A encefalopatia, que vai da confusão ligeira ao coma, é a manifestação clínica mais marcante das emergências metabólicas. Nos doentes oncológicos, esta apresentação só perde para a dor e é o sintoma mais comum. Os principais mecanismos fisiopatológicos subjacentes a estas emergências metabólicas e tóxicas associadas especificamente ao cancro são: (i) disfunção de órgãos vitais como os pulmões, o fígado, os rins e o trato urinário devido à disseminação das células tumorais, complicações mais comuns nas fases avançadas da doença; (ii) disfunção de órgãos vitais associada à terapêutica antitumoral intensiva, particularmente em doentes com disseminação extensa; (iii) produção de substâncias biologicamente activas pelas células tumorais causando complicações paraneoplásicas; (iv) alterações na função renal e no trato urinário. A síndrome não está relacionada com o estádio do tumor e é frequentemente observada antes do diagnóstico do cancro subjacente. A hipercalcemia ocorre em 10-20% dos doentes com tumores sólidos, dependendo do facto de o cancro ter sido diagnosticado a tempo. É mais frequente no mieloma múltiplo, nos cancros da mama, do pulmão, do rim e da cabeça e pescoço. A hipercalcémia resulta do aumento da migração de cálcio do osso e da diminuição da secreção tubular renal de cálcio. Os mecanismos são: ① O tumor produz a proteína relacionada com a hormona paratiroide (PTHrP), que promove a atividade dos osteoclastos e a reabsorção tubular renal de cálcio. Os doentes com carcinoma epidermoide têm concentrações elevadas de PTHrP no sangue e, por isso, têm uma resposta baixa ao difosfato; (ii) as células tumorais ou não tumorais presentes no local da metástase libertam uma série de mediadores, incluindo a PTHrP, levando à osteólise local. A maior parte destes doentes (80%) apresenta metástases ósseas osteolíticas extensas e raramente metástases ósseas osteogénicas; (iii) observa-se um aumento da produção de osteotriol na maior parte dos casos de doença de Hodgkin e em alguns casos de linfoma não Hodgkin. A hipercalcémia causada por este mecanismo é geralmente eficaz com corticosteróides. Foi efectuada uma análise retrospetiva dos registos médicos de 212 doentes com hipercalcemia admitidos entre 1998 e 2002 no San Diego VA Medical Centre, EUA, para determinar a principal etiologia da hipercalcemia. A idade mediana dos doentes era de 63 anos e 28% (59/212) tinham neoplasias malignas, sendo o cancro do pulmão a principal causa (29%); 18% (38/212) tinham hiperparatiroidismo primário, principalmente devido a adenomas da paratiroide; e 54% tinham várias outras causas, sendo a insuficiência renal aguda a mais comum. A maioria dos doentes apresentava manifestações clínicas inespecíficas, como fadiga (70%), anorexia (60%), náuseas, obstipação (60%), perda de peso (60%), dor óssea (60%), poliúria, sede e desidratação. Os sintomas neurológicos incluem fraqueza muscular, sonolência a confusão, delírio ou coma; o cérebro pode apresentar múltiplas metástases calcificadas. As manifestações renais mais importantes são a enurese diabética nefrogénica (principalmente poliúria, sede, desidratação e anomalias dieléctricas) e a insuficiência renal aguda e crónica. 2) Hiponatrémia O sódio sérico inferior a 130 mEq/L é definido como hiponatrémia e é um dos distúrbios metabólicos mais frequentes em doentes hospitalizados, representando cerca de 4% dos doentes com carcinoma médico. As causas são múltiplas: (1) síndroma de secreção inapropriada de hormonas antidiuréticas (SIADH) induzida por tumores ou medicamentos. Muitos tumores segregam ectopicamente vasopressina (VAP) ou péptidos semelhantes à vasopressina, e a secreção inadequada de hormona antidiurética permite que os rins absorvam água em excesso, com uma diminuição da secreção de aldosterona de expansão de volume e perda progressiva de sódio urinário. A SIADH é observada no cancro do pulmão de pequenas células, mas também no cancro do pâncreas, no linfoma, no mesotelioma e nos tumores cerebrais primários e metastáticos. A SIADH pode também ser complicada por muitos tratamentos medicamentosos, como a vincristina, agentes alquilantes como doses elevadas de ciclofosfamida (menos frequentemente em pequenas doses), fenilbutirato de mostarda azotada, opióides, antidepressivos e quimioterapia combinada, como a utilização de cisplatina. A náusea induzida pela quimioterapia pode estimular fortemente a libertação de AVP, bem como a sobre-hidratação após a injeção de agentes quimioterapêuticos, e tem um papel no desenvolvimento de SIADH. (2) SIADH associada a hipovolemia. A perfusão inadequada dos tecidos estimula a libertação de AVP, e a hiponatremia pode ser acompanhada por uma verdadeira depleção de volume (por exemplo, em doentes com vómitos e diarreia graves), mas também pode estar associada a um estado edematoso (edema periférico e/ou ascite). A primeira apresenta sinais clínicos de hipovolemia, como hipotensão postural, taquicardia e perda de peso acentuada, bem como oligúria e vestígios de sódio urinário; a segunda apresenta oligúria, aumento de peso, concentração urinária e baixa concentração de sódio urinário. (3) Nefropatia perdedora de sal, possivelmente secundária ao tratamento com cisplatina (pode também estar presente hipomagnesémia), insuficiência adrenocortical (redução da secreção de aldosterona) e depleção cerebral de sal (observada em cirurgia intracraniana e hemorragia subaracnoideia cerebral). Os doentes apresentam sinais de hipovolemia sem oligúria e concentração urinária elevada de sódio. Os sinais e sintomas de hiponatremia estão relacionados com o grau e a velocidade de início da hiponatremia. A hipotonicidade e a hiponatremia causam intoxicação por água, que se manifesta principalmente por sintomas neurológicos e edema cerebral que conduz a disfunção neurológica. Se a hiponatremia for ligeira, manifesta-se por fadiga, anorexia, náuseas, diarreia e dor de cabeça. Se o sódio no sangue estiver drasticamente reduzido (1-3d) ou abaixo de 115mmol/L, pode ocorrer confusão, sonolência, ataques epilépticos, coma ou mesmo a morte. Dependendo da causa, recomenda-se a hipovolemia ou o volume sanguíneo normal, a osmolalidade plasmática, a osmolalidade urinária e os níveis de sódio urinário para ajudar no diagnóstico diferencial. Nos doentes com SIADH associada à hipovolemia, há sinais clínicos de hipovolemia, oligúria, mas sódio urinário mínimo; na SIADH associada a tumores ou medicamentos, há hipotonicidade (150 mmol/Kg) com aumento do sódio urinário (>20 mEq/L). 3) Síndrome de lise tumoral A síndrome de lise tumoral aguda pode ocorrer durante a radioterapia ou a quimioterapia, ou a lise espontânea de um grande número de células malignas e a libertação rápida de produtos intracelulares para o sangue, e caracteriza-se por um início rápido de hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, azotemia ou insuficiência renal aguda. A hipercalemia pode causar arritmias cardíacas fatais, a hiperfosfatemia leva à deposição de cristais de fosfato de cálcio nos túbulos renais, desencadeando uma insuficiência renal aguda, e a hipocalcemia é secundária à hiperfosfatemia. A hiperuricemia e a hiperuricúria estão associadas a uma elevada renovação celular e os doentes apresentam uma insuficiência renal espontânea (nefropatia aguda por ácido úrico) devido à deposição de cristais de ácido úrico nos túbulos renais; além disso, os cálculos de ácido úrico na pélvis renal podem levar à obstrução ureteral. Os depósitos de fosfato de cálcio nos tecidos podem causar espasmos musculares, arritmias cardíacas e convulsões nas mãos e nos pés. Recomenda-se que os electrólitos sanguíneos, o ácido úrico, o cálcio e a creatinina sejam medidos de poucas em poucas horas durante 3-4 dias, enquanto o doente com tumor estiver a receber medicamentos citotóxicos, para detetar e corrigir estas anomalias atempadamente. A síndrome de lise tumoral é mais frequentemente observada em doentes com uma carga tumoral elevada, mas que são muito sensíveis à quimioterapia ou à radioterapia, tais como leucemia aguda ou crónica com leucocitose maciça e linfomas de alto grau. A síndrome de lise tumoral também pode ser observada, embora raramente, em doentes com tumores sólidos ou após a utilização de agentes não citotóxicos, como o interferão-alfa, o tamoxifeno ou o metotrexato intratecal. A insuficiência renal pré-existente ou lesões extensas (por exemplo, grandes tumores retroperitoneais ou intra-abdominais, aumento da desidrogenase láctica sanguínea, aumento da leucocitose sanguínea, etc.) podem aumentar a gravidade da síndrome de lise tumoral e devem ser tomadas medidas preventivas, tais como evitar medicamentos nefrotóxicos, correção do volume e agentes quimioterapêuticos adequados para reduzir a ocorrência da síndrome. 4. hipoglicemia A hipoglicemia especificamente relacionada com o cancro é rara. Podem existir os seguintes mecanismos para causar hipoglicemia: ① os tumores das células dos ilhéus produzem insulina, os insulinomas malignos representam cerca de 10% de todos os insulinomas; ② os grandes tumores não pertencentes às células dos ilhéus, como os tumores mesenquimatosos (incluindo tumores de células hemangioepiteliais, fibrossarcomas, tumores do músculo liso, mesoteliomas, neurofibromas, etc.) e outros tipos de tumores (carcinoma de grandes células do pulmão, tumores do fígado, neuroblastoma, etc.), podem segregar e produzir insulina (iii) tumores de grandes dimensões que consomem grandes quantidades de glicose, tornando-a superior à que o fígado consegue produzir; e (iv) insuficiência hepática terminal ou insuficiência hipofisária. Os sintomas clássicos de hipoglicemia incluem sintomas neurogénicos, ou seja, alterações fisiológicas como tremores, palpitações, ansiedade, suores, fome e sensações anormais causadas pela resposta autonómica à hipoglicemia, e os sintomas subsequentes de disfunção neurológica hipoglicémica, como confusão, fadiga, declínio cognitivo, ataques epilépticos e coma. Estes sintomas podem aparecer lentamente ou podem agravar-se de manhã cedo e melhorar após uma refeição, mas em alguns doentes são agudos e graves. Os testes bioquímicos sugerem uma diminuição da glicose no sangue, mas o limiar glicémico para os sintomas varia de indivíduo para indivíduo. Os doentes com episódios recorrentes de hipoglicemia toleram melhor os níveis anormalmente baixos de glucose no sangue e, frequentemente, não apresentam sinais de alerta. É razoável realizar um teste de provocação hiperglicémico. Os doentes com insulinoma ou tumores não pertencentes às células das ilhotas que segregam substâncias semelhantes à insulina respondem à hiperglicemia com um aumento dos níveis de glicose no sangue, indicando reservas adequadas de glicogénio; a glicose no sangue não aumenta se houver falta de reservas de glicogénio hepático ou se o fígado estiver em falência. 5. hiperamonemia O fígado é o local mais comum de metástases de tumores com origem no trato gastrointestinal, no pulmão ou na mama. A insuficiência hepática ocorre quando 70% ou mais do parênquima hepático é destruído, pelo que é frequentemente observada nas fases avançadas dos tumores. No entanto, alguns doentes só são confirmados como portadores de cancro primário ou metastático quando ocorre uma insuficiência hepática aguda. As alterações da função hepática são frequentemente observadas em doentes que recebem quimioterapia, mas a insuficiência hepática grave e a hiperamonemia devidas à quimioterapia são raras, a menos que sejam tratadas com L-mentolase. A incidência de hiperamonemia espontânea após quimioterapia intensiva para a leucemia foi registada como sendo de cerca de 2,5% nos últimos 15 anos e a incidência de hiperamonemia após transplante de medula óssea é de cerca de 0,5%-1%, ocorrendo geralmente 2-4 semanas após o tratamento, com uma taxa de mortalidade de 70%-80%. A insuficiência hepática secundária à infusão de fluorouracil na artéria hepática também foi registada em doentes com colangite esclerosante. A disfunção hepática também foi observada na síndrome da veia cava superior devido ao aumento da pressão venosa central. No entanto, raramente se observa necrose hepática clinicamente significativa. A hiperamonemia grave é acompanhada por encefalopatia metabólica, que se apresenta com letargia, confusão, desorientação, agitação, evoluindo rapidamente para coma e ataques epilépticos. Estes doentes têm alcalose respiratória, função hepática anormal com doença hepática progressiva e são normais após o transplante de medula óssea. 6) A acidose láctica é uma acidose metabólica potencialmente fatal, caracterizada por uma acumulação de ácido lático no sangue (>2mEq/L) que conduz a uma diminuição do pH arterial