No início do Ano Novo, o Presidente dos EUA Barack Obama atirou 215 milhões de dólares para uma iniciativa poderosa chamada “Medicina de Precisão”, cujo núcleo é estudar o impacto da variação genética na saúde humana e na formação de doenças, analisando um conjunto de mais de um milhão de voluntários de todas as idades e condições físicas, a fim de compreender melhor os mecanismos de formação de doenças. Isto abrirá o caminho para o desenvolvimento de medicamentos apropriados para a “medicina de precisão”. Obama argumentou mesmo que a “medicina de precisão” dá à humanidade uma grande oportunidade de fazer uma nova descoberta médica e inaugurar uma nova era de descobertas que salvam vidas. Então, o que é a “medicina de precisão”? O Instituto Nacional do Cancro (NCI) define a medicina de precisão como a medicina que utiliza informação genética sobre a doença de um indivíduo para orientar o seu diagnóstico ou tratamento. As palavras-chave são “informação genética” e “diagnóstico ou tratamento”. A primeira é “informação genética”. Esta abrange cinco aspectos da variação genética: (i) mutações numa única base, tais como mutações no gene EGFR; (ii) cópias adicionais de um gene (i.e. amplificação do gene), tais como amplificação do gene HER2 no cancro da mama; (iii) grandes supressões, onde as supressões de ADN podem resultar na perda de genes que desempenham um papel importante na paragem ou controlo do crescimento do cancro; (iv) recombinação de genes, tais como o familiar gene de fusão ALK; e (v) informação epigenética causada por mutações. alterações epigenéticas causadas por mutações, tais como a metilação e microRNAs, que são agora comummente mencionadas. Os aspectos acima referidos cobrem basicamente a base da biologia molecular do actual diagnóstico molecular e terapia de precisão para o cancro. Na última década, mais ou menos, houve tremendos feitos na medicina do cancro de precisão baseada em genes condutores. Kris et al [1], do Lung Cancer Mutation Consortium nos EUA, concluíram em JAMA que o prognóstico do cancro do pulmão avançado difere significativamente dependendo da presença ou ausência de genes condutores e do tratamento correspondente: os pacientes com cancro do pulmão avançado que têm mutações motoras e recebem terapia direccionada têm um tempo médio de sobrevivência de 3,5 anos; os pacientes com mutações motoras mas não recebem o tratamento correspondente têm um tempo médio de sobrevivência de 3,5 anos. A mediana do tempo de sobrevivência foi de 2,4 anos para aqueles com mutações do condutor que não receberam a terapia direccionada correspondente, e apenas 2,1 anos para aqueles sem mutações do condutor. Como sabe, o tempo médio de sobrevivência para os doentes com cancro do pulmão avançado que receberam quimioterapia padrão em 2002 foi de 7,4 a 8,1 meses. De menos de 1 ano em 2002 para uma sobrevida mediana de 42 meses hoje, esta enorme melhoria levou um total de 10 anos, enquanto que dos melhores tratamentos dos anos 60 para os chamados regimes de quimioterapia de terceira geração em 2002, o tempo médio de sobrevida aumentou apenas de 4 meses para 8 meses – uma melhoria de 4 meses que levou 40 anos! 10 anos e 40 anos! Sob a bandeira da medicina de precisão, surgiram novas terapias orientadas para o cancro do pulmão avançado com novos genes condutores, tais como Dabrafenib para mutação BRAF V600E, terapia anti-HER2 para mutação HER2, Crizotinib para amplificação c-MET, Cabozantinib para fusão RET, e muito mais. Nas palavras de uma canção chinesa, “We are walking on the road to socialism”. A medicina do cancro de precisão subdividiu algumas “grandes doenças” como o cancro do pulmão em muitas “pequenas doenças” e mesmo “doenças raras”, como o cancro do pulmão positivo ROS1, que representa apenas cerca de 1% dos adenocarcinomas pulmonares. O cancro do pulmão é uma das principais doenças. O cancro do pulmão é uma doença importante, mas o cancro do pulmão ROS1 é uma doença menor. Ao mesmo tempo, a medicina de precisão está a ligar muitos cancros diferentes para formar um novo grupo de doenças, tais como o familiar “ALKoma”, que é uma fusão de genes ALK encontrados no cancro do pulmão, linfoma maligno e alguns tumores infantis raros, todos os quais podem ser tratados com inibidores ALK. Estas mudanças na oncologia clínica provocadas pela medicina de precisão também colocam novos desafios à investigação clínica na medicina do cancro de precisão. Nos seus avanços em cancro em 2014, a Associação Americana para a Investigação do Cancro (AACR) salientou que os ensaios clínicos inovadores em medicina do cancro de precisão podem ser divididos em duas categorias, conhecidas como “ensaios de cesto”. A primeira chama-se “ensaios de cesto”. A essência de um “ensaio de cesto” é que um medicamento é utilizado para tratar diferentes tumores. O segundo tipo de ensaio clínico chama-se “Umbrella Trial”, que é um grande “guarda-chuva”, sob o qual os cancros pulmonares com diferentes genes de condução, tais como KRAS, EGFR e ALK, são agrupados sob um guarda-chuva, e este guarda-chuva significa que diferentes testes alvo são completados ao mesmo tempo, e depois diferentes medicamentos alvo precisos são atribuídos de acordo com os diferentes genes alvo. A maior vantagem do ensaio Umbrella é que reúne mutações muito raras e as transforma em eventos “comuns”, o que é de particular interesse tanto para acelerar os ensaios clínicos em doenças raras como para dar a um indivíduo acesso à terapia de precisão. O exemplo mais representativo de um ensaio de cesto é o ALKoma, uma mutação no gene ALK que é um condutor não só para o cancro do pulmão de células não pequenas mas também para outras doenças malignas, incluindo cancro do pulmão, linfoma, cancro do rim, neuroblastoma e outros. Isto significa que ao gerir o mesmo evento molecular, diferentes tumores com este gene condutor podem ser todos tratados com o mesmo medicamento. O ensaio clínico em curso do crizotinib A8081013 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01121588) é um ensaio Basket que inclui todas estas neoplasias malignas. Além do ALK, EGFR, HER2, BRAF e outros genes podem desempenhar um papel motor em diferentes tumores e podem ser incluídos no cesto. Mutações BRAF podem ser detectadas em mieloma múltiplo, melanoma, cancro dos ovários, cancro do cólon, cancro da tiróide, chorocarcinoma, tumores gastrointestinais, cancro do pulmão e muitos outros tipos de cancro. O ensaio MASTER (ClinicalTrials. gov Identifier: NCT02154490), iniciado pelo NCI nos EUA, é um ensaio clínico típico Umbrella. O estudo visou especificamente pacientes com carcinoma escamoso e dividiu-os em quatro grupos de acordo com diferentes biomarcadores, que foram tratados com os medicamentos apropriados para cada um dos quatro biomarcadores. Estes dois tipos de ensaios clínicos, Basket e Umbrella, são inovações revolucionárias para o desenvolvimento acelerado das terapias de precisão e para o desenvolvimento da oncologia clínica, uma vez iniciados, estes dois ensaios podem levar apenas algumas dezenas de pacientes durante alguns anos para receberem uma aprovação acelerada e colocarem os fármacos no mercado. Os pacientes com cancro poderão aceder a medicamentos terapêuticos eficazes muito mais rapidamente, em vez da longa espera de 7 a 10 anos que era necessária no passado. Quando a relação entre genes de mutação EGFR e medicamentos alvo foi descoberta pela primeira vez em 2004, os estudiosos chineses agarraram rapidamente a oportunidade, começando pela epidemiologia molecular dos genes de mutação EGFR na população chinesa, e liderando o caminho na realização de ensaios clínicos de selecção de doentes baseados em biomarcadores, com uma sucessão de ensaios clínicos de alta qualidade que revolucionaram a prática clínica do cancro do pulmão avançado [2]. a prática clínica no cancro do pulmão avançado [2]. O ensaio clínico CLUSTER recentemente lançado (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02276027) é o primeiro ensaio Umbrella multidireccionado na Ásia. O caminho à frente está por baixo dos nossos pés. Mas poderá o governo chinês, tal como Obama, anunciar uma era de grandes descobertas na medicina de precisão?