Pontos de diagnóstico de batimentos sólidos prematuros:
1. início precoce das ondas QRS com uma grande distorção, tempo >0,12 segundos em adultos e >0,10 segundos em crianças, ondas T e ondas QRS
2. sem ondas P associadas à batida prematura;
3. ondas P’ retrógradas podem ser localizadas após as ondas QRS, com RP’ >0,20 segundos;
4. se o padrão dos grupos de ondas QRS em batimentos prematuros for o mesmo no mesmo chumbo e os tempos de emparelhamento forem iguais, os batimentos são prematuros ventriculares monogénicos; se o padrão dos grupos de ondas QRS em batimentos prematuros for fixo em 2 ou 3 tipos e os tempos de emparelhamento forem desiguais, os batimentos são prematuros ventriculares de fontes múltiplas, na sua maioria vistos em doentes com doença cardíaca orgânica.
5. a fase compensatória está completa
Determinação do ponto de origem dos batimentos ventriculares prematuros
1. batidas ventriculares direitas prematuras: a forma de onda principal da onda QRS é dirigida para cima nos cabos V5 e I e para baixo no cabo V1, ou seja, semelhante à forma de onda de bloqueio do ramo esquerdo
2. batimentos prematuros originários do ventrículo esquerdo: a onda principal da onda QRS é dirigida para cima no chumbo V1 e para baixo no chumbo V5 e I, ou seja, semelhante ao feixe de ondas de bloqueio do ramo direito
3. batimentos ventriculares prematuros originários do septo: a forma de onda QRS no chumbo I é bifásica;
4. batidas ventriculares prematuras originárias da parte apical: a onda principal de QRS nos leads II, III e aVF é para baixo, enquanto a onda principal nos leads aVL e aVR é para cima (se a origem estiver na parte apical do ventrículo direito, a onda principal no lead aVR é para baixo);
5. contracções ventriculares prematuras com origem na base do coração: onda QRS nos leads II, III e aVF para cima, aVL e aVR para baixo
6. contracções ventriculares prematuras originárias da parede ventricular anterior: as ondas principais de ondas QRS nas derivações V1-V5 são para baixo;
7. contracções ventriculares prematuras originadas pela parede ventricular posterior: as ondas principais de ondas QRS nos cabos V1-V5 são ascendentes;
O número de contracções ventriculares prematuras é secundário em relação à origem e morfologia da contracção ventricular prematura. Fontes múltiplas e em cascata são mais perigosas do que fontes monogénicas. A prematuridade ventricular originada nas vias de saída do ventrículo direito e esquerdo e sem doença cardíaca orgânica é maioritariamente idiopática e pode ser erradicada por ablação. Os efeitos secundários do controlo farmacológico a longo prazo são significativos e têm efeitos arritmogénicos.
Classificação baixa das contracções ventriculares prematuras: (estratificação de risco principalmente para as contracções ventriculares prematuras na isquemia miocárdica aguda)
Classe 0: sem contracções ventriculares;
Classe I: Ocasional, menos de 30 batimentos por hora ou menos de 1 por minuto.
Grau II: frequente, mais de 30 batimentos por hora ou mais de 6 batimentos por minuto
Classe III: Contracções ventriculares múltiplas pré-termo.
Classe IVA: Contracções ventriculares anteriores pareadas, recorrentes.
Classe IVB: Contracções ventriculares pré-termo recorrentes em série (três ou mais contracções ventriculares prematuras).
Classe V: Contracções pré-fásicas com a onda R a cair sobre a onda T da excitação do seio precedente.
Princípios de tratamento das contracções ventriculares prematuras
As contracções ventriculares prematuras são uma das arritmias cardíacas mais comuns. Pode ser visto em pessoas normais e em doentes com doenças cardíacas. Os princípios da sua gestão são
1. nenhuma doença cardíaca orgânica e nenhum sintoma como palpitações não requerem medicação;
2.No doença cardíaca orgânica, mas os sintomas podem ser tratados com medicação;
3. os doentes com doenças cardíacas orgânicas, quer tenham ou não sintomas, precisam de medicação.
(As doenças cardíacas orgânicas comuns incluem doença coronária, doença cardíaca hipertensiva, cardiomiopatia, doença cardíaca eólica, etc.)
Tratamento das contracções ventriculares prematuras
As contracções ventriculares prematuras são a arritmia mais comum e podem ocorrer em pessoas normais e em todos os tipos de doenças cardíacas. Se as batidas ventriculares prematuras requerem tratamento depende em grande parte da causa. Se ocorre numa pessoa normal, é frequentemente desencadeada por stress emocional, nervosismo, fadiga excessiva, indigestão, fumo, chá ou café forte, e não precisa de ser tratada com medicação se não houver sintomas óbvios. Se o paciente tiver sintomas óbvios, o tratamento deve visar a sua eliminação. Reduzir a apreensão e ansiedade do doente e evitar factores desencadeantes como o fumo, café, stress, etc. Os medicamentos devem ser bloqueadores beta ou mexilatos, evitando o mais possível os antiarrítmicos de classe IC e III.
Contracções ventriculares prematuras devido a doença cardíaca orgânica são comuns em doentes com doença arterial coronária, cardiomiopatia, doença cardíaca reumática e prolapso da válvula mitral. As contracções ventriculares prematuras são mais frequentemente patológicas se as seguintes estiverem presentes no ECG.
(i) múltiplas fontes de contracções ventriculares prematuras.
(ii) Contracções ventriculares pareadas ou consecutivas prematuras.
(iii) Batidas ventriculares prematuras que ocorrem na onda T da batida anterior (ou seja, o fenómeno RonT), com um intervalo entre ritmos de menos de 0,40 segundos. Estas três condições levam frequentemente a taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular e devem ser tratadas prontamente.
④Extra batimentos ventriculares prematuros largos com um intervalo QRS de ≥0.6 segundos.
⑤ Batimentos ventriculares prematuros extra curtos, onde a amplitude do grupo de ondas QRS em cada chumbo é ≤1.0 mV para anomalias ventriculares prematuras.
(vi) Batidas ventriculares prematuras com tangência significativa no grupo de ondas QRS e irregularidades nos ramos ascendentes ou descendentes.
(7) As contracções ventriculares prematuras têm ondas T agudas, simetria dos dois ramos, a direcção das ondas T é a mesma que a direcção da onda principal das ondas QRS, e o segmento ST é alterado horizontalmente.
(viii) Contracções ventriculares prematuras a ritmo paralelo.
⑨ Índice de batimento prematuro inferior a 1.
Batimentos ventriculares prematuros num gráfico com isquemia miocárdica ou enfarte do miocárdio.
O tratamento das contracções ventriculares prematuras patológicas começa com o tratamento da causa. As contracções prematuras diminuem frequentemente ou desaparecem à medida que a doença subjacente melhora. Se os sintomas forem significativos, podem ser utilizados os seguintes medicamentos.
① Lidocaína, procainamida e bromobenzima, que são mais eficazes para contracções ventriculares prematuras. Especialmente em enfarte agudo do miocárdio com contracções ventriculares prematuras.
② β-bloqueadores, fenitoína de sódio, quinidina, isoptin, etc., são eficazes para todo o tipo de batimentos prematuros. Os beta-bloqueadores estão contra-indicados nas pessoas com asma brônquica.
③Atropine pode ser dado para bradicardia com batimentos prematuros.
(iv) Medicamentos Digitalis: eficazes para batimentos prematuros causados por insuficiência cardíaca. Para batimentos prematuros causados pela toxicidade do digitalis, cloreto de potássio e fenitoína de sódio podem ser dados para os controlar, para além de parar os medicamentos digitalis.
⑤ A incidência de morte cardíaca súbita é maior em doentes com enfarte pós-micárdico ou cardiomiopatia complicada pela prematuridade ventricular, especialmente quando há também uma redução significativa na fracção de ejecção ventricular esquerda, o risco de morte cardíaca súbita será muito maior. Quando certos medicamentos antiarrítmicos são utilizados para tratar a prematuridade ventricular após o enfarte do miocárdio, há em vez disso um aumento significativo da morte súbita e da mortalidade cardiovascular total. A razão para isto é que estes medicamentos antiarrítmicos são intrinsecamente arritmogénicos. Portanto, deve ser evitado o uso de medicamentos de classe I para a pré-maturidade ventricular pós-infarto do miocárdio. β-bloqueadores, embora não tão eficazes para a pré-maturidade ventricular, podem reduzir a incidência de morte súbita após o enfarte do miocárdio. A amiodarona é eficaz na supressão da prematuridade ventricular, mas esteja ciente da possibilidade de taquicardia ventricular de torção.
(6) Se o tratamento farmacológico não for eficaz, a ablação por radiofrequência pode ser considerada como apropriada.
(vii) Alguns podem estar em risco de SCD, então um CDI pode ser instalado, se apropriado.