O cancro do pulmão desenvolve-se principalmente em doentes de meia-idade e idosos, e os doentes de meia-idade e idosos com cancro do pulmão, especialmente os doentes idosos com cancro do pulmão, são frequentemente combinados com outras doenças crónicas sistémicas e não podem tolerar a cirurgia tradicional de coração aberto. Assim, surgiram muitos novos métodos de tratamento, incluindo a cirurgia minimamente invasiva, a ablação por radiofrequência guiada por TC e a radioterapia estereotáxica. Dos resultados dos estudos actuais, a lobectomia com dissecção dos gânglios linfáticos ainda é a modalidade de tratamento padrão para o cancro do pulmão em fase inicial, mas a ressecção limitada (incluindo a ressecção anatómica segmentar do pulmão ou a ressecção em cunha) pode ser realizada por toracoscopia televisiva em alguns doentes comprometidos. A ablação por radiofrequência guiada por TC (RFA) tem demonstrado boa eficácia e segurança como tratamento local minimamente invasivo para pacientes que não podem tolerar cirurgia minimamente invasiva. segurança. Recentemente, Schneider (2010) realizou ablação bipolar ou multipolar por radiofrequência de tumores pulmonares durante a cirurgia de coração aberto, seguida de lobectomia ou ressecção em cunha com dissecção de gânglios linfáticos, e os resultados não mostraram necrose de células tumorais na coloração HE convencional, enquanto que a necrose de células tumorais no local de ablação foi confirmada na coloração imuno-histoquímica. A taxa de necrose completa das células tumorais foi de 37,5%, as células tumorais sobreviventes dispersas representaram 50%, e a ablação incompleta com mais de 20% de células sobreviventes foi de 12,5%, principalmente na estrutura vascular interna do tumor ou na área marginal do tumor, e apenas no adenocarcinoma pulmonar. Se os pacientes podem receber a cirurgia de ressecção radical do cancro do pulmão, não devem escolher a ablação por radiofrequência.
I. Princípio da ablação por radiofrequência
A ablação por radiofrequência é aplicar corrente de radiofrequência com frequência 460-500KHz ao tumor alvo, para que as moléculas polares no tecido tumoral estejam num estado de excitação, e ocorra fricção de oscilação a alta velocidade, e o calor seja gerado. Quando a temperatura local atinge 80-90℃, pode efectivamente matar rapidamente as células tumorais locais, enquanto que o tecido vascular em redor do tumor coagula para formar uma zona de reacção, que não pode continuar a fornecer sangue ao tumor, o que é útil para prevenir a metástase tumoral. Como os tecidos normais do pulmão podem dissipar calor através da circulação sanguínea e exalação de grandes vasos sanguíneos do pulmão e desempenhar o efeito de isolamento, de modo que a energia pode ser totalmente concentrada no local da lesão, juntamente com o baixo fluxo sanguíneo dos tecidos tumorais do pulmão, o que dificulta a dissipação de calor, a acumulação de calor e o rápido aumento da temperatura, tornando-se um enorme reservatório de armazenamento de calor, pelo que o tumor pulmonar é muito adequado para o tratamento de ablação por RF. Portanto, a ablação por radiofrequência pode tratar o tumor sem danificar os tecidos pulmonares normais, o que proporciona um novo método de tratamento para doentes não pequenos de cancro do pulmão com função cardiopulmonar deficiente e incapazes de tolerar a cirurgia.
II. Eficácia clínica da ablação por radiofrequência no tratamento do cancro do pulmão
Em 2000, Dupuy et al. relataram três casos de ablação percutânea por radiofrequência para tumores malignos do pulmão, que revelaram o prelúdio da ablação por radiofrequência aplicada ao corpo humano para o tratamento do cancro do pulmão.
Actualmente, existem várias vias de orientação para a ablação por radiofrequência de tumores pulmonares, incluindo o peito aberto, a toracoscopia e a TC-guia. A ablação por radiofrequência de tórax aberto é geralmente utilizada para (i) lesões adjacentes a estruturas fatais, tais como grandes vasos sanguíneos, hilo pulmonar ou coração; (ii) geralmente nos casos em que a massa é encontrada incompletamente ressecada durante a a ablação de tórax aberto. A toracoscopia é geralmente utilizada em pacientes com cancro do pulmão combinado com derrame pleural, e a RFA do tumor pulmonar e a fixação da adesão pleural são realizadas ao mesmo tempo. A presença ou ausência de metástases pleurais ou metástases pleurais conhecidas precisa de ser esclarecida e confirmada através da realização de biopsia patológica. Acredita-se geralmente que a TC é o único método de orientação preciso para o tratamento de ablação RF de tumores pulmonares, que tem as vantagens de detecção atempada de complicações, minimamente invasiva e de observação directa dos efeitos do tratamento RFA. Um autor recente (Schoellnast, 2011) utilizou a ablação por radiofrequência guiada por PET-CT do cancro do pulmão, mas mais uma vez não foi capaz de determinar intra-operatoriamente a presença ou ausência de células tumorais residuais.
Hiraki (2007) mostrou que o tempo médio de sobrevivência de 2 anos e a taxa de sobrevivência global após a ablação por radiofrequência do cancro do pulmão de células não pequenas de fase I foram de 42 meses e 74%, respectivamente. Simon (2007) relatou uma taxa de sobrevivência de 57% após a ablação por radiofrequência do cancro de pulmão de células não pequenas de fase I. 46 casos de cancro de pulmão primário não estagiário tratado com ablação por radiofrequência foram relatados por Pennathur et al. Outcome: 2 anos de sobrevivência de 50% (95% CI, 33%-65%). lanuti et al. (2008) relataram uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 78% após 4,5 anos de seguimento em 31 casos de cancro de pulmão de células não pequenas de fase I inoperável tratado com ablação por radiofrequência em 38 casos. lencioni (2008) publicaram em LancetOncology um relatório sobre resultados de RAPTURE, um estudo clínico multicêntrico prospectivo de ablação percutânea por radiofrequência para cancro do pulmão: um ensaio clínico multicêntrico prospectivo de 106 doentes com cancro do pulmão com um total de 183 tumores, 33 dos quais eram cancro do pulmão de células não pequenas, em sete centros de ensaios clínicos da Europa, Estados Unidos e Austrália entre Julho de 2001 e Dezembro de 2005, com uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 92%. A unidade dos autores iniciou a ablação por radiofrequência guiada por TAC para casos de cancro do pulmão desde 2006 e completou quase 300 casos até agora, resumindo os resultados de 100 casos de seguimento com um tempo médio de sobrevivência de 28 meses para cancro do pulmão em fase inicial e uma taxa de sobrevivência global de 2 anos de 57,7%.
Num estudo realizado por Dupuy (2006) comparando a radioterapia apenas com a radioterapia combinada com a agulha de ablação por radiofrequência para 24 casos de cancro de pulmão de fase I não operável: as taxas de sobrevivência acumuladas a 2 e 5 anos foram de 50% e 39%. Os investigadores concluíram que quando a radioterapia tumoral é administrada, o oxigénio é essencial para danificar radiologicamente o ADN e matar células tumorais, pelo que a radioterapia é muito eficaz contra as células ricas em oxigénio nas margens do tumor, mas a radioterapia é menos eficaz contra as células destruídas por oxigénio na região central do tumor, que podem ser mortas por aquecimento (ablação por radiofrequência), pelo que as duas têm efeitos complementares e a RFA combinada com a radioterapia aumenta o efeito terapêutico.
Zemlyak (2010) comparou retrospectivamente os resultados da ressecção sublobar (25 casos) e ablação por radiofrequência (22 casos) que não eram adequados para lobectomia: não houve diferença estatística na sobrevivência global e na sobrevivência específica do tumor. kim (2011) comparou retrospectivamente os resultados da cirurgia (14 casos) e ablação por radiofrequência (8 casos): a sobrevivência global foi mais elevada no grupo da cirurgia em relação à tendência, mas após diferenças estatísticas de tratamento.
Com base nestes resultados, os Professores Cackler e Abbas do Departamento de Cirurgia do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh escreveram mesmo um artigo intitulado “Ablação por radiofrequência como alternativa eficaz à lobectomia” na primeira edição da JAAPA em 2009, sugerindo que a ablação por radiofrequência é uma alternativa eficaz à lobectomia para o cancro do pulmão inoperável precoce, especialmente para tumores com menos de 5 cm. Foi sugerido que a ablação por radiofrequência é um tratamento eficaz para o cancro do pulmão inoperável, especialmente para tumores com menos de 5 cm.
Avaliação da ablação por radiofrequência para o cancro do pulmão
1.CT: Geralmente, se os focos reforçados residuais aparecerem na área tratada após 3 meses de revisão recente e a baixa densidade for rodeada por anéis reforçados irregulares, o tratamento é considerado insatisfatório; se a área necrótica do tumor for significativamente reduzida e o seu entorno for rodeado por anéis reforçados claros e afiados a longo prazo (3-6 meses) de revisão, indicando que o tumor não está a crescer novamente de forma significativa, o tratamento da ablação RF é considerado apropriado. As imagens de TC só podem mostrar as alterações morfológicas da lesão, e o tumor pulmonar não encolhe significativamente na fase inicial após o tratamento de RFA, e mesmo alguns pacientes não têm alterações óbvias no tamanho da imagem de TC devido a edema local e outros factores. Portanto, a eficácia da RFA não pode ser julgada apenas por imagens de TC e alterações morfológicas na fase inicial da ablação por RF.
2. FDG-PET e PET-CT: As alterações morfológicas do tumor após o tratamento de ablação RF são frequentemente mais tardias do que as alterações metabólicas, pelo que o FDG-PET é mais preciso do que um TAC melhorado para determinar a eficácia. Comparando as alterações do metabolismo do tecido tumoral antes e depois do tratamento RFA, o efeito terapêutico recente do RFA pode ser julgado com precisão, fornecendo áreas-alvo terapêuticas mais precisas para radioterapia externa posterior ou outro tratamento RFA.
Recomenda-se avaliar a eficácia usando ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors (RECIST). A TC é a mais conveniente e prática para a avaliação da eficácia após 3 meses; a avaliação da TC no prazo de 1 mês é defeituosa porque a congestão reactiva e a proliferação de tecido fibroso em torno de focos necróticos geralmente não desapareceram durante este período, e a TC é difícil de distinguir de tumores residuais ou recorrentes com base nas alterações de tamanho e densidade das lesões.
3.Tumor marcadores: CYFRA21-1, CEA, NSE e outros marcadores tumorais são os marcadores tumorais moleculares mais valiosos para o diagnóstico do cancro do pulmão, e os seus níveis de expressão têm importantes valores de referência para o diagnóstico, monitorização e tratamento do cancro do pulmão.
4.Immune função: Ao detectar subconjuntos linfocitários T/B e indicadores celulares NK, são monitorizadas as alterações da função imunológica dos doentes antes e depois da RFA.
5.Pathology: Os resultados patológicos podem ser obtidos através de biopsia de punção das lesões após tratamento RFA, e as provas directas para julgar a eficácia podem ser obtidas através das alterações patológicas, tais como apoptose e necrose dos tecidos tumorais.
IV. Factores de ablação por radiofrequência de imagem para o tratamento do cancro do pulmão
A eficácia da RFA para o cancro do pulmão não está relacionada com o tipo histológico, mas intimamente relacionada com o tamanho e a relação de localização das lesões, etc.
1.Size: para tumores periféricos com menos de 5 cm de diâmetro, especialmente com menos de 3 cm, um tratamento pode destruir completamente os tecidos cancerosos e tem o melhor efeito. Para lesões de diâmetro superior a 5 cm, é necessário um tratamento multinível (ablação conformada por radiofrequência) com punção por agulha múltipla para que as áreas de coagulação e necrose se sobreponham umas às outras, para que toda a lesão possa ser tratada com mais rigor.
2.Location: a eficácia do tipo periférico (a mais de 2cm da porta do pulmão) o cancro do pulmão é melhor do que a do tipo central do cancro do pulmão, principalmente porque a massa do tipo central do cancro do pulmão está localizada nos grandes vasos sanguíneos da porta do pulmão, o fluxo sanguíneo é mais rápido e retira muito calor, o que também faz com que o calor do tumor não se acumule facilmente, dificultando a formação da necrose coagulatória; em segundo lugar, a massa do tipo central do cancro do pulmão é maior, pelo que é difícil ser total e completamente destruída ao mesmo tempo quando se utiliza a radiofrequência; mais uma vez, para tumores com locais mais profundos, tendo em conta que Por razões de segurança da operação, a profundidade da perfuração da agulha RF não é suficientemente profunda para causar ablação incompleta, pelo que é necessário cooperar com a radioterapia.
3.RFA intervalo de tratamento: Da perspectiva do tratamento clínico, quanto mais focos de necrose de coagulação tumoral, maiores serão os melhores. Portanto, é melhor que a gama de tratamento de ablação RF exceda 0,5-1cm de borda tumoral para matar a parte periférica mais activa do crescimento tumoral (ablação radical RF), para que se possa formar uma zona de coagulação entre o tecido pulmonar normal e o tumor, para assegurar uma zona de crescimento livre de tumores e prevenir a recorrência de tumores.
4.Comprehensive tratamento: O tratamento padrão para o cancro do pulmão não pequeno localmente avançado que não pode ser removido cirurgicamente é a quimioradioterapia sincronizada. A combinação de RFA e radioterapia pode melhorar significativamente a taxa de controlo local devido à presença de células tumorais insensíveis à radiação ou resistentes à radiação, enquanto que o tratamento RFA utiliza altas temperaturas para destruir células tumorais locais com oxigénio. beland (2010) recomenda que o alcance da ablação por radiofrequência seja o maior possível, e a combinação de radioterapia adjuvante pode reduzir a recorrência local, se necessário. A terapia sistémica, incluindo a quimioterapia e a terapia orientada, é necessária para pacientes com metástases mediastinais e distantes.
V. Complicações do cancro do pulmão tratado por ablação por radiofrequência
As complicações intra-operatórias da ablação por radiofrequência para o cancro do pulmão incluem principalmente pneumotórax, derrame pleural, febre, dores no peito, tosse, hemoptise, etc. A maioria delas são leves, e apenas algumas requerem tratamento especial. Num estudo de revisão sistemática, a incidência de complicações relacionadas com a operação variou de 15,2% a 55,6%, e a taxa de mortalidade foi de 0% a 5,6%. A complicação mais comum foi o pneumotórax, com uma incidência de 4,5% a 61,1%, a maioria das quais resolvida espontaneamente, com apenas 3,3% a 38,9% (média de 11%) exigindo a colocação de drenos torácicos fechados. A pleurisia ou uma pequena quantidade de derrame pleural requer drenagem torácica fechada em menos de 10% dos doentes.
As principais complicações pós-operatórias comuns são a febre e a expectoração sanguinolenta. A febre pós-operatória em 70% dos pacientes, na sua maioria febre baixa, está relacionada com a coagulação e necrose das lesões tumorais e a absorção pelo organismo. Para aqueles com lesões tumorais maiores, a febre é mais elevada, mas geralmente não excede 39℃, e pode ser reduzida ao normal em cerca de 1 semana após a aplicação de antibióticos. A expectoração sangrenta está relacionada com lesão por perfuração ou reacção inflamatória dos tecidos após tratamento, e o tratamento sintomático pode ser dado para parar a hemorragia.
Em conclusão, a RFA pode reduzir a carga tumoral, especialmente para doentes idosos com cancro do pulmão em fase precoce e não pequenos, e a RFA como terapia de orientação física local pode obter uma taxa de controlo local satisfatória, criar condições favoráveis para radioterapia subsequente e terapia orientada, e ajudar a melhorar a eficácia da terapia integrada como a quimioradioterapia e a terapia orientada.