A neurorradiologia intervencionista é praticada na China há mais de 20 anos. Actualmente, além dos neurocirurgiões, há também radiologistas, neurologistas e intervencionistas que estão envolvidos neste trabalho. Devido às diferentes experiências de formação e filosofias clínicas dos médicos em cada especialidade, existe uma falta de experiência ou diferenças nas filosofias de formação no trabalho, tais como confusão na selecção de indicações, operações técnicas rudes e irregulares, e prevenção e gestão inadequada de complicações, entre muitos outros problemas. Se não for corrigida e orientada a tempo, esta nova tecnologia será mal utilizada.
Em Fevereiro de 2005, o Grupo de Terapia Endovascular da Secção de Neurocirurgia da Associação Médica Chinesa convidou 24 especialistas clínicos em neurorradiologia e doença cerebrovascular da neurocirurgia, neurologia e radiologia intervencionista em toda a China a desenvolverem um código de prática para a neurorradiologia intervencionista diagnóstica e terapêutica em Sanya, Hainan, que será utilizado como norma industrial e referência legal e revisto de tempos a tempos.
Secção 1 Equipamento Condições do Pessoal e Técnicas de Contraste
Secção 1 Equipamento e pessoal de laboratório de cateterização de neurorradiologia intervencionista
1. condições do equipamento de angiografia de subtracção digital
①Must tem: equipamento de fluoroscopia de TV, mapa de vias (ROAD I MAPA), arco em C, cama de cateter móvel
②It é melhor ter: lâmpadas bidireccionais frontais e laterais, software de reconstrução angiográfica 3D, injector automático de alta pressão.
2.Cath instalações básicas do laboratório
①Should têm: condições de esterilização, equipamento de monitorização (enfermagem), oxigénio, aspiração por pressão negativa e outras instalações de reanimação, tais como aparelhos de anestesia e dispositivos auxiliares, instrumentos de coagulação de monitorização, carrinho de emergência de medicamentos.
②Common drogas: injecção de heparina de sódio, injecção de fisetina, nitroprussiato de sódio, uroquinase, sulforafano infantil, antagonistas do cálcio, epinefrina, injecção de dexametasona, anestesia e drogas anti-epilépticas.
③Protective equipamento: vestuário de chumbo, óculos de chumbo, tampas de chumbo, babetes de chumbo, pele de chumbo e ecrãs de chumbo, armários de armazenamento de materiais de cateteres, kits (sacos) de pressurização de infusão arterial e sacos de soro isotónico, shapers de cateteres (por exemplo, chaleiras a vapor).
3. pessoal básico
Médico, anestesista, técnico, enfermeiro.
4.Single-utilização de materiais
Dispositivos de intervenção para uso único no corpo
5.Cerebral kit de procedimentos de angiografia
Secção 2 Neurorradiografia interventiva
1.Whole angiografia cerebral
1.1 Indicações
(1) Lesões vasculares intra-cranianas e extracranianas. Por exemplo, lesões hemorrágicas ou oclusais cerebrovasculares.
②Etiology de hematoma intracerebral espontâneo ou hemorragia subaracnoídea (SAH).
(iii) Para tumores ricos em sangue da cabeça e do rosto, conhecimento pré-operatório do fornecimento de sangue.
(iv) Observação da relação entre o fornecimento de sangue e os vasos adjacentes em lesões de ocupação intracraniana e caracterização de certos tumores.
⑤ Revisão após tratamento de doenças vasculares da cabeça, face e área intracraniana.
1. 2 Contra-indicações
①Iodine alergia (a ser realizada após terapia de dessensibilização ou com meios de contraste sem iodo).
②Persons com tendência para hemorragias graves ou distúrbios hemorrágicos.
③Persons com insuficiência cardíaca, hepática ou renal grave.
(iv) Aqueles com hérnia cerebral avançada e falha do tronco cerebral.
1. 3 Preparação pré-operatória
①Routine exame pré-operatório: incluindo rotina de sangue e urina, hemorragia e tempo de coagulação, função hepática e renal, electrocardiograma e raio-X torácico.
②8h jejum pré-operatório, que pode ser encurtado à discrição do anestesista em casos especiais, tais como emergências.
③Iodine teste de alergia: 1 ml do agente de contraste a ser utilizado para a imagiologia, a ser empurrado por via intravenosa. O teste é negativo se não houver sinais de alergia, como pânico, falta de ar, urticária e congestão conjuntival de bulbar, e se a pulsação da tensão arterial for inferior a 10-20 mm Hg medida antes e depois da injecção. Se o teste de alergia ao iodo for positivo e o contraste tiver de ser realizado, a terapia hormonal deve ser administrada 3 d antes do procedimento e o contraste aquoso de iodo não iónico deve ser utilizado na medida do possível.
④ Preparação bilateral inguinal e perineal da pele: deixar um cateter no lugar para pacientes com longos tempos de operação.
⑤ Injecção intramuscular de fenobarbital 30 min antes da cirurgia.
(vi) Administração intravenosa contínua de antagonistas do cálcio 24 h antes da operação, se for caso disso.
(vii) Equipamento: 1 kit angiográfico, 2 sacos de pressão, 500ml x 4 sacos de soro isotónico macio embalado, 1 válvula Y, 2 conectores tee, 1 cateter angiográfico cerebral (5F ou 4F, cateter de forma diferente se apropriado), 1 bainha de cateter (5F, 6F), 1 fio-guia curto de 30cm e 1 fio-guia longo de 160cm. Seringa de alta pressão e tubo de ligação, 100-200 ml de meio de contraste. Agulha de punção (16G ou 18G para adultos, 18G ou 20G para crianças).
1. 4 Método de funcionamento
1.4.1 Procedimento para punção da artéria transfemoral:
① Desinfectar rotineiramente as áreas inguinal e perineal bilateralmente, colocando uma folha e expondo a região inguinal de ambos os lados.
② Ligar pelo menos 2 conjuntos de gotejadores contínuos intra-arteriais (1 ligado à bainha do cateter, o outro de reserva ou ligado a um fio-guia com válvula Y). Ligar uma seringa de alta pressão e aspirar o meio de contraste. Todas as ligações devem estar livres de bolhas de ar. O tubo de contraste é enxaguado com solução salina de heparina.
O local da punção é escolhido 1,5-2 cm abaixo do ligamento inguinal onde a pulsação da artéria femoral é mais evidente, e é anestesiado por infiltração local, sendo a agulha inserida num ângulo de 30°-45° em relação à pele.
④After punção bem sucedida, uma bainha vascular é colocada com a ajuda de um curto fio-guia. A titulação contínua é regulada com uma contagem de gotas de 15 a 30 gotas/min.
⑤ Heparinização sistémica com controlo do tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) >120 s, ou tempo de coagulação activada (ACT) >250 s. O método de heparinização pode ser descrito da seguinte forma: 2/3 mg por kg de peso corporal por via intravenosa para a primeira dose, seguido de meia dose após 1 h, depois 1/4 da dose após 2 h, seguido de uma metade adicional da dose anterior a cada 1 h. Se reduzido a 10 mg, administrar 10 mg a cada 1 h. Dar 10mg.
(6) Realizar angiografia cerebral completa sequencialmente sob fluoroscopia, incluindo artérias carótidas internas e externas bilaterais e artérias vertebrais bilaterais. Os angiogramas bilaterais do tronco tirecervical e do tronco cribriforme podem ser realizados, se necessário. Em casos de recipientes tortuosos onde o cateter não pode ser colocado, pode ser utilizado um fio-guia para ajudar.
(vii) Em doentes idosos, cada artéria do tronco deve ser angiografada em secções de baixo para cima e, se necessário, o arco aórtico deve ser angiografado com um cateter de cauda de porco.
(viii) Neutralizar a heparina de sódio com fisetina (1-1,5 mg contra 1 mg de heparina de sódio) no final do angiograma.
1.4.2 Gestão pós-operatória:
① Compressão e bandagem de pressão do local de punção, repouso na cama durante 24h, mantendo o membro inferior do lado puncionado direito.
②Monitor a pulsação da artéria dorsalis pedis do membro perfurado uma vez/0,5h.
(iii) Dar antibióticos e hormonas conforme apropriado.
2. angiografia espinhal
2.1 Indicações
①Spinal lesões vasculares do cordão umbilical.
②Partial hemorragia cerebral subaracnoídea com angiograma cerebral negativo.
③To compreender a relação entre o tumor da medula espinal e os vasos sanguíneos.
④Pre- embolização cirúrgica de tumores ricos em vascular medula espinal.
⑤ Revisão das lesões vasculares da medula espinal.
2. 2 Contra-indicações
(i) Aqueles que são alérgicos ao iodo.
②Persons com tendência para hemorragias graves ou distúrbios hemorrágicos.
③Persons com insuficiência cardíaca, hepática ou renal grave.
④Persons com hipertensão grave ou aterosclerose.
2. 3 Preparação pré-operatória
O mesmo que a angiografia cerebral.
2. 4 Métodos e procedimentos de funcionamento
O mesmo que a angiografia cerebral.
2.5 Precauções
①Before imagens, números de chumbo ou outros marcadores devem ser afixados sob fluoroscopia para esclarecer a localização dos corpos vertebrais correspondentes.
②The angiograma deve incluir todas as artérias vertebrais, tais como as artérias vertebrais bilaterais, o tronco tirocervical, o tronco cribriforme, cada artéria intercostal, a artéria lombar e a artéria esquelética interna.
(iii) A dose habitual de injecção para as artérias intercostais e lombares é de 1 ml/s para um total de 2 a 5 ml. Se houver uma lesão de alto fluxo, a dose pode ser aumentada adequadamente.
2. 6 Complicações
O mesmo que a angiografia cerebral. Pacientes individuais podem experimentar sintomas aumentados, tais como paralisia e distúrbios sensoriais, provavelmente devido à estimulação do cateter causando espasmo arterial e bloqueio do fluxo sanguíneo, aumentando assim a isquemia da medula espinal. A dexametasona e os antagonistas do cálcio devem ser utilizados antes da imagiologia. O cateter não deve ser demasiado espesso, 4F ou 5F é apropriado.
Parte 2 Doença hemorrágica cerebrovascular
Secção 1 Aneurismas intracranianos
1. 1 Indicações
(1) Aneurismas rompidos: Se o estado geral do paciente pode tolerar anestesia e a técnica pode ser utilizada para fins terapêuticos, a terapia interventiva pode ser executada.
(2) Aneurisma não rompido: Se o estado geral do doente pode tolerar anestesia e a técnica pode ser utilizada para fins de tratamento, a terapia de interposição pode ser executada.
1. 2 Contra-indicações
①The O estado geral do paciente não pode tolerar anestesia.
② As técnicas de intervenção actuais não podem alcançar o objectivo terapêutico.
③Patients e/ou membros da família recusam tratamento intervencional.
④Other condições que não são adequadas para tratamento intervencionista.
1.3 Preparação pré-operatória
1.3.1 Testes de rotina de sangue e urina, hemorragias e tempos de coagulação, funções hepáticas e renais, electrocardiograma e outros testes de rotina.
1.3.2 Exame CT: O diagnóstico de SAH pode excluir outras perturbações intracranianas concomitantes. O exame intensivo de camada fina de alta resolução pode detectar aneurismas com diâmetro >5 mm, e pode descobrir se há calcificação na parede do aneurisma ou se há trombose no interior do aneurisma. A reconstrução em espiral CT 3D pode inicialmente rastrear os aneurismas.
1.3.3 MRI/MRA (quando apropriado): mostra a localização aproximada do aneurisma, mostra se há trombose dentro do aneurisma e mostra claramente a relação entre o aneurisma e o tecido cerebral circundante.
1.3.4 Angiografia cerebral:
1.3.4 Angiografia cerebral: ①Timing de angiografia: Os doentes com SAH que têm uma elevada suspeita de aneurisma intracraniano devem ser angiografados o mais rapidamente possível, e os doentes com uma classificação de Hunt-Hess de IV-V devem ser angiografados conforme apropriado.
②The O princípio da imagiologia é que se houver uma elevada suspeita de aneurisma intracraniano, deve ser realizado um angiograma cerebral completo, incluindo artérias carótidas internas bilaterais e artérias vertebrais bilaterais. As artérias vertebrais devem ser mostradas bilateralmente como a artéria cerebelar inferior posterior. A artéria carótida externa e a angiografia da coluna vertebral devem ser acrescentadas, se necessário. No caso de aneurismas de uma artéria carótida interna, quando se considera a possibilidade de oclusão da artéria portadora do aneurisma, deve ser realizado ao mesmo tempo um teste de circulação cruzada, ou seja, compressão da artéria carótida interna do lado afectado e angiografia da artéria carótida interna contralateral e da artéria vertebral para observar a capacidade compensatória do laço de Willis. Um angiograma SAH negativo deve ser repetido em 2 semanas.
(iii) Razões para falsos angiogramas cerebrais negativos: espasmo da artéria portadora do aneurisma, aneurisma demasiado pequeno, trombo no lúmen do aneurisma a impedir o acesso ao meio de contraste, mau equipamento, ausência de visão angiográfica multi-angular, falha na identificação do aneurisma na leitura do filme.
1.4 Métodos de funcionamento
1.4.1 Embolização intra-racapsular do aneurisma:
①Embolization materiais, cateter-guia de ponta macia 5-7F, microcateter guiado por fio-guia (séries 10, 14, 18), fio micro-guia (séries 10, 14, 18) utilizado com o microcateter, anel de mola de libertação controlada e sistema de libertação, material de embolização líquida e o seu sistema de embolização.
②Embolisation pontos, anestesia geral e heparinização geral sempre que possível (excepto no prazo de 4h após SAH). Escolher 1-2 ângulos de trabalho óptimos de acordo com os resultados do contraste, para que tanto o pescoço do aneurisma como o aneurisma sejam claramente mostrados. A moldagem do microcateter é realizada de acordo com a localização e morfologia do aneurisma. O microcateter deve ser realizado de forma lenta e suave, sem saltar para a frente. A ponta do microcateter não deve ser colocada contra a parede do aneurisma. A escolha da bobina de mola deve ser baseada na medição do aneurisma. O diâmetro da primeira bobina deve ser maior que o colo do aneurisma, igual ou ligeiramente maior que o diâmetro mais pequeno do aneurisma, e o mais longo possível para que possa ser enrolado numa forma de cesto contra a parede do aneurisma dentro do aneurisma. Para pequenos aneurismas com hemorragias recentes, deve ser escolhida uma bobina de mola macia sempre que possível. A colocação correcta da bobina de mola deve ser confirmada por imagens para confirmar que não há oclusão vascular normal antes da libertação. A bobina de mola deve ser enchida o mais densamente possível.
1.4.2 Técnicas de protecção de remodelação de balões:
①Embolytic, para além do material acima referido, é necessário preparar um balão de protecção do tamanho adequado.
②Embolization pontos, aplicável a aneurismas de carótida larga. A utilização de um balão de protecção é obrigatória para a embolização com agentes líquidos embólicos. A duração da oclusão do balão da artéria portadora do aneurisma deve ser o mais curta possível, geralmente não mais de 5 min de cada vez, e a embolização do anel mola deve ser o mais densa possível.
1.4.3 Técnicas de Stent-Assisted:
Para além do acima referido, devem ser preparadas endopróteses auto-expansíveis ou endopróteses expansíveis por balão com o tamanho apropriado. Utilizar balões de protecção, se necessário.
②Embolisation pontos para casos de aneurismas de carótida larga, aneurismas em forma de fuso, aneurismas de aprisionamento e estenose grave da artéria portadora do aneurisma perto do aneurisma. Os medicamentos anti-agregadores de placas devem ser administrados adequadamente antes e depois da operação para evitar o enredamento da bobina de mola com o stent, e o deslocamento e colapso do stent deve ser evitado.
1.4.4 Técnica de oclusão da artéria portadora de aneurisma:
(i) Indicações e condições, artéria carótida interna e vaivém de circulação posterior, pescoço largo, aneurisma gigante; aqueles incapazes ou inadequados para embolização intra-aneurismática, por exemplo, pseudo ou aneurisma de aprisionamento; compensação de circulação colateral adequada e teste de oclusão de balão negativo (BOT).
(ii) Sinais clínicos de um teste de oclusão de balão negativo, sem défices neurológicos, e um teste de reforço negativo (20-30 mm Hg, 20-30 min).
(iii) Os sinais de imagem de compensação adequada da circulação colateral são um bom enchimento capilar no lado afectado quando o arteriograma cerebral saudável é realizado após a oclusão do balão; as fases venosas bilaterais ocorrem simultaneamente, e a diferença entre o tempo de enchimento no lado afectado e no lado saudável é de <1,5s.
1.5 Precauções
①Ideal embolização de aneurisma requer a obtenção de enchimento denso do saco; a embolização poupada não alcança o objectivo de evitar a re-equipamento do aneurisma.
②Dense O enchimento do pescoço do aneurisma usando uma variedade de técnicas e competências é necessário para evitar tanto quanto possível o rebrota do aneurisma.
(iii) O simples preenchimento de pseudoaneurismas e da parte dos pseudoaneurismas em geral não impedirá a reelaboração do aneurisma.
(iv) Durante a embolização de um aneurisma, para tentar prevenir a trombose, é geralmente necessária uma anticoagulação sistémica completa e uma titulação contínua do sistema coaxial. Nos que não podem ser anticoagulados durante a fase aguda da hemorragia, a duração da operação deve ser mantida tão curta quanto possível e deve ser assegurada uma titulação contínua do sistema coaxial.
1. 6 Complicações
As seguintes complicações são impossíveis de evitar completamente e devem ter alta prioridade. Complicações comuns são
1.6.1 Vasospasmo cerebral:
(i) Causa, causada pela HAS, irritação por cateteres intravasculares e fios-guia.
(ii) Tratamento, ver Tratamento do vasoespasmo cerebral.
1.6.2 Trombose:
①Cause, nenhuma anticoagulação ou anticoagulação incompleta, terapia inadequada de agregação antiplaquetária antes e depois da utilização do stent, nenhuma perfusão contínua do sistema coaxial.
②Treatment, A trombólise de acordo com a rotina de trombólise de emergência deve ser realizada após o enchimento denso completo do aneurisma, utilizando, sempre que possível, a trombólise superselectiva de microcatéter. A dose de agente trombolítico deve ser tão baixa quanto possível e deve ser baseada na patência de imagem do vaso.
1.6.3 Ruptura do aneurisma:
① Causas, ruptura natural do aneurisma. A manipulação do cateter e do fio-guia induz a ruptura do aneurisma, o enchimento excessivo da bobina de mola e resulta na protrusão do aneurisma.
②Treatment, manter a sedação. Neutralizar a heparina e dar medicamentos hemostáticos. Pressão sanguínea mais baixa na circulação corporal para reduzir a hemorragia por ruptura. Calafetar o aneurisma de forma rápida e densa. Reduzir a injecção de contraste na artéria portadora do aneurisma. Reduzir a pressão intracraniana. Tomografia de rotina após a embolização.
1.6.4 Isquemia cerebral :
(i) Causas, vasoespasmo e outras lesões vasculares, compressão mecânica após embolização de grandes aneurismas, circulação colateral inadequada após oclusão da artéria portadora do aneurisma, operação cirúrgica prolongada.
②Treatment, para aqueles com compressão mecânica, dar tratamento de aumento de pressão, anticoagulação e expansão de volume; para aqueles com compensação insuficiente da circulação sanguínea, se o tratamento de aumento de pressão, anticoagulação e expansão de volume for ineficaz, a cirurgia de bypass de emergência é viável.
1.6.5 Tratamento da fractura e deslocamento da bobina de mola:
① Uma vez que isto tenha ocorrido, puxar a bobina de mola para fora do recipiente, se possível.
Se a remoção não for possível, desenroscar a bobina e puxá-la para a aorta descendente, se possível.
③If a remoção falha, pressão elevada, anticoagulação e terapia de expansão de volume pode ser dada.
④If remoção falha, um stent também pode ser usado para fixar a porção livre da bobina da mola à parede arterial.
1.6.6 Outros.
Secção 2 Malformações arteriovenosas intracranianas
1. Indicações
Objectivos do tratamento intervencionista :
(i) Cura apenas por embolização.
(ii) Criar as condições para a ressecção cirúrgica e radioterapia estereotáxica.
(iii) Para remover os factores de risco e reduzir a probabilidade de hemorragia durante a oclusão da lesão.
④ Os tratamentos actuais são incapazes de curar a lesão anatomicamente e podem ser utilizados para aliviar os sintomas e reduzir o risco de hemorragia através da embolização.
A embolização está actualmente disponível para todas as malformações arteriovenosas intracranianas onde os microcateteres podem ser postos em prática, incluindo
(i) malformações arteriovenosas intracranianas inoperáveis em que o paciente tem sintomas clínicos significativos.
(ii) Malformações arteriovenosas intracranianas profundas, áreas funcionais e malformações arteriovenosas cerebrais gigantes.
(iii) A presença de aneurismas, fístulas arteriovenosas gigantes, etc.
As seguintes condições devem ser tratadas de forma activa e precoce:
(i) Recém-nascido ou criança com insuficiência cardíaca devido a fístula arteriovenosa intracraniana de alto fluxo.
(ii) Um recipiente rompido que requer embolização de emergência durante o procedimento de imagem.
(iii) Artéria de fornecimento de sangue com pseudoaneurisma ou aneurisma relacionado com fluxo, onde o aneurisma é progressivamente maior.
④The contraste mostra o estreitamento das veias de drenagem, estase e dilatação aneurismática das veias.
(5) Aneurismas óbvios dentro da massa de malformação.
2. contra-indicações
(1) Aqueles que não podem tolerar a anestesia no seu estado geral.
②The a actual tecnologia intervencionista não pode atingir o objectivo do tratamento. ③Patients e familiares que recusam tratamento intervencionista.
3. preparação pré-operatória
3.1 Avaliação pré-operatória e determinação do plano de tratamento
Fazer um cuidadoso historial médico e exame físico, avaliar cuidadosamente a correlação entre a lesão e os sintomas e sinais, e determinar o objectivo, alvo e extensão da embolização.
As investigações pré-operatórias incluem:
(i) análises de rotina de sangue e urina, sangramento e tempos de coagulação, função hepática e renal, e electrocardiograma.
O exame CT tem uma taxa de detecção 50% positiva; é útil para a localização de malformações vasculares; mostra um aumento de alta densidade pontilhada ou em forma de vermes e pode revelar veias de drenagem grosseiras; pode mostrar focos calcificados, a extensão da hemorragia e o efeito na estrutura do tecido cerebral; pode detectar outras doenças intracranianas concomitantes.
(iii) MRI, MRA, MRI (recomendado), com o seu especial “efeito de fluxo-espaço”, pode detectar até 100%. Pode mostrar a estrutura das massas malformadas em geral e determinar a relação entre a área focal e a área funcional.
(iv) detecção de TCD (recomendado), com um espectro de fluxo sistólico e diastólico elevado; formas de ondas espectrais perturbadas, alargadas e mal definidas; fluxo inverso com um espectro contralateral ou afectado de fluxo baixo; e teste de pescoço de compressão anormal.
O angiograma é um teste de confirmação:
a. Se o local da lesão é consistente com os sintomas e sinais clínicos do paciente.
b. O número de ramos da artéria de fornecimento de sangue, se é a principal artéria de fornecimento de sangue, e se existe um aneurisma relacionado com o fluxo.
c. A configuração vascular da malformação arteriovenosa intracraniana: fístula arteriovenosa terminal, penetrante ou de alto fluxo; se a malformação é infantil, difusa, fistulosa ou mista; e se existe um aneurisma associado com a malformação.
d. O número, via, profundidade e superficialidade das veias de drenagem, e se as veias de drenagem estão associadas a anomalias tais como estenose, dilatação e aneurismas venosos arterializados.
e. A duração da circulação arteriovenosa. f: Se há envolvimento da artéria carótida externa no fornecimento de sangue.
3. 2 Medicação pré-operatória
Se a lesão estiver localizada numa área cortical funcional com início epiléptico, recomenda-se um tratamento anti-epiléptico.
4. métodos de funcionamento
4. 1 Materiais de embolização
Cateter introdutor 5-8F, microcateter de fluxo dirigido, microcateter guia condutor, microcondutor com microcateter; modelador de cateter (por exemplo, chaleira a vapor, secador de cabelo, etc.); agente embólico líquido e seu material de contraste (óleo de iodo superliquefeito, éster iodofenílico, pó de tântalo, etc.); balão destacável e sistema de entrega; bobina de mola destacável controlada e bobina de mola livre do sistema destacável, etc.
4. 2 Pontos-chave da embolização
4. 2. 1 Gestão intra-operatória:
① Recomenda-se a anestesia geral com intubação traqueal, especialmente para pacientes não cooperantes e crianças; a analgesia neuroléptica também pode ser escolhida. Deve ser realizado um ECG de rotina, monitorização da pressão sanguínea e da saturação de oxigénio.
(ii) A via transfemoral é geralmente preferida. Para embarcações tortuosas, podem ser escolhidas outras rotas (por exemplo, carótidas, axilares e artérias radiais).
③To prevenir alterações hemodinâmicas que podem levar a hemorragias após a embolização, deve ser realizada uma redução controlada da tensão arterial de l0% a 20% antes da embolização. Em particular, a tensão arterial controlada deve ser reduzida em casos de malformações arteriovenosas intracranianas gigantes com mais de 30% de embolização de uma só vez, ou em casos de veias mal drenadas.
4. 2. 2 Técnica de microcateter: Dependendo da arquitectura vascular, pode ser escolhido um cateter flutuante ou um cateter guiado por um fio-guia.
① Cateter flutuante, escolher um microcateter adequado para o fluxo de sangue. Em casos de artérias de abastecimento tortuoso ou pequeno fluxo sanguíneo, onde o cateter é difícil de colocar, pode ser utilizado um fio-guia macio para auxiliar e as seguintes medidas: empurrar rapidamente a solução salina isotónica para o cateter-guia; compressão da artéria carótida contralateral para aumentar o fluxo sanguíneo quando a artéria carótida interna está a fornecer sangue; remodelação da extremidade da cabeça do microcateter para alterar a curvatura original; empurrar a solução salina isotónica para o microcateter para ajustar a posição da extremidade da cabeça do microcateter.
②When utilizando um fio-guia para orientar o microcateter, impedir que o fio-guia ou o cateter perfurem o vaso. O microcateter é embolizado, tanto quanto possível, na massa malformada. Uma vez o microcateter instalado, deve ser realizada uma angiografia multiangular super-selectiva repetida para evitar, tanto quanto possível, a embolização dos vasos normais.
4. 2. 3 Procedimento de embolização:
(i) A concentração e a velocidade da injecção de cola devem ser seleccionadas de acordo com a estrutura da massa da malformação vascular super-seleccionada e a velocidade do fluxo sanguíneo.
(ii) A embolização deve ser realizada sob patogénese, subtracção ou fluoroscopia de alta definição, com a taxa e duração da injecção ajustada intra-operatoriamente de acordo com a viagem e coalescência do material embólico.
(iii) Tentar evitar a embolização da veia de drenagem até que a massa da malformação vascular tenha sido completamente ocluída.
(iv) Dependendo da concentração do tipo de agente embólico e da estrutura da artéria doadora, decidir sobre o comprimento do retorno do agente embólico na artéria doadora, o momento e a velocidade de extracção, e se deve deixar o cateter no lugar.
⑤ As fístulas arteriovenosas de alto fluxo podem ser embolizadas em combinação com balões e bobinas de mola. O resultado ideal da imagem de embolização é uma oclusão completa e permanente da massa mal formada, sem oclusão das arteríolas normais. Não há significado para a oclusão permanente da malformação vascular se a artéria fornecedora for simplesmente embolizada.
5) Precauções
①Patients com um historial de epilepsia pré-operatória deve continuar a tomar medicamentos anti-epilépticos no pós-operatório.
(ii) A oclusão intra-operatória de grandes fístulas arteriovenosas, lesões hiperemicas e malformações arteriovenosas gigantes com mais de 30% de embolização de cada vez deve resultar numa redução controlada da pressão arterial durante 24-48h.
③After o microcateter está instalado, ao realizar uma angiografia super-selectiva, deve ser visto repetidamente de múltiplos ângulos para confirmar que não existem artérias de fornecimento de sangue normais na área a ser embolizada antes da embolização.
6. observações
6.1 Determinação da eficácia
①Cure: a lesão desaparece e os sintomas neurológicos voltam ao normal.
②Improved: a maior parte da lesão desaparece, os sintomas originais são significativamente reduzidos; o tamanho da massa da deformidade é reduzido ao ponto de poder ser tratada cirurgicamente ou por radioterapia estereotáxica.
③Not curado:incapaz de embolizar ou os sintomas pioram após a embolização.
6.2 Datilografia
6.2.1 Classificação por local
6.2.2 Classificação por tamanho (Y asargil, 1988):
(i) Tipo oculto.
②Concealed tipo.
③miniature.
④Small. 1-1/2 cm de diâmetro.
⑤ de tamanho médio, 2-4 cm de diâmetro.
⑥Large, 4-6 cm de diâmetro.
⑦ Gigante, >6 cm de diâmetro.
6.2.3 Classificação por angiografia:
(i) Plexiforme: visível apenas na fase arterial; visível em todas as fases; visível apenas na fase venosa.
(ii) Plexiforme misto e fistuloso: plexiforme > fistuloso; plexiforme = fistuloso; plexiforme < fistuloso.
(iii) Fistulosa: fístula arteriovenosa com um plexiforme muito pequeno
malformações arteriovenosas intracranianas; fístulas arteriovenosas simples e simples, vistas apenas na fase arterial.
6.3 Hemodinâmica
(i) Baixa pressão de entrada nas artérias.
(ii) Pressão de saída venosa elevada.
(iii) Distribuição anormal do sangue.
④The fenómeno do “roubo de sangue”.
⑤ Insuficiente perfusão cerebral normal.
(6) Auto-regulação deficiente.
6.4 Manifestações clínicas
Hemorragia intracraniana, epilepsia, dores de cabeça, défices neurológicos, sopro intracraniano, retardamento mental, olhos salientes, edema de disco óptico e danos no sistema cardiovascular.
Secção 3 Fístula arteriovenosa dural
1. Indicações
O objectivo do tratamento intervencionista:
① O tratamento intervencionista por si só pode curar a doença.
(ii) Alívio dos sintomas.
(iii) Embolização em combinação com cirurgia e/ou radioterapia estereotáxica.
O tratamento activo é necessário nos seguintes casos:
(i) Uma história de hemorragia cerebral.
(ii) Murmúrio intracraniano intratável.
③Progressive défices neurológicos.
(iv) Sintomas de pressão local.
⑤ Aumento da pressão intracraniana.
⑥Potential risco de hemorragia intracraniana, disfunção neurológica.
Indicações para a gestão de emergências:
(i) Há drenagem venosa cortical com hemorragia.
(ii) Com múltiplas tromboses venosas e sinusais venosos ou dilatação marcada.
(iii) Lesões do seio cavernoso, da fossa craniana média e da fossa craniana anterior causando a deterioração da visão.
④Increased pressão intracraniana ou disfunção neurológica progressiva.
2. contra-indicações
①The condição geral não pode tolerar anestesia.
②The a técnica intervencionista actual não pode atingir o objectivo do tratamento.
③Patients e os membros da família recusam o tratamento intervencional.
3. preparação pré-operatória
3.1 Compreender completamente a relação entre sintomas, sinais e lesões
①State da consciência. Pressão intracraniana e grau de hidrocefalia. Verificar sinais oculares para lesões na área do seio esponjoso.
3.2 Investigações pré-operatórias
3.2.1 CT e/ou CTA: ① Pode revelar edema cerebral de matéria branca, hidrocefalia e sombras vasculares anormalmente espessadas. Sugerir uma dilatação anormal dos seios venosos. Encontrar hemorragia intracraniana. Sugere anomalias concomitantes, tais como anomalias ósseas.
3.2.2 M R I e/ou M RA: Mostra o mesmo que CT e/ou CTA, mas com maior resolução.
3.2.3 Angiografia: A angiografia cerebral completa (incluindo a angiografia de carótida externa) é o teste de confirmação.
O exame inclui:
(i) a localização da fístula.
(ii) A artéria fornecedora, quer se trate de uma artéria carótida interna e externa combinada; quer o fornecimento tenha origem bilateral ou unilateral. Anastomoses perigosas:
a. Anastomose da artéria meníngea média com a artéria oftálmica na fissura supraorbital;
b, anastomose da artéria intracraniana com o segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna através da artéria meníngea média, o ramo do seio cavernoso da artéria meníngea colateral e a artéria oval do forame;
c. Anastomose entre a artéria faríngea ascendente e a artéria vertebro-basilar;
d. Anastomose entre os segmentos C1 e C2 da artéria occipital e a artéria vertebral.
③. Estado das veias de drenagem e dos seios venosos, dilatação; displasia; estenose, atresia ou trombose.
④The tempo inteiro de circulação cerebral.
⑤ Quaisquer anomalias concomitantes tais como malformações arteriovenosas cerebrais; malformações arteriovenosas maxilo-faciais; aneurismas intradurais e extradurais; fístulas arteriovenosas múltiplas; síndrome de Rendou-Osler-Weber; malformações arteriovenosas cranianas.