As contracções ventriculares prematuras (prematuro ventricular) são como um caleidoscópio de variabilidade e mistério. O princípio do tratamento ventricular prematuro não é fornecer uma terapia orientada, muito menos um tratamento antiarrítmico a longo prazo para a prematuridade ventricular assintomática. O tratamento da prematuridade ventricular com uma etiologia clara é essencial, e para a prematuridade ventricular frequente e complexa com sintomas significativos, tanto a terapia com medicamentos chineses como a ocidental são opções.
1. dados do julgamento CAST: o tratamento deve ser cauteloso
O ensaio CAST em doentes com enfarte do miocárdio (enfarte) é o mais importante desenvolvimento baseado em evidências no campo da investigação do prematuro ventricular nos últimos anos. A incidência de prematuridade ventricular em doentes com enfarte agudo é de 60% a 100%, e a prematuridade ventricular pode aumentar a mortalidade dos doentes. Os médicos esperam reduzir a mortalidade em doentes de enfarte através da supressão da taquicardia ventricular prematura ou de curto prazo com medicamentos anti-arrítmicos, mas a validade desta boa intenção ainda precisa de ser testada.
O ensaio CAST foi um estudo prospectivo de 10 anos, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado, conduzido pelo American Heart, Lung and Blood Institute, no qual as drogas antiarrítmicas utilizadas (inconamida, flecainida e emethazina) foram eficazes no controlo a longo prazo do prematuro ventricular (mais de 70%) e da taquicardia ventricular de curto prazo (mais de 90%) em doentes de enfarte.
No entanto, os resultados do seguimento mostraram que a mortalidade foi 2,8-7,7 vezes mais elevada no grupo tratado do que no grupo de controlo sem tratamento, forçando o ensaio CAST a ser terminado prematuramente. Este resultado adverte que a decisão de tratar a prematuridade ventricular deve ser tomada cuidadosamente, tendo em conta não só o resultado imediato mas também o impacto do tratamento no prognóstico a longo prazo. O tratamento da prematuridade ventricular deve ser limitado a pacientes com sintomas significativos ou alterações hemodinâmicas significativas.
2. a maioria dos prematuros ventriculares: não é necessário tratamento
A maioria dos eventos ventriculares prematuros, incluindo eventos ventriculares episódicos e eventos ventriculares prematuros frequentes (mesmo aqueles que desenvolveram um ritmo triplet ou duplex), não necessitam de tratamento. O mesmo se aplica ao prematuro ventricular funcional e ao prematuro ventricular patológico. Nos jovens, os ventrículos prematuros patológicos são mais comuns em doentes com miocardite viral ou reumática, e nas pessoas mais velhas, naquelas com doença arterial coronária, hipertensão ou insuficiência cardíaca. Mesmo quando o número de ventrículos prematuros patológicos é elevado e mesmo quando são sintomáticos, a medicação antiarrítmica não é necessária para os ventrículos prematuros, mas devem ser tomadas medidas para abordar a causa (por exemplo, melhoria da função cardíaca, diminuição da pressão arterial, expansão coronária, melhoria do fornecimento de sangue ao miocárdio, etc.).
Quando os sintomas do doente afectaram a qualidade de vida ou hemodinâmica, pode ser indicado um tratamento farmacológico, tendo em conta os riscos potenciais dos medicamentos antiarrítmicos. Os beta-bloqueadores são a droga de eleição, uma vez que podem tratar tanto os sintomas como a causa da arritmia (a própria arritmia e a causa), e são moderadamente eficazes no controlo da prematuridade ventricular, mas têm muito pouco efeito arritmogénico e são mais seguros de usar.
3. prematuridade ventricular após miocardite: o tratamento excessivo é comum
A miocardite viral é clinicamente comum, ocorrendo em cerca de 4% dos doentes por influenza. Embora a miocardite viral fulminante seja uma doença grave e perigosa, só é vista num número muito reduzido de pacientes, e a grande maioria dos pacientes tem uma doença leve ou mesmo assintomática que se resolveu por si mesma. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem uma variedade de arritmias, sendo a prematuridade ventricular a mais comum. Clinicamente, existem quatro fases de miocardite viral.
(1) Fase aguda: infecção viral com sintomas cardíacos, no prazo de 6 meses.
(ii) Fase de recuperação: melhoria gradual dos sintomas cardíacos, no prazo de 1 ano.
(iii) Fase crónica: a doença é repetidamente prolongada e dura mais de 1 ano.
(iv) Fase pós-aguda: sem sintomas cardíacos, apenas arritmias estáveis.
O tratamento da prematuridade ventricular em pacientes com miocardite viral também deve seguir estes princípios. Um pequeno número de pacientes com sintomas graves pode ser tratado com medicação dirigida, que deve ser continuada durante 2-3 meses após o desaparecimento dos sintomas, seguido de um electrocardiograma ambulatorial para determinar a etapa seguinte do tratamento. Quando o paciente ainda tiver prematuridade ventricular complexa, o tratamento deve ser continuado durante 2-3 meses. Em geral, a medicação antiarrítmica não é administrada após 6 meses da fase aguda, uma vez que o tratamento excessivo é prejudicial e a prematuridade ventricular está relacionada com a cicatrização da inflamação local e não com o prognóstico a longo prazo, nem afecta a vida e o trabalho normais, nem provoca arritmias fatais.
Actualmente, o tratamento excessivo da prematuridade ventricular após a miocardite viral é mais comum, como demonstra a duração excessiva do tratamento com medicamentos anti-arrítmicos (>6 meses), e pede-se mesmo às crianças que sejam dispensadas da educação física ou suspensas da escola, o que não só não ajuda ao tratamento, como também aumenta a carga mental da criança e até provoca distúrbios psicológicos.
4. ablação por radiofrequência: uma escolha indefesa
Muitos pacientes acreditam que a prematuridade ventricular excessiva afectará a função cardíaca e a saúde em geral, e estão ansiosos por serem curados por ablação por radiofrequência. A ablação por radiofrequência pode de facto curar a prematuridade ventricular (especialmente as localizadas na via de saída do ventrículo direito), mas vale a pena salientar que a ablação por radiofrequência da prematuridade ventricular ainda é uma indicação de Classe IIb, o que significa que este tratamento não deve ser utilizado se possível. Além disso, quando os pacientes estão a considerar a ablação por radiofrequência, devem também escolher um hospital bem equipado e um médico experiente para se submeterem ao tratamento de forma selectiva.
As indicações para ablação por radiofrequência do prematuro ventricular incluem um número total excessivo de prematuros ventriculares (>10.000/dia), um elevado nível de sintomas associados, insuficiência cardíaca pré-existente ou subjacente, e uma baixa variabilidade natural de prematuros ventriculares. Portanto, a maioria dos prematuros ventriculares não é fácil ou adequado para o tratamento de ablação por radiofrequência, juntamente com o elevado custo do procedimento e uma certa taxa de falhas e de recorrência.
5. prematuridade ventricular parcial: deve ser dada toda a atenção
Embora salientando que a maioria dos eventos prematuros ventriculares são arritmias benignas, isto não significa que todos os eventos prematuros ventriculares possam ser ignorados. As provas demonstraram que o prognóstico dos doentes cardíacos está relacionado com o número e complexidade dos eventos ventriculares prematuros. Os médicos devem prestar atenção ao ‘prematuro ventricular complexo’, ou seja, pacientes com doenças cardíacas orgânicas que apresentam anomalias de ECG para além do prematuro ventricular. Além disso, os doentes com prematuridade ventricular também devem receber a devida atenção quando têm
(i) manifestações clínicas tais como vertigens, obscuridade ou síncope de aura.
(ii) A presença de doença cardíaca orgânica (por exemplo, doença arterial coronária, ataque cardíaco agudo, cardiomiopatia, doença da válvula cardíaca, hipertensão, etc.).
(iii) Há mudanças estruturais e funcionais no coração (por exemplo, coração aumentado, fração de ejeção ventricular esquerda <0,40 ou insuficiência cardíaca).
④History de arritmias hereditárias ou história familiar.
⑤ A presença de fontes múltiplas, pareadas e em cascata de prematuros ventriculares no ECG, bem como R em prematuros ventriculares T com base em enfarte agudo ou prolongamento do QT.
Em resumo, a prematuridade ventricular isolada não é clinicamente significativa e nunca deve ser tomada de ânimo leve pelos médicos em pacientes com doenças cardíacas orgânicas combinadas ou um historial de arritmias ventriculares malignas.
6. classificação de Myerburg do risco de prematuridade ventricular
A classificação de risco de Myerburg baseada na frequência e padrão de prematuridade ventricular, conhecida como a classificação de Myerburg (Tabela 1), provou ser mais eficaz em doentes com doenças cardíacas crónicas. Os dados mostram que o risco de arritmias fatais é significativamente mais elevado para prematuros ventriculares com classe de frequência 3 ou superior na classificação de Myerburg. Os prematuros ventriculares pareados correm um risco mais elevado do que os prematuros monomórficos ou episódicos polimórficos ventriculares, e o risco de eventos cardíacos é maior naqueles com uma classificação morfológica de D ou superior.
Em pessoas saudáveis sem doença cardíaca orgânica, os eventos ventriculares prematuros abaixo do grau 2 são benignos, enquanto que em doentes com enfarte agudo ou insuficiência cardíaca podem ser malignos e podem mesmo causar morte súbita. Por conseguinte, é importante combinar a classificação de Myerburg com a gravidade da doença cardíaca subjacente e a fracção de ejecção ventricular esquerda, a fim de avaliar correctamente o risco de prematuridade ventricular em doentes com doença cardíaca crónica e de a utilizar como guia clínico.
7. choque pós-ventricular: uma nova técnica para avisar da morte súbita
Uma turbulência da frequência cardíaca é uma flutuação a curto prazo na frequência cardíaca sinusal após um prematuro ventricular, ou seja, a frequência cardíaca sinusal após um prematuro ventricular deve normalmente ser rápida e depois lenta. Os principais indicadores são o início da oscilação (TO) e a inclinação da oscilação (TS). uma TO normal é definida como um intervalo RR temporariamente rápido após um prematuro ventricular, uma TO normal < 0 indica uma taxa sinusal acelerada após um prematuro ventricular, e uma TS normal é a inclinação máxima de qualquer 5 dos 20 ritmos sinusais após um prematuro ventricular. uma TS normal > 2,5 m/RR indica uma taxa sinusal após um prematuro ventricular. posterior desaceleração.
As provas médicas baseadas em evidências sugerem que em doentes com doença cardíaca isquémica, TO e TS são dois preditores independentes de alto risco de morte, sendo TO ≥ 0 e TS ≤ 2,5 ms/RRR anormais. Um estudo (MPIP) mostrou uma taxa de mortalidade de 2 anos de 11% para TO<0 e 20% para TO≥0, em comparação com 11% e 27% respectivamente num outro estudo (EMITA).
No estudo MPIP, a taxa de mortalidade de 2 anos foi de 9% para aqueles com TS normal (negativa) e 27% para aqueles com TS positiva, em comparação com 9% e 26% respectivamente no estudo EMITA. Isto mostra que o risco de morte súbita é aumentado nos que têm um TO ou TS positivo, e que ambas as anomalias são mais preditivas. Em conclusão, a ausência de oscilações características da frequência cardíaca sinusal após o prematuro ventricular é um preditor de morte súbita aumentada em doentes com ataque cardíaco agudo e insuficiência cardíaca.