A incidência do colangiocarcinoma hepatoportal, que se situa acima da abertura da conduta cística e na bifurcação das condutas hepáticas esquerda e direita, é responsável por 50-60% do colangiocarcinoma e está a aumentar, e foi descrito em pormenor pela primeira vez por Klatskin em 1965, daí o nome de tumor de Klatskin. A doença é insidiosa no seu início e encontra-se geralmente numa fase progressiva no momento da sua apresentação, o que dificulta o diagnóstico precoce. A cirurgia continua a ser a base do tratamento do colangiocarcinoma hilar e é o tratamento de escolha para pacientes com potencial de sobrevivência a longo prazo. Actualmente, a taxa de diagnóstico incorrecto do colangiocarcinoma hilar varia entre 5-15%. Para investigar o tratamento do colangiocarcinoma hilar por jejunostomia hilar, realizámos a ressecção (incluindo a ressecção parcial) e a jejunostomia hilar em 36 pacientes consecutivos sem metástases distantes antes da cirurgia (Figura 1), e os pacientes tinham boa qualidade de vida após a cirurgia. A patologia pós-operatória confirmou lesões benignas em três casos, dois dos quais foram erradamente diagnosticados no pré-operatório como colangiocarcinoma hilar tipo IV de Bismuto (um caso com ENBD pré-operatório, Figura 2). Por conseguinte, a exploração cirúrgica deve ser prosseguida agressivamente em pacientes para os quais o tratamento cirúrgico pode melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência. Discutimos o diagnóstico e o tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar com base nas características desta doença combinadas com a nossa experiência.
1. etiologia e patologia
1.1 Etiologia
A etiologia do colangiocarcinoma porto-hepático não é clara. No entanto, verifica-se que a incidência de cancro do canal biliar é aumentada em doentes com colangite esclerosante, pedras do canal biliar e colite ulcerosante. Está associado a cistos de canais biliares congénitos, doença de Caroli, adenomas de canais biliares, papilomatose de canais biliares múltiplos e o agente de contraste torotraste. Há uma elevada incidência de cancro do canal biliar em doentes com infecção por Hepatobia sinensis e alguns estudos têm ligado o cancro do canal biliar ao tabagismo. Contudo, muitos pacientes com colangiocarcinoma não têm estes factores de risco. Verificou-se que os genes K-ras, c-myc, c-neu, c-erb-b2, c-met, MUC-1, MUC-3 e Sialyl-Tn estão possivelmente associados a condutas biliares hepatoportais, no entanto, variantes ou expressão alterada destes genes também se encontram noutros tecidos e lesões não tumorais e por isso carecem de especificidade.
1.2 Características histológicas
O colangiocarcinoma hilar, como a maioria dos cancros GI, é predominantemente adenocarcinoma, carcinoma papilífero e carcinoma mucinoso, com diferenciação que varia de altamente diferenciado a indiferenciado. Além disso, carcinoma escamoso, carcinoma de pequenas células, tumor mesenquimatoso e tumor de Kaposi e linfoma ocorrem nos canais biliares dos doentes com SIDA, que representam menos de 5% do colangiocarcinoma hilar. O tecido do colangiocarcinoma Hepatoportal é geralmente duro e contém uma elevada proporção de tecido fibroso. Histologicamente, é por vezes difícil distinguir a colangite, as pedras dos canais biliares e a resposta inflamatória dos tecidos após a colocação de stents biliares de colangiocarcinoma altamente diferenciado. Manchas imunohistoquímicas tais como citoceratina, CEA e mucina ajudam no diagnóstico diferencial.
1.3 Encenação
1.3.1 Morfologia bruta
Existem três tipos gerais: nodular, esclerótico (Figura 3) e papilar. Os tipos nodular e esclerótico representam a maioria dos casos, sendo as papilas (Figura 4) responsáveis por cerca de 10%. Por vezes, os tipos nodular e esclerosante são difíceis de distinguir e são referidos colectivamente como o tipo de esclerosante nodular. O colangiocarcinoma papilífero é por vezes visto como uma obstrução do canal biliar pelo tecido tumoral. Alguns pacientes são mais difíceis de classificar de acordo com esta classificação. Os estudiosos japoneses classificam-nos como massas, infiltrados e papilas. Com base nos nossos dados, é provável que a classificação japonesa seja mais abrangente.
1.3.2 Encenação clínica
O estadiamento clínico baseia-se geralmente na localização do envolvimento tumoral nos canais biliares para orientar o diagnóstico clínico e o tratamento. Actualmente, existem muitos tipos de encenação clínica, e o mais comum é o método de encenação Bismuth-Corlette. Tipo I: O tumor está localizado na conduta hepática comum e não envolve as bifurcações das condutas hepáticas esquerda e direita. Tipo II: O tumor localiza-se na conduta hepática comum e envolve a bifurcação da conduta hepática, sem invadir as condutas hepáticas secundárias no interior do fígado. Tipo IIIa: O tumor localiza-se no canal hepático comum, invadindo o ramo direito do canal hepático e invadindo o canal hepático secundário. Tipo IIIb: O tumor localiza-se na conduta hepática comum e invade a conduta hepática secundária esquerda. Tipo IV: O tumor está localizado na conduta hepática comum e invade tanto a conduta hepática secundária direita como a secundária esquerda. O aumento das taxas de ressecção cirúrgica pode tornar o estadiamento original incompleto em todos os casos clínicos, ou pode revelar tipos patomorfológicos que não foram originalmente identificados. Alguns casos clínicos são difíceis de tipificar. Há limitações a esta encenação, tanto em termos de morfologia grosseira como de diagnóstico e tratamento clínico.
1.4 Encenação
Geralmente, com referência aos critérios de estadiamento do TNM, o cancro do canal biliar é classificado em fases 0 a IV: fase 0, carcinoma in situ, sem gânglios linfáticos ou metástases distantes. Fase I, tumor que invade a mucosa ou a camada muscular, sem gânglios linfáticos ou metástases distantes. Fase II, tumor que invade o tecido conjuntivo em torno da camada muscular, sem gânglios linfáticos ou metástases distantes. Fase III, com metástases nos gânglios linfáticos nos casos acima referidos. Fase IVa, o tumor invade os tecidos adjacentes tais como fígado, pâncreas, duodeno, vesícula biliar, estômago e cólon com ou sem metástase linfonodal e sem metástase distante. Fase IVb, independentemente do tamanho do tumor, com ou sem metástase dos gânglios linfáticos, com metástase distante.
1.5 Metástase
As metástases incluem principalmente a propagação directa (infiltração), metástases linfáticas, metástases da corrente sanguínea e metástases de implantes abdominais. A propagação directa e a metástase linfática são os principais modos de metástase para o colangiocarcinoma da porta hepática. O colangiocarcinoma pode propagar-se submucosamente com uma alta incidência de infiltração nervosa. Cerca de metade dos pacientes com colangiocarcinoma hilar que invadem os tecidos circundantes têm metástases linfonodinâmicas, principalmente através do ligamento hepatoduodenal e ao longo da artéria hepática até aos gânglios linfáticos na margem superior do pâncreas.
2. diagnóstico
A maioria dos pacientes apresenta icterícia como primeiro sintoma ou devido a testes de função hepática anormal. É difícil ser detectado por exame geral, por isso o diagnóstico precoce é difícil e a maioria dos pacientes encontra-se na fase progressiva quando visitam a clínica. Por vezes pequenos carcinomas hepatocelulares imediatamente adjacentes à região hilar infiltram-se nos canais biliares da região hilar causando icterícia e podem facilmente ser mal diagnosticados como colangiocarcinoma da região hilar, como encontramos em dois casos. Contudo, tais pacientes têm geralmente um historial de cirrose ou hepatite, o que pode ajudar a diferenciá-los em combinação com a ressonância magnética.
2.1 Apresentação clínica
Icterícia progressiva agravada com um fígado aumentado, geralmente sem vesícula biliar palpável. A icterícia é geralmente rapidamente progressiva e pode flutuar em pacientes com carcinoma papilífero. Os doentes com maior duração da doença podem ter sinais clínicos de cirrose biliar e hipertensão portal, bem como sinais e sintomas como dores persistentes no peito e nas costas, náuseas, vómitos e ascite.
2.2 Testes laboratoriais
A bilirrubina é normalmente significativamente elevada, com predominância da bilirrubina directa. aKP e r-GT são significativamente elevados. ca19-9 é elevada na ausência de colangite, mas carece de especificidade. O CCRA relacionado com o colangiocarcinoma é um novo antigénio encontrado nos tecidos de colangiocarcinoma humano nos últimos anos e é significativamente elevado em doentes com colangiocarcinoma.
2.3 Imagiologia
Os exames de imagem podem fornecer uma base fiável para o diagnóstico do colangiocarcinoma da porta hepática, determinar a localização da lesão, compreender a extensão da infiltração da lesão e formular um plano de tratamento. Os principais tipos de exames são os seguintes:
2.3.1 B-ultrasom
O ultra-som é o método preferido para o diagnóstico do colangiocarcinoma da região hilar. As vantagens do ultra-som B são: (1) pode mostrar os canais biliares intra-hepáticos dilatados e os canais biliares extra-hepáticos vazios e a vesícula biliar; (2) o lúmen distal aos canais biliares dilatados é subitamente truncado e ocluído, e podem ser detectadas massas moderadas ou hipoecóicas; (3) a localização e extensão da infiltração do tumor, a relação entre o tumor e a artéria hepática e a veia porta, e a presença de coágulos cancerígenos na veia porta pode ser clarificada; (4) a presença de metástases intra-hepáticas e de metástases dos gânglios linfáticos extra-hepáticos pode ser compreendida. ⑤ Compreensão preliminar da atrofia dos lóbulos hepáticos direito e esquerdo.
2.3.2 CT
As tomografias computorizadas fornecem uma imagem mais clara, e as tomografias melhoradas fornecem uma imagem mais clara da estrutura do tecido; as tomografias computorizadas podem mostrar objectivamente a localização e tamanho do tumor, a sua relação com o tecido circundante, as alterações morfológicas nos lobos hepáticos (hiperplasia ou atrofia) e a relação entre o tumor e o lobo caudado. Fornece uma indicação precisa do nível de obstrução e da dilatação das condutas biliares intra-hepáticas. A combinação do método especial de aquisição de imagem da TC em espiral e da angiografia intravenosa resulta em imagens processadas que mostram as imagens vasculares de forma mais clara. Assim, o CT em espiral pode essencialmente substituir a angiografia para mostrar a estrutura do sistema de portal e para compreender a invasão do sistema de portal.
2.3.3 Ressonância magnética (MRI) e colangiopancreatografia de ressonância magnética (MRCP)
A RM pode mostrar sombras de tecidos moles na região hilar e alterações no parênquima hepático, e em combinação com a TC pode melhorar significativamente a taxa de diagnóstico do colangiocarcinoma hilar e mostrar o envolvimento vascular em diferentes direcções. Pode mostrar a localização, tamanho e extensão da infiltração do colangiocarcinoma na região hilar, e pode simultaneamente mostrar os canais biliares nas extremidades superior e inferior da obstrução.
2.3.4 Colangiografia ou drenagem transluminal percutânea (PTBD), colangiografia ou drenagem nasal endoscópica (ENBD)
É utilizado principalmente para a gestão perioperatória e tem maior valor para o diagnóstico num subconjunto de pacientes. A PTBD é mais comummente utilizada, mas é actualmente controversa. Aplicamo-lo geralmente a doentes com bilirrubina de sangue superior a 400 mg/L e em mau estado. Com base nas nossas observações clínicas, não se verifica um aumento significativo de infecções pós-operatórias. A decisão de aplicar ou não PTBD ou ENBD pré-operatoriamente depende em grande parte da tolerância do paciente, do tamanho do trauma cirúrgico, e se a preservação do tecido hepático pode satisfazer as necessidades de recuperação pós-operatória do paciente. Portanto, tudo o que o cirurgião pode fazer é realizar a cirurgia com cuidado e minimizar o trauma. O PTCD pode mostrar em pormenor a morfologia intra-hepática do canal biliar e identificar directamente a localização do tumor, a extensão do envolvimento do tumor no canal hepático e a relação entre o tumor e a confluência do canal hepático.
A ENBD pode mostrar o limite inferior do tumor e os canais biliares abaixo da obstrução. Se PTC e ERCP forem realizados ao mesmo tempo, podem complementar-se para mostrar as margens superior e inferior do tumor, o que é importante para determinar o tamanho e extensão do tumor e decidir o plano cirúrgico. É importante determinar o tamanho e extensão do tumor e decidir sobre o plano cirúrgico.
2.3.5 Embolização das veias do portal e angiografia
A angiografia CT, combinada com ressonância magnética e ultra-som, pode esclarecer a infiltração dos vasos sanguíneos. A arteriografia selectiva e a angiografia portal percutânea e transhepática podem fornecer uma imagem mais precisa dos vasos que entram no fígado na região hilar e da sua relação com o tumor. Como o fornecimento de sangue é menos abundante no colangiocarcinoma da região hilar, a angiografia é geralmente incapaz de diagnosticar a natureza e extensão do tumor, mas pode fornecer uma indicação da presença de metástases intra-hepáticas e mostrar se os vasos da região hilar foram invadidos. Alguns relatórios sugerem que a embolização das veias portal melhorou a taxa de ressecção cirúrgica para o colangiocarcinoma da região hilar. Há uma falta de comparações validadas dos resultados e custos de tratamentos cirúrgicos posteriores após embolização da veia porta versus outros tratamentos para os mesmos pacientes.
3) Cirurgia
3.1 Excisão
3.1.1 Modo de excisão
Uma vez que o colangiocarcinoma pode propagar-se submucosamente, é difícil determinar se a ressecção radical foi realizada sem descobertas patológicas. O exame patológico intra-operatório rápido é muito importante, e por vezes para o colangiocarcinoma altamente diferenciado da região hilar é necessário determinar a presença de cancro na margem incisional com base no diagnóstico patológico de rotina. A abordagem cirúrgica é classificada de acordo com a presença ou ausência de cancro na margem cirúrgica: R0 ressecção: nenhum cancro na margem; R1 ressecção: nenhum cancro visível a olho nu na margem, mas o cancro é visível microscopicamente; R2 ressecção: cancro visível a olho nu na margem. O estudo mostrou que a taxa de sobrevivência pós-operatória do grupo de ressecção R0 foi significativamente superior à do grupo de ressecção R1 e R2; enquanto que a taxa de sobrevivência e o período médio de sobrevivência do grupo de ressecção R1 foram significativamente superiores aos do grupo de drenagem biliar.
3.1.2 Ressecção radical
Os princípios da ressecção radical (R0) são: nenhum cancro residual na extremidade cortada, nenhuma metástase intra-hepática e nenhuma metástase nos gânglios linfáticos. A cirurgia inclui a ressecção de condutas biliares extra-hepáticas, pulsação de condutas dentro do ligamento hepatoduodenal. Quando o tumor invade os vasos portal do fígado, a veia portal é na sua maioria ressecada e reparada com bloqueio parcial do fluxo da veia portal da parede anterior (Figura 5), e se necessário, pode ser utilizado um enxerto vascular. Se a artéria hepática estiver completamente circundada pelo tumor, pode ser removida juntamente com a veia porta se for bem fornecida com sangue. Se necessário, um lado do lóbulo hepático e caudato pode ser removido (Figura 6). Por vezes pode ser realizada uma pancreaticoduodenectomia combinada. A embolização da veia porta é utilizada para atrofiar o lóbulo embolizado e para estimular a regeneração do lóbulo contralateral de modo a que o tecido hepático restante possa satisfazer as necessidades metabólicas do doente.
3.1.3 Ressecção radical de alto nível
Num subconjunto de doentes, onde a lobectomia não é necessária, a alta ressecção hilar é capaz de alcançar a ressecção R0. Isto é normalmente completado com a esqueletização hepatoduodenal e colecistectomia a partir da borda superior duodenal, seguida pela ressecção do tecido hepático dentro de 1-2 cm acima do aspecto anterior do cancro. Normalmente completamos isto com uma faca eléctrica comum, aumentando a potência da electrocoagulação, cortando através do tecido hepático e combinando-o com a sutura. A sutura com 1/2 sutura de arco é fácil de executar. Deve-se ter o cuidado de proteger o tronco principal e os ramos principais dos ramos da veia porta esquerda e direita. Ao realizarmos uma hilar-jejunostomia hepática, os ramos biliares devem ser cortados com uma tesoura para evitar o estreitamento pós-operatório da abertura do ducto biliar devido à electrocoagulação. Para evitar o estreitamento da abertura dos canais biliares, os canais biliares mais grossos (0,5 cm ou mais) são suturados ao tecido circundante para alargar a abertura. Ao remover o tecido hepático do lobo caudado, deve ser dada atenção à veia cava inferior posterior. Há normalmente pelo menos uma veia do lobo caudado que precisa de ser suturada, e se a hemorragia for difícil de controlar, esta pode ser temporariamente comprimida para parar a hemorragia. Em pacientes com alta ressecção, realizamos rotineiramente uma rápida patologia intra-operatória e, se necessário, uma ressecção do lóbulo intermédio e do lóbulo caudado ipsilateral do fígado.
3.1.4 Ressecção paliativa
A ressecção radical e paliativa do colangiocarcinoma da porta hepática depende do tipo e da extensão da infiltração do próprio colangiocarcinoma e da experiência e habilidade do cirurgião. A ressecção paliativa é utilizada em casos de metástases locais, metástases linfonodais fora do ligamento hepatoduodenal e invasão vascular, e a literatura relata que mesmo a ressecção paliativa é mais eficaz do que a drenagem interna ou externa por si só. Em 36 pacientes consecutivos, realizámos ressecção cirúrgica e hilar-jejunostomia, com alguns pacientes submetidos a ressecção paliativa (ressecção parcial). Os pacientes tinham uma boa qualidade de vida após a cirurgia, que era melhor do que a dos pacientes com drenagem externa.
3.2 Reconstrução e anastomose do tracto biliar
3.2.1 Anastomose familiar-intestinal
A via biliar é tradicionalmente reconstruída integrando a via biliar na secção ressecada e depois anastomosando-a com uma gola jejunal que é levantada do cólon transversal posterior, geralmente de 30-70 cm de comprimento, quer integrando a via biliar numa única abertura com o jejuno, quer integrando-a em mais de uma abertura, dependendo da via biliar na secção. A construção ou não de um tubo de stent na conduta biliar é controversa. Um tubo stent incorporado pode permitir que a anastomose bile-intestinal reduza a embebição da bílis e permitir uma redução significativa da tensão colateral jejunal que pode ser causada por gás no intestino. Colocamos rotineiramente tubos de stent. O material de sutura utilizado e as suturas utilizadas dependem da abordagem cirúrgica e dos hábitos do operador. As suturas podem ser interrompidas ou contínuas. Podem ser usadas suturas de seda ou suturas sintéticas. Para a hilar-jejunostomia as suturas contínuas são muito difíceis e a utilização de suturas sintéticas é mais cara, geralmente utilizamos suturas de seda e não se encontram diferenças significativas.
3.2.2 Hepatic hilar-jejunostomy
3.2.2.1 Principais diferenças entre a jejunostomia hilar e a jejunostomia hilar hepática para o colangiocarcinoma da porta hepática e a cirurgia de Kasai
A jejunostomia hepática hilar foi utilizada pela primeira vez por Kasai em 1974 para atresia biliar congénita pediátrica, com bons resultados. Tem sido utilizado no tratamento de colangiocarcinoma hilar e de lesões de condutas biliares de alta qualidade. O comprimento das colaterais intestinais do ramo biliar para anastomose Roux-en-Y do jejuno hilar é geralmente 40-50 cm, demasiado curto para causar infecção a montante. A anastomose deve abranger todas as condutas biliares. Aplicámos a jejunostomia hepática hilar à cirurgia de colangiocarcinoma da porta hepática com base em ensinamentos do Professor S. Kimura, que esteve envolvido na operação de Kasai. Vivemos o seguinte.
3.2.2.1.1 Placa hilar hepática
A cirurgia Kasai é fácil de preservar o portal hepático, fácil de remover o tecido hepático atrás da lesão, e fácil de suturar o portal hepático ao jejuno (anastomose da parede posterior). Em doentes com colangiocarcinoma da região hilar, é difícil remover a placa hilar, esqueletizar o hilar, remover o tecido hepático atrás da lesão no lobo caudado e difícil suturar o tecido hepático ao jejuno (anastomose da parede posterior).
3.2.2.1.2 Tecidos peribiliários
Na cirurgia Kasai a membrana exterior e o tecido conjuntivo circundante dos vasos hilares esquerdo e direito são preservados tanto quanto possível, e o tecido perivascular é facilmente excisado e suturado quando anastomosado com o jejuno. Em doentes com colangiocarcinoma da porta hepática, o tecido perivascular deve ser removido na medida do possível. É difícil de aplicar, difícil de suturar quando se anastomosam com o jejuno e sangra facilmente.
3.2.2.1.3 Excised liver tissue
Na cirurgia de Kasai, após revelar os principais canais biliares, o tecido hepático em redor dos canais biliares deve ser preservado tanto quanto possível, o tecido hepático em redor dos canais biliares não está inflamado, e o tecido hepático é fácil de remover e fácil de suturar. Os doentes com colangiocarcinoma da região hilar devem ter o tecido hepático circundante removido, se possível. Por vezes os canais biliares estão obstruídos, infectados e o tecido hepático circundante está inflamado, o que dificulta a remoção e sutura.
Os doentes com colangiocarcinoma hilar devem ter margens elevadas do lóbulo quadrado do fígado e ter algum tecido hepático caudado do lóbulo (Figura 7). Ao remover o tecido hepático do lóbulo caudado, deve ser dada atenção à veia cava inferior a posteriori. Há normalmente pelo menos uma veia do lobo caudado que precisa de ser suturada, e se a hemorragia for difícil de controlar, pode ser temporariamente comprimida para parar a hemorragia.
3.2.2.2.2 Jejunostomia do portal hepático (Figuras 1 e 8)
3.2.2.2.2.1 garantias jejunais
Como numa anastomose Roux-en-Y normal, aproximadamente 40 cm de colaterais jejunais são levantados do aspecto posterior do cólon transversal. O toco do jejuno é fechado e a parede lateral da borda livre do jejuno é incisada e anastomosada ao portal hepático.
3.2.2.2.2.2 Anastomose
A anastomose deve incluir todas as aberturas de condutas biliares. Quando a lobectomia é realizada, a anastomose deve ser tão grande quanto possível. Na ausência de lobectomia, a anastomose deve ser livre de tensão, geralmente com uma anastomose completa do envelope da margem de ressecção hepática. Como a jejunostomia hilar é grande, a tensão local pode por vezes ser encontrada e o estreitamento da anastomose pode ser a abordagem ideal. Encontrámos um caso em que havia tensão na parede anterior da anastomose propriamente dita e era difícil de reanastomose; o maior omento foi colocado sobre esta e suturado no local.
3.2.2.2.3 Anastomose da parede posterior
A anastomose da parede posterior é um dos aspectos difíceis de todo o procedimento e é relativamente fácil em pacientes com fígado lobectomizado. Noutros pacientes, a sutura é difícil devido à ressecção parcial do tecido hepático do lobo caudado, à localização profunda da anastomose, e à pequena quantidade de tecido suturável entre a veia porta e o tronco principal esquerdo e direito e a veia cava inferior. É difícil reparar quaisquer rasgões nas suturas e nós, e estes sangram facilmente. A sutura não deve ser demasiado profunda ao fechar o tecido hepático para evitar lesões na veia cava inferior. As margens da sutura do tecido da parede intestinal não devem ser demasiado grandes, e é muito importante fechar com 1/2 sutura de arco, atar in situ e ter tensão moderada (Figura 1).
3.2.2.2.4 Sutura dos vasos do lobo hepático esquerdo e direito no fígado
As suturas são colocadas à volta de vasos com tecido conjuntivo fibroso e tecido hepático, que são relativamente menos susceptíveis de se rasgarem quando suturados e atados. Geralmente um ponto acima, medialmente e abaixo de cada recipiente pode reduzir a incidência da fístula.
3.2.2.2.5 Tratamento de condutas biliares e tubos de stent
Para condutas biliares maiores, algumas suturas podem ser colocadas com o tecido circundante para alargar a abertura da via biliar e podem ser capazes de impedir o estreitamento da abertura da via biliar devido à cicatrização excessiva da via biliar. As condutas biliares adjacentes podem ser integradas em conjunto. Utilizamos geralmente três condutas biliares com condutas de stent incorporadas, que são suturadas à parede da conduta biliar com fio absorvível. Uma é uma conduta de stent interna e as outras duas são drenadas fora do corpo através de colaterais jejunais.
3.2.2.2.6 Suturas da parede anterior e testes de pressão
A sutura da parede anterior é relativamente fácil, com a parede jejunal suturada à margem da incisão hepática ou peritoneu (Figura 8). Após a conclusão da anastomose, ar ou soro fisiológico é injectado através de um tubo de stent para testar a anastomose quanto a fugas. A pressão de ensaio não deve ser demasiado elevada.
3.2.2.2.7 Tubos de drenagem
Dois drenos são normalmente incorporados na cavidade abdominal, um atrás da hilar-jejunostomia hepática (pequeno orifício omental) e o outro abaixo do diafragma.
Os tubos de stent são normalmente fechados em todos os pacientes 5 dias de pós-operatório e removidos após duas semanas de imagem pós-operatória (Figura 9). Se a febre se desenvolver após a imagem, o tubo do stent é drenado e removido quando a temperatura normalizar. Para pacientes paliativos ou de ressecção parcial, o tubo de stent guardamos por um máximo de 3 meses.
3.2.3 Gestão de complicações
A complicação pós-operatória mais comum é a febre pós-imagem, que ocorre em alguns pacientes durante períodos de tempo variados após a imagiologia. A maioria dos pacientes melhora com a gestão sintomática. Para pacientes com uma duração mais longa, a aplicação de hormonas tem um melhor efeito.
3.3 Cirurgia de drenagem
O principal objectivo da cirurgia de drenagem interna é reduzir o amarelamento e a drenagem, a fim de aliviar os danos hepáticos causados pela icterícia obstrutiva e os efeitos sistémicos da icterícia, melhorando assim a qualidade de vida do paciente e proporcionando o acesso a outros tratamentos complementares. Anastomoses biliares-intestinais, stents incorporados, jejunostomia do canal hepático esquerdo e tubos U são mais comummente utilizados. Devido ao elevado nível de obstrução no colangiocarcinoma hilar, é mais difícil realizar a drenagem endobiliar e a jejunostomia intra-hepática do ducto biliar pode ser realizada, geralmente utilizando o ramo do ducto biliar esquerdo. A drenagem interna pode ser mais vantajosa em termos de melhoria da qualidade de vida do paciente. A drenagem externa por si só é frequentemente inconveniente e psicologicamente onerosa e é principalmente utilizada para pacientes em fases avançadas.
3.4 Transplante de fígado
O transplante do fígado é um tratamento eficaz para pacientes com colangiocarcinoma porto-hepático, mas as indicações precisam de ser mais exploradas. O procedimento de transplante é o mesmo que para o transplante geral do fígado, com dissecção dos gânglios linfáticos regionais durante a ressecção do fígado doente para ajudar a prevenir a recidiva pós-operatória. Uma anastomose Roux-en-Y do ducto biliar comum do doador ao jejuno receptor permite a remoção máxima do ducto biliar comum distal do paciente.
Em conclusão, o colangiocarcinoma da porta hepatis continua a ser um assunto desafiante para os cirurgiões. No mundo médico de hoje em rápida evolução, estão constantemente a surgir novas medidas de diagnóstico e terapêuticas. O tratamento individualizado, orientado por princípios, pode ser a opção ideal para melhorar o diagnóstico precoce e a confirmação do colangiocarcinoma hilar, melhorar a qualidade de vida do paciente, prolongar a sobrevivência do paciente e controlar os custos dos cuidados de saúde. Fornecer um plano de tratamento individualizado ideal requer conhecimentos médicos actualizados, excelentes capacidades cirúrgicas e uma compreensão profunda do contexto familiar, social e económico do paciente.