Quais são as principais lesões benignas do peito?
Isto diz respeito à classificação das lesões benignas da mama. Para além das lesões malignas, todas as outras lesões benignas da mama são classificadas como tal, mas existem muitas formas diferentes de classificar as lesões benignas da mama, tanto no país como no estrangeiro. Na China, são geralmente classificadas como lesões congénitas, tais como mamilos invaginados ou paramétrio (uma mama que cresce fora da axila); as lesões proliferativas, de que ouvimos falar frequentemente como mastopexia, são responsáveis por uma grande proporção destas lesões benignas; tumores benignos e doenças inflamatórias, e por fim, existem outras doenças raras.
A primeira categoria é a das lesões congénitas, a segunda é a das anomalias normais de reversão do desenvolvimento, frequentemente referidas como lesões hiperplásicas, e a terceira é a das lesões não normais de reversão do desenvolvimento.
O tipo de lesão mais interessante é o desenvolvimento anormal da glândula mamária normal, também conhecido como mastopexia. A glândula mamária desenvolve-se ao longo da vida de uma pessoa, mas o tecido degenera à medida que volta a crescer, e se não voltar a crescer adequadamente, torna-se anormal, e em alguns casos, torna-se uma doença. Um exemplo típico é que se não tiver um bebé, o seu peito não se desenvolverá completamente; se tiver um bebé e estiver a amamentar bem, o seu peito desenvolver-se-á e regenerar-se-á muito bem.
O termo mais comummente ouvido para desenvolvimento e rejuvenescimento anormal do peito é mastopexia, que é o termo patológico para o mesmo. Não é uma doença real, mas sim uma anormalidade que resulta de um desenvolvimento e rejuvenescimento inadequados. É uma alteração cíclica, na sua maioria fisiológica, e só numa fase posterior pode transformar-se numa doença, como um fibroadenoma ou, em casos graves, mesmo uma hiperplasia atípica.
Quais destas lesões benignas têm o potencial de se tornarem cancerosas?
Qual é exactamente a relação entre as lesões benignas e o cancro da mama é uma questão que está a ser estudada em todo o mundo. Geralmente, se uma lesão benigna da mama não é fatal e tem pouco impacto na aparência estética da mama, não precisa de ser tratada. Porque é que as pessoas lidam mais com elas agora? É porque não sabemos muito bem quais são as lesões benignas cancerosas e quais não são, e como resultado, estão a ser realizadas mais intervenções, e podemos mesmo dizer que há um pouco de excesso de tratamento.
Hoje em dia, muitos especialistas em mama chegaram basicamente à conclusão de que, independentemente do tipo de lesão benigna da mama, uma vez que a hiperplasia atípica está presente, o risco de cancro da mama é cerca de cinco vezes maior do que na população em geral (incluindo aqueles com hiperplasia normal ou sem hiperplasia).
A chamada hiperplasia atípica não é vista pela nossa apresentação clínica geral, mas necessita de ser examinada por patologia. Este tipo de hiperplasia manifesta-se por uma camada mais espessa de hiperplasia ductal ou lobular e algumas células anormais, mas não satisfaz os critérios para o cancro.
Qual é o conceito de uma probabilidade cinco vezes maior de cancro? Se uma pessoa média sem hiperplasia tem 1% de probabilidade de desenvolver cancro da mama dentro de cinco anos, então uma pessoa com hiperplasia atípica tem 5% de probabilidade de desenvolver cancro da mama; ou seja, se tiver uma hiperplasia atípica detectada há cinco anos, tem 5% de probabilidade de desenvolver cancro nos próximos cinco anos.
Em geral, a hiperplasia atípica é mais susceptível de ocorrer em adenopatia esclerosante ou hiperplasia cística, e em papiloma intraductal. Só porque existe uma maior probabilidade de ocorrência de hiperplasia atípica não significa que esta ocorra sempre, e só porque existe uma baixa probabilidade de ocorrência de hiperplasia atípica não significa que esta não ocorra. Por conseguinte, hoje em dia, geralmente não nos referimos ao tipo específico de lesão, nem nos preocupamos com a lesão que é, mas concentramo-nos na patologia. Enquanto houver hiperplasia atípica, então ela é um grupo de alto risco para o cancro da mama; pelo contrário, enquanto não houver hiperplasia atípica, então ela é uma população geral e não há necessidade de se preocupar com ela, desde que seja rastreada por exame físico no futuro, de acordo com a população geral.
Diz-se que a taxa de cancro do aumento da mama é de 2% a 4%?
Este valor é incorrecto. A taxa de cancro de 5 anos para hiperplasia atípica deve ser de 5%, e se contarmos 10 anos, é de cerca de 10%. Por conseguinte, não podemos dizer que a taxa de cancro do aumento da mama é de 2-4%. De um modo geral, o risco de cancro no normal alargamento da mama é de 0,5% a 1% após 5 anos de seguimento, que é na realidade a probabilidade de cancro na população em geral, enquanto que nas pessoas com alargamento atípico, a probabilidade de cancro após 5 anos de seguimento é de cerca de 5%, que é muito maior do que a população em geral.
Existe alguma relação entre a história familiar e a idade e o crescimento atípico da mama?
A história familiar refere-se principalmente ao facto de o parceiro feminino, como a sua mãe ou irmãs, ter tido cancro da mama ou dos ovários. Em geral, se apenas uma pessoa da família teve a doença, é um historial familiar geral; se duas pessoas da família tiveram a doença, este é um historial familiar claro e o risco é maior neste caso. Por outras palavras, mesmo que não tenha hiperplasia atípica, mas tenha um historial familiar, o seu risco de cancro é mais elevado do que outros; se acrescentarmos a hiperplasia atípica à mistura, o risco de cancro será outro nível mais elevado. Portanto, o historial familiar é um factor independente.
O outro factor é a idade. O risco de desenvolver hiperplasia atípica aumenta com a idade. Por exemplo, há uma grande diferença entre as pessoas antes dos 40 anos e as pessoas depois dos 40, com menos hipóteses de desenvolver hiperplasia atípica antes dos 40 anos e mais depois. É por esta razão que o rastreio do cancro da mama começa geralmente aos 40 anos de idade.
Vejo frequentemente relatórios de rastreio por ultra-sons que dizem “hiperplasia lobular ou cística ou hiperplasia ductal”, qual é a diferença entre estes?
A mamografia (mamografia) é o principal teste de rastreio em países estrangeiros. Na China, as mamografias ainda não estão amplamente disponíveis e a maioria das doentes com cancro da mama no nosso país têm menos de 50 anos, quando a glândula ainda não se degenerou completamente e as mamografias são menos sensíveis. Portanto, a ultra-sonografia é geralmente preferida na China.
No passado, quando não havia normas, a ecografia analisava o estado geral da mama e depois fazia um diagnóstico, tal como hiperplasia lobular, cancro da mama, hiperplasia cística e quistos; contudo, hoje em dia, de acordo com as normas internacionais, a ecografia não pode fazer directamente um diagnóstico, mas faz uma avaliação graduada, e a classificação BI-RADS é o modelo de avaliação da ecografia da mama. De facto, a ultra-sonografia não está sob diagnóstico para evitar acrescentar carga psicológica ao doente antes de haver patologia e para normalizar a comunicação com o clínico. E o que queremos dizer com a classificação? Na realidade, é também para determinar o risco de cancro e para determinar se uma lesão de mama deve ser biopsiada.
Está especificamente dividida em graus 0-6. Por exemplo, o que significa a classificação 0? Uma pessoa tem sintomas por si própria, tais como um caroço ou uma descarga no mamilo, mas a ecografia não pode avaliar completamente a lesão e são necessárias outras imagens em combinação com outros testes de imagem. Quando o médico vê tal relatório, sabe que não faz sentido fazer outra ecografia e deve escolher outro método para exame posterior, tal como uma mamografia ou uma ressonância magnética.
Se o relatório for de grau 1, significa que o resultado é negativo e normal e acompanhamento; enquanto que o grau 2 significa doença benigna e acompanhamento regular; o grau 3 deve ser considerado benigno mas há uma probabilidade de 2% de cancro, pelo que é necessária uma combinação de julgamento e acompanhamento ou biopsia a curto prazo; se o relatório for de grau 4, significa que a probabilidade de cancro é relativamente alta, entre 3% e 94%, e recomenda-se uma biopsia mamária; se for de grau 5, significa que o risco de cancro é de 95% e Se for de grau 5, o risco de cancro é de 95% e é necessária uma biópsia; um grau 6 significa que o cancro é confirmado.
No passado, as pacientes estavam nervosas quando receberam um relatório de ecografia e viram que dizia aumento da mama porque a relação entre o aumento da mama e o cancro da mama era excessivamente tímida, causando uma carga psicológica ou ansiedade para a paciente. Com a adopção da classificação de avaliação por imagem agora, este mal-entendido foi reduzido em certa medida. Este relatório pode ser lido pelos médicos e mais tarde pelas pacientes, por exemplo, se disser grau 3, elas compreenderão que no futuro, uma vez a cada 3 a 6 meses, só precisam de fazer um acompanhamento regular, não necessariamente para fazer uma biópsia, mas apenas quando clinicamente necessário. Todos os grandes hospitais da província de Guangdong devem agora adoptar este método de avaliação de classificação padrão, que é mais científico e rigoroso.
Acabei de mencionar que a classificação por ultra-sons determina se deve ser feita uma biópsia adicional, significa que o risco de cancro pode ser basicamente conhecido por biópsia?
De modo geral, para determinar o risco de cancro, o método mais exacto neste momento ainda é olhar para os resultados da biópsia patológica. Claro que, há algum tempo atrás, houve muita agitação acerca de Jolie transportar o gene da mutação BRCA1, que tem um grande impacto na prevenção do cancro da mama1, e este é um dos preditores independentes do cancro da mama. Se alguém tem um historial familiar de, digamos, uma mãe com cancro do ovário ou da mama, então a filha pode ser testada porque as pessoas com um historial familiar têm cerca de 10-15% de hipóteses de carregar uma mutação no gene, e se o teste revelar uma mutação, ela está num grupo de alto risco, independentemente de haver hiperplasia atípica no exame patológico.
Julie fez uma abordagem mais radical ao seu tratamento: uma mastectomia total e reconstrução mamária. Mas este é apenas um dos métodos de tratamento, existem na realidade dois outros métodos: um é fazer uma RM de dois em dois anos, e quando é encontrado cancro, o passo seguinte é a cirurgia; o outro método é tomar antagonistas hormonais, ou seja, a profilaxia endócrina.
Actualmente, não há mais formas de detectar o cancro da mama no início do nosso país, mas normalmente ainda é um exame de mama manual, mais imagens (incluindo ultra-som, raio-X e RM) e biopsia, a que chamamos o método de avaliação tripla.
Quando é que uma biopsia mamária é normalmente indicada?
Se a classificação por imagem for de grau 4 ou 5, é definitivamente indicada uma biópsia. Alguns graus 3 baseiam-se na necessidade clínica, por exemplo, se a paciente está na casa dos 40 ou 50 anos e tem um risco mais elevado de cancro, aconselhamo-la a fazer uma biopsia. Alternativamente, seria baseada na necessidade da paciente, por exemplo, se a paciente estiver ansiosa e mesmo que o médico lhe tenha dito que o diagnóstico é considerado benigno, ela ainda está preocupada com a hiperplasia atípica ou que 2% de probabilidade de cancro, então uma biopsia minimamente invasiva pode ser uma opção nesse momento. Contudo, na realidade, cerca de 99% destes pacientes ainda são benignos após a biopsia, e apenas 1% são malignos ou hiperplasia atípica.
Portanto, para as pacientes que são avaliadas como de grau 3, ainda recomendamos uma observação atenta, normalmente voltando para uma ecografia de seguimento em três a seis meses, e se for detectado um aumento súbito no tamanho dos seios ou sinais de grau 4, não é demasiado tarde para as biopsiar imediatamente. Quanto à preocupação de muitas pessoas de que seis meses podem atrasar a doença, de facto, não há diferença na extensão das lesões tumorais no prazo de seis meses a um ano.
O que deve ser feito a seguir após a detecção de hiperplasia atípica?
Há três coisas a fazer. Primeiro, melhorar a sua dieta. Quais são os seus hábitos alimentares? No passado, gostávamos de comer alimentos ricos em gordura e proteínas, e estávamos sob grande stress mental. Defendemos três “menos”: menos raiva, menos ficar acordado até tarde e menos marisco.
Entre os frutos do mar, os camarões são muito arriscados, assim como os peixes de água doce cultivados, porque muitos dos alimentos cultivados actualmente contêm várias hormonas, a que colectivamente chamamos estrogénio. Não é estrogénio, mas tem efeitos semelhantes aos do estrogénio e pode causar irritação quando consumido em excesso. Porque se diz agora que há mais fibróides uterinos e adenomas hiperplásicos, na realidade está relacionado com a alimentação e o ambiente. Os plastificantes e os metais pesados são também semelhantes aos estrogénios, e estas coisas são abundantes no ambiente. Portanto, precisamos de melhorar primeiro a nossa dieta. Vegetais, frutas, arroz, pãezinhos cozidos a vapor e produtos de soja podem geralmente ser consumidos à vontade, mas camarões, frutos do mar e peixe de água doce devem ser consumidos com moderação; se se quiser comer peixe, é melhor comer peixe de profundidade, e frango deve ser consumido com moderação. Se tiver de comer peixe, é melhor comer peixe do fundo do mar e frango, e é melhor comer menos frango de alimentação. Também deve estar menos zangado, como se enterrasse tudo o que lhe perturba, apanharia facilmente cancro.
Em segundo lugar, fazer check-ups regulares. No passado, pode ter feito um check-up uma vez por ano, mas agora tem de fazer um check-up uma vez de seis em seis meses. Um raio-X é normalmente suficiente, e uma ressonância magnética uma vez de dois em dois anos para ver se há algum desenvolvimento.
Em terceiro lugar, se estiver em maior risco ou tiver um historial familiar, tem de tomar medicamentos para o prevenir. Sabe-se que os triptanos e os inibidores da aromatase previnem o cancro da mama. Claro que, se a hiperplasia atípica for demasiado extensa e se estiver sob pressão psicológica, pode ter uma mastectomia total e uma reconstrução protética, que é mais comummente utilizada no estrangeiro.
Quando devo ser operado se for encontrado um nódulo ou um caroço de mama?
Isto também se baseia na classificação BI-RADS. Por exemplo, se tiver apenas 20 anos e uma ecografia revelar um fibroadenoma de um centímetro, que é relatado como grau 2, pode continuar a ser observado sem uma biopsia e não necessita de cirurgia. No passado, se um caroço fosse sentido ou encontrado como fibroadenoma, a cirurgia teria sido realizada, mas a visão moderna do diagnóstico ainda se baseia na avaliação por imagem antes de o fazer, o que é diferente da visão antiga. No entanto, se um doente tiver 40 anos e uma massa for sentida, é agora possível fazê-lo após a avaliação, se o risco for considerado elevado.
Porque é que a mamografia não é uma opção para pacientes com hiperplasia atípica para rastreio regular?
Dr. Chip Wang: Se a ultra-sonografia pode detectá-la, então a ultra-sonografia é o caminho a seguir. Claro que a mamografia é também uma opção durante o seguimento, porque por vezes a calcificação pode ser difícil de detectar com ultra-sons. Além disso, porque não podemos fazer mamografias em demasia? A razão é que as mamografias têm radiografias, que podem ter um impacto na saúde, enquanto as RMIs não têm radiografias e não causam irritação. Geralmente preferimos a RM para a hiperplasia atípica, mas a RM é mais cara e pode ser escolhida pelos doentes que têm as condições.
Mencionei anteriormente que se pode tomar medicamentos para o evitar, é preciso tomá-los a toda a hora?
O tratamento padrão é de cinco anos, mas é difícil para os pacientes chineses aderirem a ele, e normalmente deixam de o tomar após dois ou três anos; os pacientes estrangeiros têm melhor aderência, sendo que mais de 80% deles podem aderir a ele, e aqueles que aderirem a ele podem reduzir o risco de cancro em 5%, o que ainda é um número muito significativo. Agora, estamos a estudar quem toma os comprimidos eficazmente e quem não o faz, mas ainda não há resultados. Há também muitas pessoas que estão preocupadas com os fitoestrogénios e sentem que também não devem beber leite de soja.
Defendemos o consumo de tofu e leite de soja, e tem havido estudos epidemiológicos na China que constataram que os doentes que gostam de tofu e leite de soja têm um bom prognóstico, enquanto os que comem peixe de água doce têm um mau prognóstico.