Os pacientes com doença arterial coronária são frequentemente combinados com doenças multiorgânicas e sistémicas, tais como hipertensão, diabetes, metabolismo lipídico anormal, doença cerebrovascular, função reduzida dos pulmões, rins e outros órgãos, determinando assim a natureza especial do tratamento perioperatório em cirurgia coronária. Um domínio razoável das indicações cirúrgicas e uma gestão perioperatória adequada são de grande importância para reduzir a ocorrência de complicações pós-operatórias, encurtando o tempo de hospitalização e baixando os custos médicos. 1. selecção de indicações cirúrgicas É actualmente aceite que os pacientes com doença coronária grave devem ser tratados activamente com cirurgia. Estas incluem lesões graves na haste principal esquerda da artéria coronária, lesões em três vasos, lesões em dois ramos envolvendo o segmento proximal do ramo descendente anterior ou com comprometimento significativo da função ventricular esquerda, e tumores gigantescos da parede ventricular. Os pacientes com angina instável, tais como os que têm tratamento medicamentoso deficiente, ECG isquémico grave durante episódios dolorosos, função cardíaca esquerda afectada e angina pós-infarto do miocárdio, devem também ser activamente considerados para a cirurgia de revascularização do miocárdio em conjunto com a angiografia coronária. (1) Aplicação pré-operatória de β-bloqueadores, nitratos, antagonistas do cálcio, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina e outros medicamentos de acordo com a condição para ajustar a frequência cardíaca, pressão arterial, reduzir o consumo de oxigénio do miocárdio e controlar os ataques de angina de peito. Regulação da glicemia e dos lípidos sanguíneos e melhoria do estado geral. Clarificar o estado funcional do pulmão, cérebro, fígado, rim, sistema digestivo e outros órgãos e sistemas, e avaliar cuidadosamente os factores de alto risco para orientar a gestão intra-operatória e pós-operatória. (2) Assegurar a perfusão intra-operatória de todos os órgãos e tecidos é um aspecto fulcral. Como a auto-regulação do fluxo sanguíneo no cérebro, rins e outros órgãos é reduzida, a perfusão inadequada pode facilmente causar danos pós-operatórios ao funcionamento dos órgãos. Para reduzir a resposta inflamatória sistémica, a tendência à hemorragia e a disfunção pulmonar causada pela circulação extracorpórea, os glicocorticóides e a peptidase de dose elevada podem ser utilizados intra-operatoriamente. O início súbito de hipotensão grave no período operatório tardio deve ser gerido com urgência, identificando a causa. As causas comuns incluem trombose aguda do enxerto, torção e fractura, hemorragia do ramo ligado, tamponamento pericárdico com hemorragia anastomótica, choque anafilático com fisetina, enfarte agudo do miocárdio, etc. Tem havido casos de trombose aguda de vasos de safena, alguns resultando em hipotensão e mesmo morte por enfarte do miocárdio pós-operatório complicado por falência de múltiplos órgãos. Quando descobrimos o acima exposto, voltámos imediatamente a contornar o enxerto sob circulação extracorpórea, removemos o trombo intracoronário e enxaguámos as artérias coronárias com uroquinase. Foi relatado no estrangeiro que uma alergia grave à fisetina pode levar a uma queda súbita da pressão arterial e paragem cardíaca, e se o tratamento com glicocorticóides e epinefrina for ineficaz, deve ser realizada uma assistência imediata à circulação extracorpórea. (3) Os doentes pós-operatórios sofrem frequentemente de hipotermia, stress cirúrgico, hipovolemia, aumento da resistência periférica resultando em hipertensão, taquicardia e aumento do consumo de oxigénio do miocárdio. A acidose metabólica prejudica ainda mais a oxigenação dos tecidos e deve ser prontamente corrigida. A gestão inclui a utilização de vasodilatadores para melhorar a circulação periférica, beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio para abrandar o ritmo cardíaco, suplementação coloidal, reposição de volume, promoção de diurese, redução de edema, e bicarbonato de sódio intravenoso para regular a acidez. A manutenção da função respiratória é outra chave para a gestão pós-operatória. Uma variedade de causas pode levar à insuficiência respiratória e hipoxemia nos doentes. A formação de efusão pleural está associada à abertura da cavidade pleural durante a extracção da artéria mamária interna. Os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica pré-operatória devem ter a sua inflamação controlada e a sua função respiratória exercida; cuidados intra-operatórios devem ser tomados para proteger o nervo frênico, evitar transfusões de sangue excessivas, e controlar a asma com medicamentos antiespasmódicos e sibilantes; β-bloqueadores devem ser utilizados com cautela. Em doentes com asma cardiogénica, deve prestar-se atenção à presença de enfarte do miocárdio perioperatório. Uma vez que o ECG padrão de chumbo indica isquemia miocárdica significativa, a oclusão do vaso do enxerto deve ser altamente suspeita e o enxerto deve ser explorado o mais cedo possível, abrindo o tórax e voltando a ser contornado assim que for confirmado. O sibilo repentino de origem desconhecida, alguns dos quais podem ser rapidamente aliviados pela titulação de dexametasona e aminofilina, pode estar relacionado com o aumento do stress pós-operatório das vias aéreas e o rápido início de reacções alérgicas. A insuficiência respiratória grave deve ser tratada com ventilação mecânica para corrigir a hipoxemia o mais rapidamente possível. A função respiratória pré-operatória e as medições dos gases do sangue arterial podem ajudar a orientar a terapia respiratória pós-operatória. (4) O enfarte peri-operatório do miocárdio é uma complicação grave da cirurgia de revascularização do miocárdio. Isoenzimas de fosfocreatina sérica elevada, sinais de enfarte agudo do miocárdio no ECG e hemodinâmica deteriorada podem sugerir o diagnóstico. A causa pode estar relacionada com má protecção do miocárdio, bloqueio prolongado, vasoespasmo, embolia coronária, vaso de enxerto ou trombose coronária. A monitorização pós-operatória de ECG de chumbo padrão e a observação dinâmica das alterações enzimáticas do miocárdio devem ser estabelecidas como rotina. A prevenção deve concentrar-se na redução do tempo operatório, reconstrução completa do fluxo sanguíneo miocárdico, selecção de anastomose fiável do sítio da artéria coronária, ventilação cuidadosa do vaso do enxerto, operação racional para reduzir o embolismo, e aplicação de antagonistas do canal de cálcio para prevenir e aliviar o vasoespasmo. O prognóstico do enfarte perioperatório anterior do miocárdio é frequentemente pobre, enquanto que o enfarte limitado do miocárdio noutros locais pode geralmente ser estabilizado com tratamento conservador. Portanto, se ocorrer uma elevação anormal do segmento ST no peito anterior pós-operatório que não possa ser controlada com medicamentos, defendemos a exploração activa do peito aberto para esclarecer o diagnóstico o mais cedo possível; se esperarmos até que ocorra um enfarte grave do miocárdio antes de o tratarmos, atrasaremos o tratamento. Um paciente com dispneia, extremidades frias, pressão parcial arterial de 50 mm Hg, hipotensão, enzimas miocárdicas elevadas e um ECG mostrando enfarte agudo do miocárdio ocorreu no terceiro dia pós-operatório e teve alta com intubação traqueal de emergência, drogas inotrópicas positivas e IABP. A fibrilação atrial e a taquicardia supraventricular (taquicardia supraventricular) são as arritmias pós-operatórias mais comuns. Os episódios recorrentes ou prolongados podem perturbar gravemente a hemodinâmica e atrasar a recuperação. Os factores de risco para fibrilação atrial incluem estenose da artéria coronária direita, idade avançada, sexo masculino, história de fibrilação atrial, história de insuficiência cardíaca congestiva, descompressão através da veia pulmonar superior direita durante a cirurgia, e bloqueio prolongado do miocárdio. A fibrilação atrial causa ansiedade, desconforto, redução do débito cardíaco e aumento do consumo de oxigénio do miocárdio. O princípio do tratamento é diminuir a frequência ventricular com base na correcção do equilíbrio electrólito ácido-base, melhorando a hipoxia e equilibrando o volume, o cidilan intravenoso, o etanercept tem o efeito de converter o ritmo cardíaco e dilatar as artérias coronárias, e os beta-bloqueadores como o esmolol também têm um bom efeito. Alguns pacientes desenvolveram complicações cerebrais pós-operatórias naqueles com aterosclerose significativa da aorta ascendente ou artérias carótidas. Os êmbolos podem ter origem em placas ateroscleróticas destacadas da aorta ascendente e das artérias carótidas. Aqueles com estenose carotídea grave são propensos à hipoperfusão cerebral intra-operatória resultando em isquemia cerebral. A endarterectomia carotídea pré-operatória pode reduzir a incidência de complicações cerebrais neste grupo de pacientes. Em caso de deficiência cerebral, uma combinação de desidratação, hipotermia, sedação, drogas protectoras hormonais e cerebrais, fornecimento de oxigénio e apoio nutricional deve ser administrada prontamente. Em alguns pacientes com hemorragia gastrointestinal superior, os antagonistas dos receptores H2 podem ser aplicados rotineiramente no pós-operatório, devendo evitar-se a administração precoce de medicamentos orais irritantes. A anticoagulação pós-operatória precoce com baixa heparina molecular ou warfarina é indicada, sendo em vez disso utilizada aspirina após alimentação normal. Tem havido mortes por falência múltipla de órgãos complicada por hemorragia gastrointestinal superior recorrente. O tratamento da infecção grave da incisão e do esterno é demorado, dispendioso e deve ser evitado. Os factores de risco incluem diabetes mellitus descontrolada, exposição prolongada da incisão, tecido demasiado profundo e livre quando se toma a artéria mamária interna; osteoporose, divisão do esterno, má fixação do fio, e tosse pós-operatória que pode facilmente causar enrugamento e abertura do esterno, também pode levar à infecção. As infecções graves não podem ser tratadas com antibióticos e devem ser removidas cirurgicamente. A gestão cirúrgica da doença coronária grave pode ser alcançada através de uma gestão perioperatória razoável e rigorosa. Uma selecção racional das indicações cirúrgicas, uma estimativa adequada dos factores de risco e uma gestão perioperatória propositada são as chaves para um tratamento bem sucedido.