As alterações pupilares só ocorrem nos enfartes cerebrais se o local do enfarte envolver o nervo arteriolar e o núcleo arteriolar, ou se houver um grande enfarte cerebral resultando na formação de hérnia cerebral. Em enfartes cerebrais menores, as pupilas são geralmente inalteradas e são geralmente igualmente grandes e arredondadas bilateralmente, com um diâmetro de cerca de 2,5-3mm e um reflexo de luz sensível. No caso de envolvimento do nervo arteriolar ou núcleo acumbente, haverá sintomas de paralisia do nervo arteriolar no lado da lesão, com pupilas dilatadas, perda de reflexos de luz e por vezes ligeira turvação da córnea, mas isto está geralmente associado a perturbações significativas da mobilidade ocular e pode ser diferenciado de outras condições. No caso de formação de hérnia cerebral, a pupila de um lado do paciente, que muitas vezes se estreita e depois se dilata, é também frequentemente dilatada para o lado quando dilatada, e o reflexo de luz da pupila desaparece completamente, estando relacionado com a compressão do nervo arteriolar devido à hérnia cerebral. No caso de hérnia de foramen magnum, as pupilas tornar-se-ão dilatadas bilateralmente e o reflexo de luz desaparecerá em fases posteriores.