Procedimentos operacionais 1) Exame e preparação pré-operatórios: investigação detalhada da história clínica, leitura cuidadosa das radiografias pré-operatórias de TC e RM, cumprimento rigoroso das normas de funcionamento e das directrizes de diagnóstico e terapêutica da terapia de ablação de tumores, compreensão correcta das indicações e contra-indicações da terapia de ablação de tumores e decisão sobre o plano de tratamento com base no estado do doente, nos meios de tratamento opcionais e na capacidade financeira do doente. Antes da implementação da terapia de ablação por radiofrequência de tumores, os doentes e as suas famílias devem ser informados sobre o objetivo do tratamento, o risco do tratamento, as precauções a tomar após o tratamento, as possíveis complicações e as medidas preventivas, etc., e assinar o consentimento informado. Zheng Zhaomin, Departamento de Oncologia Minimamente Invasiva, Thousand Buddha Mountain Hospital, Província de Shandong (1) Avaliação pré-operatória e exame laboratorial dos doentes: doentes com tumores com pontuação ECOG igual ou inferior a 3. Rever sangue de rotina, tipo sanguíneo, função hepática e renal e conjunto completo de tempo de coagulação do sangue. (2) Outros exames pré-operatórios: incluem principalmente o monitoramento de sinais vitais, como pressão arterial e pulso, recebendo radiografia de tórax de rotina (para observar a presença de enfisema e hipertrofia pleural) e eletrocardiograma, ultrassom abdominal e outros exames. Se, por razões clínicas, for necessário atravessar o pulmão para o tratamento de ablação por radiofrequência de tumores na área hepática perto da parte superior do diafragma ou nos pulmões, a função pulmonar também deve ser testada. (3) Preparação pré-operatória: jejum e jejum de água durante 6 horas antes da cirurgia. Esvazie a bexiga antes da cirurgia. Prepare a agulha intravenosa de demora e abra o acesso intravenoso. Para os doentes muito nervosos, pedir-lhes para relaxarem, podem tomar diazepam 10mg por via oral 1 hora antes da operação. explicar ao doente o objetivo da terapia de ablação por radiofrequência, tentar escolher a posição supina, evitar a posição oblíqua. A respiração deve ser calma e fechada no final da inalação. Se houver tosse significativa que interfira com a operação, deve ser administrada codeína 30 mg 1 hora antes do procedimento. Os medicamentos anticoagulantes (por exemplo, aspirina, etc.), se existirem, devem ser interrompidos pelo menos 72 horas antes do tratamento de ablação por radiofrequência. Injeção intramuscular de petidina 75-100 mg para analgesia 30 minutos a 1 hora antes do procedimento. (4) Preparação dos artigos: dispositivo de tratamento por radiofrequência (incluindo circulador de arrefecimento), agulha de tratamento por radiofrequência, kit de flebotomia, gelo, imipramina 5 mg; seringa de 5 ml ou seringa de 10 ml, agulha intravenosa 18G, lidocaína a 2%, iodo e cotonetes, fita adesiva, faixa abdominal, esfigmomanómetro e estetoscópio, luvas esterilizadas. Ter plasma ou plaquetas disponíveis, se necessário. A sala de operações deve ter oxigénio, expetoração, monitorização cardíaca e desfibrilhador, prontos para resgatar medicamentos. 2 . Método de operação A ênfase deve ser colocada na operação guiada por tecnologia de imagem para garantir a segurança, precisão e eficácia do tratamento. O âmbito da ablação deve esforçar-se por incluir tecidos paracancerosos acima de 0,5 cm para obter uma “margem segura” e matar completamente o tumor. No caso de cancro invasivo ou metastático com limites pouco claros e forma irregular, recomenda-se a expansão da margem de segurança peritumoral para 1 cm ou mais, se o tecido hepático adjacente e as condições estruturais o permitirem. Os passos da operação são os seguintes: (1) Escolher a posição supina tanto quanto possível. Ligar o fio de radiofrequência e a placa do elétrodo entre o elétrodo e o computador anfitrião e aplicar regularmente a película do elétrodo na parte sem pêlos de ambas as coxas antes da operação. (2) A desinfeção de rotina da pele, a colocação de uma toalha de cavidade estéril, a anestesia local com lidocaína a 2% deve atingir o peritoneu hepático. Quando se estima antecipadamente que a ablação por radiofrequência pode causar dor moderada a grave, recomenda-se vivamente que seja efectuada sob anestesia intravenosa para garantir o bom andamento da ablação por radiofrequência. (3) Deve ser realizada sob orientação e monitorização por imagem e pode ser repetida várias vezes para tratar múltiplos focos; o estado do doente deve ser observado atentamente durante o tratamento e as possíveis complicações devem ser detectadas a tempo. (4) Durante o processo de ablação por radiofrequência, os sinais vitais devem ser monitorizados; geralmente, um processo de tratamento demora cerca de 8 a 12 minutos, e as lesões maiores precisam de ser mantidas durante 24 minutos ou até mais; a ablação será interrompida automaticamente na hora programada; após a conclusão da ablação, a ablação do trato da agulha deve ser realizada quando a agulha é retirada, de modo a evitar hemorragia pós-operatória e plantação do tumor ao longo do trato da agulha; e a decisão de ablacionar ou não os outros locais deve ser tomada de acordo com a situação. (5) Durante o processo de tratamento da ablação do tumor, deve observar-se atentamente se existem complicações como hemorragia interna, pneumotórax, perfuração gastrointestinal, etc. Avaliação e acompanhamento da eficácia da ablação por radiofrequência Estabelecer e melhorar o sistema de avaliação técnica e de acompanhamento da terapia de ablação por radiofrequência do tumor e registá-lo de acordo com os regulamentos. A necrose da lesão deve ser observada regularmente após o tratamento de ablação e, se houver alguma lesão remanescente, deve ser efectuado um tratamento corretivo para melhorar a eficácia do tratamento de ablação por radiofrequência. O método padrão para avaliar a eficácia local é utilizar a TC/RM com contraste ou a ultrassonografia para determinar se o tumor foi completamente ablacionado cerca de um mês após a ablação por radiofrequência. Para os doentes com mais depósitos de óleo de iodo na lesão, pode ser utilizado o realce por RM, que pode evitar artefactos de óleo de iodo e é mais preciso do que a TC. As lesões com ablação completa não apresentam fornecimento de sangue, ou seja, não apresentam realce. Se a ablação for incompleta, pode ser efectuado um tratamento corretivo. Se não for possível obter uma ablação completa após 3 ablações, a terapêutica de ablação deve ser abandonada e devem ser utilizados outros tratamentos. Precauções 1. Se a função hepática não estiver compensada e o tempo de coagulação estiver significativamente prolongado antes da operação, deve ser preparado plasma e, se necessário, devem ser transfundidas plaquetas ou factores de coagulação. Para pacientes cirróticos com distúrbios de coagulação, pequenas doses de fator VIIa recombinante devem ser administradas; para pacientes com contagem de plaquetas <50000 / mm3, prolongamento do TP maior que 4 segundos e disfunção hepática, transfusão de plasma e plaquetas pode ser usada para corrigir a situação. 2. antes da operação, os pacientes devem ser treinados para prender a respiração várias vezes com antecedência para cooperar com a operação. A agulha de tratamento por radiofrequência não deve ser agitada depois de entrar no fígado. 3. os sinais vitais devem ser monitorizados por rotina nas 12 horas após a cirurgia, primeiro a cada 30 minutos a 1 hora e depois a cada 2 horas, se estiver estável. Se a pressão arterial cair durante o período e houver sinais de sangramento, deve-se considerar o uso de drogas hemostáticas, transfusão de sangue (como glóbulos vermelhos concentrados, plasma ou plaquetas) e, se necessário, deve-se solicitar consulta cirúrgica para exploração cirúrgica. 4) Os doentes com valvulopatias cardíacas ou com risco de bacteriemia devem receber antibióticos profilácticos; se o tratamento intra-operatório de um tumor do fígado ou do pulmão na parte superior do diafragma for efectuado através dos pulmões, podem ser utilizados antibióticos profilácticos pré-operatórios e antibioterapia pós-operatória. 5) Os doentes não devem mexer o corpo durante o tratamento por radiofrequência, o que é importante para completar o procedimento e reduzir as complicações. 6. os doentes com pacemaker cardíaco devem estar sob monitorização cardíaca apertada. 7. os doentes devem ser convidados a evitar trabalhos pesados e actividades físicas extenuantes, etc., durante uma semana após a operação. 8. o consentimento informado deve ser assinado. A terapia de ablação por radiofrequência apresenta os seguintes riscos: acidentes anestésicos, tais como paragem cardíaca, reação alérgica, etc.; hemorragia no local de tratamento por radiofrequência, rutura do fígado, pneumotórax, choque, derrame pleural infetado ou com sangue; danos nos nervos, rins, glândulas supra-renais, pâncreas, etc.; danos no estômago, o cólon causado por perfuração pode ser; fístula biliar, peritonite colestática, abcesso hepático; queimaduras na pele do elétrodo; falha no tratamento da ablação por radiofrequência, metástase de implantação do canal da agulha, possível recorrência pós-operatória A embolia da veia porta após a radiofrequência é uma das principais causas de morte, especialmente em doentes com cirrose. e outros acidentes imprevistos. 9) Prevenção e tratamento de várias complicações comuns: (1) Reflexo vagal: o reflexo vagal produzido pela geração de calor por radiofrequência no peritoneu hepático e pela estimulação do nervo vago intra-hepático pode causar diminuição da frequência cardíaca, arritmia, queda da pressão arterial e, em casos graves, pode levar à morte. Pode ser administrada atropina ou escopoletina no pré-operatório para prevenção. Se ocorrer um reflexo vagal durante a operação, pode ser administrada atropina ou escopoletina. (2) Lesão dos canais biliares dentro e fora do fígado: A termocoagulação por radiofrequência do carcinoma hepatocelular na primeira região hepatoportal deve evitar a lesão dos canais biliares maiores, pelo que o intervalo de termocoagulação não deve ser demasiado grande. (3) Lesão dos órgãos da cavidade peri-hepática: especialmente para aqueles que têm uma história de cirurgia ou descobriram que o tumor invade os órgãos da cavidade periférica no exame de imagem, a termocoagulação por RF deve ser especialmente cautelosa para evitar complicações graves, como fístulas internas ou externas causadas por lesões nos órgãos da cavidade, a fim de termocoagular completamente o tumor. (4) Hemorragia interna: para tumores hepáticos que estão próximos da superfície do fígado ou que se projetam para fora do fígado, a punção não deve ser feita a partir da superfície do tumor, mas deve ser feita através do tecido hepático não-tumoral e depois penetrar no tecido tumoral. Drogas hemostáticas intraoperatórias e pós-operatórias precisam ser administradas, e a bandagem abdominal com bandagem de compressão torácica e abdominal deve ser administrada imediatamente após o tratamento. (5) Pneumotórax: evitar penetrar na cavidade torácica, tanto quanto possível sob a orientação de ultrassom durante a operação, observar se a respiração é estável ou não após a operação, se houver dispneia, radiografia de tórax de emergência deve ser dada para fazer um diagnóstico claro, se houver uma pequena quantidade de pneumotórax e a respiração é estável, o paciente pode esperar que ele seja absorvido por si só, se a compressão dos pulmões for superior a 30% ou se a dificuldade respiratória for óbvia, o paciente deve receber drenagem fechada da cavidade torácica de uma só vez.