O objectivo ideal do tratamento cirúrgico do cancro do colo do útero é “reduzir as complicações precoces e tardias sem comprometer a eficácia oncológica”. O tipo de cirurgia para cancro do colo do útero em fase inicial depende da avaliação precisa dos factores de risco pré-operatórios e intra-operatórios. A investigação sobre a anatomia do nervo autonómico pélvico levou ao tratamento cirúrgico individualizado do cancro do colo do útero, e a histerectomia radical com preservação do nervo autonómico pélvico (NSRH) tornou-se rotina em muitos centros de cancro de mulheres, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes.
A classificação cirúrgica Piver tem sido amplamente utilizada desde os anos 70, com a Okabayashi a propor novos princípios de classificação em 2007 e a introdução de uma nova etapa Q-M em 2008, que está dividida em tipos A-D4 (incluindo subtipos) e inclui a preservação dos nervos e a dissecção dos gânglios linfáticos parametriais. Este artigo resume os conhecimentos relacionados com a neuroanatomia do sistema geniturinário feminino, discute as principais complicações da RH convencional e fornece uma descrição detalhada da cirurgia individualizada para o cancro do colo do útero.
I. Neuroanatomia do sistema geniturinário feminino
Antes da realização de RH, as características da área cirúrgica, especialmente a localização dos nervos pélvicos autonómicos, precisam de ser dominadas.
1. plexo epigástrico inferior: tem origem na bifurcação aórtica e atinge a pélvis através da região sacral anterior. O plexo epigástrico inferior contém nervos simpáticos do plexo aórtico abdominal e do gânglio simpático cervical (fibras eferentes da décima segunda vértebra torácica e da primeira e segunda vértebras lombares), bem como fibras nervosas viscerais da primeira e segunda vértebras lombares; a continuação caudal e lateral do plexo epigástrico inferior são os nervos abdominais inferiores esquerdo e direito, que precisam de ser identificados e protegidos quando se separa o espaço pré-sacral e se desobstrui a linfa. 4-6%.
2. nervo ventral inferior: tem origem no plexo ventral inferior superior, passa lateralmente ao ligamento sacral uterino, percorre o lado dorsal do tecido paracervical, abaixo do ureter, e funde-se com o plexo ventral inferior. Parte do SLN é adjacente ao plexo ventral inferior e injecta-se nos gânglios linfáticos pré-sacrais.
3. plexo infra-abdominal inferior: este é formado pela confluência de nervos simpáticos do nervo infra-abdominal e nervos parassimpáticos do plexo visceral pélvico, incluindo fibras nervosas e gânglios, com fibras parassimpáticas originárias do segundo, terceiro e quarto sacro das raízes nervosas medulares, cobertas durante os primeiros 3 cm pela fáscia pélvica, e depois fundindo-se no plexo infra-abdominal inferior, que forma a camada profunda mais importante do paracervical (incluindo o ligamento principal, o ligamento uterino sacral e o tecido paramétrio) estruturas de redes neuronais.
As fibras eferentes do plexo hipogástrico inferior libertam ramos: o ramo rectal, o ramo uterino, o ramo vesical, o ramo rectovaginal, que inervam os órgãos correspondentes e finalmente atingem o ligamento cervical profundo da bexiga, o ramo vesical mais importante do plexo hipogástrico inferior. O ramo rectovaginal localiza-se centralmente (na intersecção do ureter e artéria uterina) e subdivide-se nos ramos vaginais e rectal; o ramo vesical localiza-se lateralmente ao plexo hipogástrico inferior e divide-se no ramo lateral da bexiga e no ramo triangular medial; o plexo rectal surge da borda inferior do plexo hipogástrico inferior. Para identificar o plexo infra-abdominal inferior, após dissecção do gânglio linfático pélvico, o espaço lateral da bexiga é separado ao longo dos vasos ilíacos e da fossa fechada, o espaço rectal lateral é afastado e a artéria uterina é ligada. As fibras do nervo infra-abdominal e as fibras finas do nervo visceral pélvico estão abaixo do plexo vascular. A camada superficial do ligamento principal é vascular e contém vasos sanguíneos, gordura, vasos linfáticos, pequenos gânglios linfáticos e tecido conjuntivo solto. A veia uterina profunda tem uma importância marcante e é a divisão entre as divisões vascular e neural e, em alguns casos, a artéria rectal média. O ramo da bexiga do plexo ventral inferior situa-se no fundo do ligamento cervical da bexiga e na extremidade do ureter. A remoção do tecido abaixo do ureter aumenta o dano do nervo local e a preservação do ramo da bexiga do plexo ventral inferior minimiza a incidência de disfunção vesical pós-operatória.
II. cirurgia à medida e individualizada
A extensa ressecção do tecido parametrial e a PLD são as principais causas de complicações pós-operatórias na RH. A redução da lesão do nervo pélvico autonómico é a chave da cirurgia, e a individualização para reduzir as complicações precoces e tardias relacionadas com o tratamento é a tendência no cancro do colo do útero.
O âmbito da cirurgia individualizada precisa de ter em conta uma variedade de factores relacionados com o tumor e com os pacientes. A ressonância magnética, que mede a profundidade da infiltração intersticial, é útil para seleccionar a extensão da cirurgia. Os doentes com tumores <2 cm de diâmetro, ou com infiltração intersticial <1/2, ou com profundidade de infiltração <1 cm estão em baixo risco de infiltração paracervical e envolvimento de gânglios linfáticos. Os tumores com infiltração intersticial superior a 2/3 ou que atingem a fáscia ou que infiltram o corpo uterino correm maior risco de infiltração parametrial e de metástases linfonodais e devem ser tratados de preferência com radiação em vez de cirurgia. A localização SLN pré-operatória pode revelar gânglios linfáticos de alto risco, mas a sensibilidade das secções congeladas não é satisfatória.
Vários estudos demonstraram uma correlação entre linfonodos pélvicos positivos e infiltração parametrial: a infiltração parametrial isolada sem metástase pélvica ou SLN é rara. strnad et al. relataram um estudo prospectivo de 158 casos de carcinoma invasivo precoce do colo do útero, demonstrando um baixo risco de metástase parametrial em doentes SLN-negativos. O estudo confirmou uma taxa parametrial positiva de 27,3% em pacientes SLN-positivos com um diâmetro de tumor <2cm e infiltração intersticial <1/2, enquanto outro estudo encontrou uma taxa parametrial positiva de 28,4% em pacientes SLN-positivos com um diâmetro de tumor de 2-3cm e uma profundidade de infiltração <2/3. Portanto, a cirurgia radical com um âmbito reduzido (MRH, NSRH, ou cirurgia de preservação da fertilização) é viável para pacientes SLN-negativos, enquanto os pacientes positivos requerem uma abordagem cirúrgica extensa (ou seja, RH e dissecção de gânglios linfáticos) ou podem renunciar à cirurgia e optar pela radioterapia para evitar os efeitos secundários graves de tratamentos múltiplos.
Na Europa, a quimioterapia neoadjuvante (NACT) é geralmente utilizada em doentes com prognóstico deficiente para além da fase IB2. A NACT reduz o número de gânglios linfáticos positivos e reduz o volume do tumor, mas o seu papel no cancro do colo do útero é controverso e não há provas de que a NACT melhore a sobrevivência e não possa ser recomendada como tratamento padrão.
III. NSRH
A experiência clínica e estudos anatómicos cadavéricos demonstraram que a RH pode danificar os nervos autonómicos pélvicos, que a remoção do ligamento uterino sacral é susceptível de danificar os nervos abdominais inferiores, e que o ramo vesical do plexo abdominal inferior é severamente danificado quando o tecido abaixo do ureter e o ligamento cervical profundo da bexiga são removidos.
A história da cirurgia de preservação dos nervos tem a sua origem no Japão, com uma revisão desta técnica publicada por Yuji Fujii e em 1961 Okabayashi descreveu pela primeira vez o NSRH (procedimento de Okabayashi), que descreveu o conceito de melhoria da função vesical e recomendou que a parte vascular (incluindo as veias uterinas profundas) fosse separada da parte nervosa (incluindo os nervos pélvicos viscerais) ao remover o tecido parametrial. 1983 Fujivara enfatizou a protecção do ramo vesical do plexo abdominal inferior. Desde então, o NSRH tem sido amplamente divulgado.
Em 1998, Höckel9 aplicou lipoaspiração para NSR em sete pacientes e concluiu que a lipoaspiração facilitou a identificação dos nervos viscerais pélvicos e do plexo inferior. Höckel introduziu então o conceito de ressecção mesentérica total e descobriu, através de estudos histológicos embriológicos e anatómicos, que as metástases do cancro do colo do útero estão normalmente confinadas à unidade onde o útero está localizado Isto inclui os órgãos e tecidos da vagina proximal, colo do útero, corpo uterino, mesentério uterino (os vasos sanguíneos e a drenagem linfática que abastece o útero) e os ligamentos de suporte do útero, enquanto os nervos pélvicos autonómicos e os tecidos paravaginais em que estão localizados não fazem parte desta unidade. No entanto, a ressecção mesentérica total não é adequada para tumores volumosos e o estudo Höckel foi deficiente na sua fraca selecção de indicações para NSRH, com uma taxa de positividade dos gânglios linfáticos de 18,6%, incluindo também pacientes com estágio IB2 e IIB, radioterapia não ajustável e um seguimento demasiado curto. 2008 Trimbos realizou um Leiden NSRH modificado, descrevendo um Sakuragi diferente de 2005 O conceito japonês de NSRH foi desenvolvido com uma abordagem diferente da ressecção da divisão nervosa do nervo abdominal inferior e do ligamento principal.
A NSRH está a aumentar de ano para ano e a visualização precisa é importante para a identificação das fibras nervosas, que é a maior vantagem da cirurgia laparoscópica e robótica (estudos anteriores só conseguiam identificar nervos por ampliação). Possover relatou 38 casos de NSRH tipo III laparoscópica, concentrando-se na preservação dos nervos pélvicos viscerais e salientando o significado da artéria rectal média. Além disso, observou que as técnicas de navegação laparoscópica podem ajudar a determinar o alinhamento vascular e facilitar a NSRH. katahira também utilizou a estimulação eléctrica para identificar vias nervosas viscerais pélvicas. butler Manuel utilizou a imuno-histoquímica para confirmar um grande número de fibras nervosas no tecido paracervical dorsal e lateral em amostras de RH, e Mantzaris encontrou significativamente menos fibras nervosas em amostras de tecido paracervical NSRH reduzido.
IV. Tipo B RH (MRH)
MRH pertence à classificação originalmente desenvolvida por Piver e foi modificada várias vezes com alterações significativas na extensão da dissecção do tecido paracervical e dos gânglios linfáticos, sendo as principais diferenças a remoção do ligamento cervical profundo da bexiga abaixo do ureter e a redução da extensão da dissecção do tecido paracervical, incluindo também o local de ligação da artéria uterina e a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos.
Durante os últimos 30 anos, vários estudos demonstraram uma redução significativa das complicações após a MRH. Embora não haja consenso sobre a definição de cancro do colo do útero precoce (< 3 cm ou < 2 cm, mesênquima infiltrante < 1/2, com ou sem LVSI), a viabilidade do MRH como cancro do colo do útero precoce foi aceite, e o estadiamento Q-M detalha a extensão da ressecção, incluindo os tipos B1 e B2. Em contraste, a histerectomia radical (procedimento de Dargent) é um procedimento que preserva a função reprodutiva, e a redução da extensão do procedimento reside na preservação da artéria uterina. Plante analisou 600 pacientes jovens com cancro do colo do útero <2 cm de diâmetro submetidos a histerectomia radical, com uma taxa de recorrência global inferior a 5% e uma taxa de mortalidade inferior a 3%.
Raspagliesi comparou a RH do tipo II, a RHRH do tipo III e a RHRH do tipo III para a avaliação da disfunção da bexiga aos 3 meses e a RHRH do tipo III foi comparável à RH do tipo II e superior à RH do tipo III com um menor grau de danos neurológicos e uma incidência reduzida de complicações.
V. Histerectomia extra-fascial (RH tipo A)
O objectivo do procedimento é remover o tecido paracervical até ao útero e para além do colo do útero, com a localização do útero determinada por palpação ou visão directa. Anteriormente, este procedimento só era indicado para doentes com estágio IA1, sem infiltração vascular (infiltração intersticial <3 mm com uma largura horizontal <7 mm).
Os resultados deste estudo confirmam que nas fases IA2 e IB1 os doentes, com tumores <2 cm, profundidade de infiltração <1 cm e gânglios linfáticos pélvicos negativos, a taxa de positividade parametrial é inferior a 1% e a identificação da negatividade dos gânglios linfáticos permanece um desafio devido à falta de sensibilidade do PET-CT para metástases <8 mm. RH, seguido de 40 pacientes que foram submetidos a este tipo de procedimento laparoscópico com localização SLN e PLD, com indicações incluindo: diâmetro do tumor <2cm, infiltração mesenquimal máxima <1/2, LVSI positiva não foi um critério de exclusão, seguimento mediano 47 meses (intervalo 18 - 84), apenas um paciente com lesão no istmo teve uma recidiva central, e não foram registadas mortes até à data, das quais seis pacientes (15%) Tipo C2 RH devido à positividade SLN. um estudo recente realizado incluiu 60 pacientes (diâmetro do tumor <2cm, infiltração intersticial máxima <1/2), 3 fases IA1 (LVSI 100%), 11 IA2 (LVSI 36,4%), 46 IB1 (LVSI 26,1%) com RH laparoscópico tipo A e PLD respectivamente, 5 (8,3%) com gânglios linfáticos positivos, 2 dos quais com secções congeladas Falsos negativos, seguimento mediano de 47 meses (12-92), nenhuma recidiva, complicações pós-operatórias comuns foram cistos linfóides e linfedema.
VI. RH e complicações pós-operatórias
A lesão ureteral ou fístula vesical é rara, geralmente não superior a 2%; cistos linfáticos e linfedema não são incomuns (2-23%), aumentando a taxa de doença pós-operatória; disfunção do tracto urinário inferior, disfunção sexual e discinesia colorrectal são mais comuns, devido à lesão do nervo autonómico pélvico que pode ocorrer em todos os tipos de RH.
A causa primária da disfunção da bexiga após a HR é a lesão das fibras nervosas autonómicas que inervam a bexiga, com destruição das estruturas de suporte e fibrose peribladeral como causas secundárias. As alterações na função da bexiga após a HR estão em duas fases: a fase inicial é hipertónica, caracterizada por espasmo transitório da bexiga, onde o trauma e a excisão do nervo afectam a função parassimpática, e há hiperexcitabilidade do músculo liso da bexiga, com lesão cirúrgica que leva à devolução da estimulação nervosa em vez da perda completa da inervação. A segunda etapa, o enchimento excessivo hipotónico da bexiga, é o resultado de uma gestão inadequada do enchimento excessivo da bexiga no pós-operatório e recomenda-se a cistostomia suprapúbica ou a cateterização intermitente. A avaliação da disfunção do tracto urinário inferior pós-operatório deve ser concluída após 6 meses, uma vez que a maioria dos doentes demora muito tempo a recuperar da função anormal da bexiga. A disfunção do tracto urinário inferior (por exemplo, perda de sensibilidade, armazenamento e disfunção de esvaziamento, instabilidade do fórceps e incontinência urinária) é a complicação a longo prazo mais comum após a RH (5-76%). Benedetti-Panici relatou uma incidência de 76% de disfunção da bexiga após a RH tipo III e IV, enquanto a RHN tipo III com uma técnica diferente de preservação do nervo pélvico autonómico teve um pós-operatório A incidência de disfunção da bexiga foi significativamente menor em ambos os tipos III NSRH, com um rendimento de MRH semelhante ao NSRH.
A preservação do nervo para o cancro da próstata e a cirurgia do tumor rectal é uma forma eficaz de melhorar a disfunção sexual pós-operatória. A RH e a PLD alteram a anatomia e a função da vagina, e a lesão do nervo autonómico pélvico é uma causa importante de disfunção sexual após a RH, uma vez que o plexo hipogástrico inferior é importante para a modulação neural da vascularidade da parede vaginal e é responsável pelo controlo neural do ingurgitamento vascular e da resposta de lubrificação , o fotopletismosmo A amplitude gráfica do pulso vaginal é um método fiável de detecção do ingurgitamento vascular na parede vaginal e é utilizada para avaliar a função sexual da paciente após a cirurgia. Outros factores de influência incluem alterações anatómicas (por exemplo, encurtamento da vagina), remoção de grandes pedaços de tecido paravaginal, rigidez do tecido paravaginal e perda da função ovariana.
A excisão radical do tecido de suporte do intestino e tecido paracervical pode levar a danos parciais nos nervos autonómicos que inervam o recto. Estudos demonstraram que a RH tem efeitos adversos na função intestinal (por exemplo, dilatação rectal de grande volume causando o reflexo de inibição anorectal, obstipação de transmissão lenta, revestimento, diarreia, incontinência fecal e incontinência gasosa) e que a ingestão elevada de fibras reduz os sintomas intestinais.
Conclusão
A escolha do tipo de cirurgia para o cancro do colo do útero em fase inicial deve basear-se na avaliação pré-operatória de factores de alto risco (por exemplo, factores de prognóstico patológico e determinação por ressonância magnética da infiltração intersticial). NSRH tipo C1 e MRHB tipo 2 são ambos possíveis para doentes em fase IB1, enquanto que a RH tipo A é uma tentativa útil para os cancros cervicais IA2 e IB1, com um melhor prognóstico para os doentes SLN-negativos.