pessoas nos Estados Unidos. Os pacientes são predominantemente do sexo feminino e idosos, com dados que sugerem que aproximadamente 50% dos pacientes sofrem de disfunções do pavimento pélvico.
A utilização de biofeedback para o tratamento selectivo da disfunção do pavimento pélvico demonstrou ser eficaz. No estrangeiro, Battaglia et al. observaram 24 casos em epilépticos. Na observação de 1 ano, o biofeedback foi eficaz para 50% dos pacientes com disfunção do pavimento pélvico e 20% dos pacientes com tipo de transmissão lenta. Os resultados da observação mostram que o biofeedback tem uma eficácia a longo prazo para pacientes com disfunção do pavimento pélvico, enquanto que o tipo de transmissão lenta tem apenas um efeito a curto prazo, no máximo.
Na China, Chen Yanmin et al. observaram 32 pacientes com obstipação funcional com disfunção muscular do pavimento pélvico e realizaram avaliações eléctricas rectas e eléctricas do pavimento pélvico, todos eles mostrando movimentos contraditórios do músculo abdominal oblíquo anterior – músculo do pavimento pélvico e uma redução significativa na amplitude de contracção. O Biofeedback foi escolhido para tratar as fervuras 2 a 3 vezes por semana durante 1 mês. O número de movimentos intestinais voluntários por semana aumentou de 0,8±0,3 antes do tratamento para 3,8±1,1 após o tratamento de biofeedback. l0 dos pacientes foram seguidos durante 1 ano e o número de movimentos intestinais por semana voltou ao normal em 8 casos.
A análise das contracções paradoxais durante a defecação na disfunção do pavimento pélvico não é um mau funcionamento de um músculo ou um espasmo sustentado de um músculo anormal, mas um mau funcionamento do relaxamento reflexivo global dos músculos transversais do pavimento pélvico. Pode-se reconhecer que os pacientes com disfunção muscular do pavimento pélvico com obstipação funcional têm uma dinâmica anorectal anormal com movimentos contraditórios dos músculos oblíquos anteriores do pavimento pélvico e abdominal, e o tratamento de biofeedback melhora a função dos músculos do pavimento pélvico.
Biofeedback na obstipação por transmissão lenta
Os pacientes com obstipação de transmissão lenta demonstraram, utilizando isótopos, manometria, que a pressão na luz intestinal não aumentou após as refeições em alguns pacientes, e a manometria 24h mostrou que a motilidade do grupo foi reduzida. Com base na capacidade do biofeedback para aumentar a inervação cerebral da actividade intestinal, muitos acreditam que também é eficaz no tratamento da obstipação de transmissão lenta.
No estrangeiro, Emmanuel et al. observaram 49 pacientes. Foi demonstrado que os efeitos do tratamento de biofeedback eram maiores do que os do pavimento pélvico, e que o sucesso do tratamento de biofeedback estava associado a um aumento da inervação cerebral da actividade intestinal e a um aumento da transmissão suave, um efeito que estava apenas no intestino e não teve qualquer efeito na auto-regulação cardiovascular. A partir da análise acima, é evidente que a terapia de bioreversão para a obstipação por transmissão lenta é eficaz.
Em conclusão, o treino de biofeedback guiado por electromiografia para o tratamento de perturbações de defecação devido a dinâmicas anormais de análise rectal é um novo paradigma médico. Tem sido relatado no estrangeiro ter uma elevada taxa de sucesso e eficiência, e é mais económico do que outros tratamentos. Actualmente, apenas algumas unidades médicas na China possuem esta tecnologia.
As aplicações clínicas iniciais e os resultados têm sido encorajadores. Embora a utilização desta técnica esteja agora bem estabelecida, não existem indicadores uniformes de eficácia, duração, indicações, contra-indicações, etc., para a observação do tratamento na população nacional. O passo seguinte é reforçar a observação multicêntrica e colaborativa de uma grande amostra para explorar um melhor protocolo de tratamento que seja adequado às características da nossa população.