(i) Cistectomia radical A cistectomia radical com dissecção simultânea de gânglios linfáticos pélvicos é o tratamento padrão para o cancro da bexiga invasivo muscular e é um tratamento eficaz para melhorar a taxa de sobrevivência de pacientes com cancro da bexiga invasivo e para evitar recidivas locais e metástases distantes. Este procedimento tem de ser seleccionado de acordo com o tipo patológico, fase, classificação do tumor, local de ocorrência do tumor e a presença ou ausência de envolvimento de órgãos adjacentes, combinado com o estado geral do paciente. A literatura relata que a possibilidade de metástase de gânglios linfáticos pélvicos em doentes com cancro invasivo da bexiga é de 30% a 40%. O âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos deve ser decidido de acordo com a extensão do tumor, tipo patológico, profundidade de infiltração e estado do paciente.
1. Indicações para a cistectomia radical: As indicações cirúrgicas básicas para a cistectomia radical são T2-T, N0-x, M0 cancro invasivo da bexiga, outras indicações incluem cancro da bexiga invasivo de alto risco não-músculo T1G3 tumores, Tis onde o tratamento BCG é ineficaz, cancro da bexiga invasivo recorrente não-músculo, lesões papilares extensas que não podem ser controladas por um tratamento conservador, etc, e preservação da bexiga Aqueles com tratamento não cirúrgico ineficaz ou recidiva tumoral após a cirurgia e carcinoma não euro-epitelial da bexiga.
As indicações cirúrgicas acima referidas podem ser usadas independentemente ou em combinação. Contudo, aqueles com comorbidades graves (coração, pulmão, fígado, cérebro, rim, etc.) que não podem tolerar cistectomia radical devem ser excluídos.
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2. Questões relacionadas com a cistectomia radical: O âmbito da cistectomia radical inclui a bexiga e tecido adiposo circundante, o ureter distal, e a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos; os homens devem incluir a próstata e as vesículas seminais, e as mulheres devem incluir o útero, a adnexa e a parede vaginal anterior. Se o tumor envolver a uretra da próstata nos homens ou o colo vesical nas mulheres, deve ser considerada a uretrarectomia total. Na China, alguns estudiosos acreditam que se o tumor envolver a próstata, colo vesical, triângulo, ou múltiplos tumores ou carcinoma in situ, deve ser realizada a urectomia total. Foi também relatado que a extremidade distal do corte uretral é enviada para exame patológico rápido para esclarecer se existe envolvimento do tumor para decidir se a urectomia deve ser realizada ao mesmo tempo. Em pacientes masculinos mais jovens com função sexual normal, a protecção intra-operatória da neurovascular periférica pode prevenir a função sexual em mais de metade dos pacientes, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório próximo da recidiva tumoral e alterações do PSA, e a regressão a longo prazo dos pacientes precisa de ser mais confirmada.
A actual abordagem da cistectomia radical pode ser dividida em cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica. Em comparação com a cirurgia aberta, a cirurgia laparoscópica tem as características de menor perda de sangue, menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida, mas o tempo de operação não é significativamente melhor do que o da cirurgia aberta, e a cirurgia laparoscópica requer maiores competências do operador. Recentemente, a cistectomia radical laparoscópica assistida por robot permite uma cirurgia mais precisa e rápida com hemorragia reduzida.
Dissecção de gânglios linfáticos não é apenas uma ferramenta terapêutica, mas também fornece informações importantes para a determinação do prognóstico. Existem actualmente três tipos principais de dissecção de gânglios linfáticos: dissecção de gânglios linfáticos locais, dissecção de gânglios linfáticos convencionais, e dissecção de gânglios linfáticos expandidos. A dissecção dos gânglios linfáticos locais remove apenas os gânglios linfáticos e o tecido adiposo no forame oval; A dissecção alargada dos gânglios linfáticos inclui a bifurcação da aorta e vasos ilíacos comuns (proximais), o nervo genitofemoral (lateral), a veia espinocerebral e o gânglio linfático de Cloquet (distal), os vasos ilíacos internos (posteriores), incluindo o forame oval, ambos os lados dos gânglios linfáticos ciáticos anteriores e pré-sacrais, e a dissecção atinge até ao nível da artéria mesentérica inferior; dissecção dos gânglios linfáticos convencionais O resto é o mesmo que a dissecção dos gânglios linfáticos expandidos. Tem sido sugerido que a dissecção alargada dos gânglios linfáticos é benéfica e pode melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia, mas esta abordagem permanece controversa. A proporção de gânglios linfáticos positivos em relação aos gânglios linfáticos ressecados intra-operatórios (densidade de gânglios linfáticos) pode ser um dos importantes indicadores prognósticos para pacientes com elevado risco de gânglios linfáticos positivos.
3, Taxa de sobrevivência da cistectomia radical: Com a melhoria das técnicas cirúrgicas e dos métodos de seguimento, a taxa de sobrevivência dos pacientes com cancro invasivo da bexiga melhorou consideravelmente [24]. A taxa de mortalidade perioperatória da cistectomia radical é de 1,8 9/6 a 2,5%, e as principais causas de morte são complicações cardiovasculares, sepsis, embolia pulmonar, insuficiência hepática e hemorragia. A taxa de sobrevivência global de 5 anos dos pacientes é de 54,5% a 68%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos é de 66%. Se os gânglios linfáticos fossem negativos, as taxas de sobrevivência a 5 e 10 anos eram de 89% e 78% para a fase T2, 87% e 76% para a fase T3a, 62% e 61% para a fase T3b, e 50% e 45% para a fase T4, respectivamente. Em contraste, as taxas de sobrevivência de 5- e 10 anos para pacientes com gânglios linfáticos positivos foram apenas 35% e 34%.
(ii) Cirurgia de preservação da bexiga Para pacientes com cancro da bexiga invasivo que são fisicamente incapazes de tolerar a cistectomia radical ou que não desejam submeter-se à cistectomia radical, a cirurgia de preservação da bexiga pode ser considerada. Os pacientes submetidos a cirurgia de preservação da bexiga devem ser cuidadosamente seleccionados, a natureza do tumor e a profundidade da infiltração devem ser avaliadas, e a cirurgia de preservação da bexiga correcta deve ser seleccionada, e a radioterapia e quimioterapia pós-operatórias devem ser complementadas com um acompanhamento pós-operatório próximo.
Existem dois tipos de cirurgia de preservação da bexiga para o cancro invasivo da bexiga: a ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT) e a cistectomia parcial. Para a maioria dos pacientes com cancro invasivo da bexiga que preserva a bexiga, o tumor pode ser removido pela via transuretral. Contudo, a cistectomia parcial deve ser considerada para alguns pacientes: aqueles com tumores localizados dentro do divertículo vesical, à volta da abertura ureteral ou na área cega da operação cirúrgica transuretral, aqueles com estrangulamentos uretrais graves e aqueles que não podem tolerar a posição de amputação. Recentemente, foi sugerido que para pacientes com estágio T2, uma repetição da TUR-BT dentro de 4-6 semanas após a TUR-BT inicial combinada com quimioterapia e radioterapia pode ajudar a preservar a bexiga.
A taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes com cancro invasivo da bexiga que se submetem a cirurgia de preservação da bexiga é de 58,5%-69%, a taxa de sobrevivência de 3 anos para o estágio T2 é de 61,2%, e a taxa de sobrevivência de 3 anos para o estágio T3 é de 49,1%.
Recomendação: 1. A cistectomia radical é preferível para o carcinoma uroepitelial infiltrante muscular da bexiga, e a dissecção dos gânglios linfáticos é realizada ao mesmo tempo.
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2.The a decisão de realizar a urectomia pode ser feita de acordo com a margem da peça.
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3.Surgery para preservar a bexiga em casos especiais deve ser cuidadosamente seleccionada e deve ser complementada com radioterapia e quimioterapia, e acompanhada de perto.