A obstipação refere-se à dificuldade de defecar, à frequência reduzida de defecação ou à sensação de defecação incompleta causada por vários motivos. Fisiologicamente, a defecação consiste em dois processos: a produção da intenção de defecar e a ação de defecar. Quando o reto está cheio, a parede rectal é estimulada pela pressão e ultrapassa um valor limite, provocando a vontade de defecar. Este impulso viaja ao longo dos nervos pélvicos e infra-abdominais até ao centro de defecação na medula espinal lombossacra, subindo depois até ao tálamo e atingindo o córtex cerebral. Se o ambiente o permitir, o esfíncter puborrectal e o esfíncter anal relaxam e o músculo elevador do ânus contrai-se para induzir a defecação. A falha de qualquer um destes processos pode causar obstipação. O volume e a consistência das fezes, a complacência rectal, a função dos esfíncteres interno e externo, o ângulo puborrectal e anorrectal e as infecções rectais podem influenciar o processo de defecação. A obstipação funcional na patogénese dos factores, muitas vezes não é um fator isolado, mas coexistem vários factores. 1, factores de morbilidade e morbilidade A obstipação é um sintoma clínico extremamente comum, atualmente, devido à definição de normas de obstipação não serem uniformes e à utilização de informações diferentes, os resultados das suas investigações epidemiológicas apresentam maiores diferenças. Por exemplo, a incidência de obstipação na população americana varia entre 2% e 28%, e a incidência de obstipação em adultos em Pequim é de 6%. A doença é mais comum nos idosos, e a incidência de obstipação nos idosos com mais de 65 anos é de cerca de 30% [1]. Nos últimos anos, com a mudança da estrutura alimentar e a influência de factores mentais e psicológicos e de factores sociais, a incidência de obstipação nos jovens também tem tendência a aumentar de ano para ano, o que afecta seriamente a qualidade de vida das pessoas modernas e causa inconvenientes no trabalho e na vida [2]. Em termos gerais, a obstipação divide-se em duas categorias: obstipação funcional e obstipação secundária. A obstipação clínica é geralmente uma obstipação funcional, incluindo a obstipação de transmissão lenta do cólon, a obstipação por obstrução funcional da saída e a obstipação mista, em que ambas existem ao mesmo tempo. Atualmente, a chamada obstipação funcional não é exacta, muitos dados mostram que a obstipação funcional tem anomalias anatómicas e orgânicas [3]. Por exemplo, a parede do cólon dos doentes com obstipação apresenta frequentemente alterações patológicas, tais como degenerescência das fibras musculares, atrofia muscular, degenerescência do plexo intermuscular da parede intestinal, deformação e redução do número de alterações patológicas; alguns doentes apresentam uma redução significativa da libertação do neurotransmissor Ach na parede intestinal, enquanto o conteúdo do péptido intestinal vasoativo é significativamente superior ao das pessoas normais. As doenças comuns da obstipação de transmissão lenta incluem a doença de Hirchsporung, o megacólon secundário, o cólon espástico, a redundância parcial do cólon e a incompetência do cólon. A obstipação obstrutiva de saída (OCC) refere-se à dificuldade de defecação causada pela obstrução da passagem fecal através do reto e do canal anal [4]. A OOC é maioritariamente uma patologia orgânica e pode ser classificada em duas categorias principais de acordo com as características patológicas: A primeira categoria é a síndrome de relaxamento do pavimento pélvico, incluindo protuberância rectal, prolapso intramucoso rectal, intussusceção rectal, descida perineal, hérnia intestinal, separação sacro-rectal e prolapso visceral, etc. A primeira categoria é a síndrome de laxidez do pavimento pélvico. A manifestação de raios X deste tipo de pacientes é a descida perineal, por isso também é chamada de “síndrome da descida perineal”. Devido à fácil lesão do pavimento pélvico durante a gravidez e o parto, o tecido de suporte pélvico enfraquece e relaxa, pelo que é mais comum em mulheres que deram à luz. A segunda categoria é a síndrome do espasmo do pavimento pélvico, incluindo a síndrome puborrectal e a distocia do esfíncter interno. Esta síndrome manifesta-se como uma contração contínua dos músculos do pavimento pélvico quando se faz esforço para defecar, e o ânus não se abre quando se faz esforço. Uma vez que a pressão do canal anal é normal em repouso e durante a elevação anal nestes doentes, presume-se que se trata de uma hipofunção muscular normal e não de um espasmo contínuo de músculos anormais, pelo que a designação de distócia do pavimento pélvico é considerada mais próxima da situação real [5]. A ocorrência desta síndrome pode estar relacionada com factores psicológicos, anomalias congénitas, estímulos inflamatórios, abuso de laxantes e inibição consciente da defecação a longo prazo, ou anomalias na função dos nervos que inervam os esfíncteres anais interno e externo. Clinicamente, a obstipação em adultos jovens está sobretudo relacionada com maus hábitos alimentares, como comer menos, beber menos água, parcialidade, não gostar de comer legumes e maus hábitos de defecação, como ignorar frequentemente a vontade de defecar, etc., podendo muitas vezes ser a causa da formação de obstipação crónica. A obstipação nos idosos está relacionada com a redução da ingestão de alimentos e da atividade física, com a falta de fibras alimentares na dieta, com a redução da secreção gastrointestinal de sucos digestivos, com o enfraquecimento do tónus intestinal e do peristaltismo, com o enfraquecimento dos reflexos gastro-colónicos, com a redução da sensibilidade rectal, com anomalias anatómicas e funcionais do tubo reto-anal e com perturbações hormonais do trato gastrointestinal. A obstipação secundária refere-se à obstipação causada por doenças orgânicas sistémicas do próprio trato intestinal, como lesões do músculo liso intestinal ou lesões neuronais, doenças neurológicas (como esclerose múltipla, acidente vascular cerebral ou lesões da medula espinal), doenças endócrinas ou metabólicas (como diabetes mellitus, hipotiroidismo, distúrbios da paratiroide, etc.), organismos intestinais (como tumores, inflamação ou outras causas de estenose ou obstrução luminal intestinal), factores medicamentosos ( como a utilização prolongada de antiácidos de cálcio e alumínio, ferro, antidepressivos, opiáceos, medicamentos contra a doença de Parkinson, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos, anti-histamínicos, abuso prolongado de laxantes, etc.). O diagnóstico clínico da obstipação necessita normalmente de identificar se se trata de obstipação secundária. O diagnóstico da obstipação baseia-se principalmente nos sintomas típicos, como a dificuldade em defecar, a redução da frequência da defecação ou a sensação de defecação incompleta. Alguns autores sugerem que os critérios de diagnóstico devem enfatizar a presença de sintomas durante, pelo menos, 12 semanas, consecutivas ou intermitentes, nos últimos 12 meses, mas não existe consenso sobre esta questão. Deve ser dada atenção à natureza das fezes durante a consulta, e o rastreio da forma das fezes de Brisˉtol pode ser realizado se necessário para determinar o grau de obstipação ou para comparação da eficácia do tratamento. A história é sugestiva do diagnóstico etiológico, sendo importante questionar se existe história de maus hábitos alimentares e abuso de laxantes. Algumas manifestações mais específicas, como o tempo prolongado de defecação, esforço excessivo repetido, distensão rectal, defecação incompleta, defecação assistida pela mão (ou seja, usar o dedo no ânus ou na vagina para ajudar a defecar) são frequentemente indicativas de patologia da saída do pavimento pélvico. A obstipação crónica é sobretudo uma obstipação funcional, e o diagnóstico deve ter em atenção a exclusão de doenças orgânicas secundárias ao próprio trato intestinal ou a todo o organismo. Atualmente, os testes clínicos relevantes destinam-se principalmente ao diagnóstico diferencial para excluir lesões orgânicas. Se não houver qualquer anomalia na anatomia intestinal, se a obstipação for de longa duração e se o tratamento geral for ineficaz em casos graves, devem ser efectuados exames funcionais relevantes para determinar o tipo fisiopatológico da obstipação e orientar um tratamento razoável Os doentes claramente identificados como obstipação funcional podem ser classificados de acordo com as características dos sintomas e dos exames relevantes. A obstipação de transmissão lenta manifesta-se principalmente por uma diminuição da frequência dos movimentos intestinais, ausência de movimentos intestinais ou fezes duras. Os exames imagiológicos ou laboratoriais sugerem um atraso na passagem de todo o estômago, intestino ou cólon, ou um cólon hipodinâmico. A obstrução funcional da saída do intestino caracteriza-se por uma sensação de evacuação incompleta, esforço para defecar ou um baixo débito fecal, frequentemente acompanhado de queda anorrectal. Estes doentes têm frequentemente disfunção do esfíncter anal e disfunção dos músculos do pavimento pélvico. No tipo misto, a transmissão lenta coexiste com a obstrução funcional da saída das fezes. Deve-se notar na história que, se a principal manifestação do paciente é a dor abdominal, a constipação é principalmente a síndrome do intestino irritável. (1) A endoscopia pode observar a mucosa do cólon e do reto e excluir lesões orgânicas. Alguns pacientes podem ver manchas marrons escuras difusas na mucosa do cólon, que é chamada de descoloração negra do cólon, que é a deposição de lipofuscina na mucosa intestinal, e está principalmente relacionada ao uso prolongado de laxantes. (2) Imagiologia A radiografia do abdómen pode mostrar a dilatação do lúmen intestinal, a retenção fecal e os planos gás-líquido. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética são usadas principalmente para detetar pacientes com ou sem massa intestinal ou estenose. (3) Os testes funcionais são adequados para pacientes que são inicialmente diagnosticados com constipação funcional pelos testes acima. A técnica de exame do tempo de trânsito colónico (CTT) é um dos métodos importantes para o diagnóstico da obstipação. A ingestão oral de diferentes formas de marcadores de raios X impermeáveis pode ser medida por meio de filmagens regulares do tempo de trânsito gastrointestinal, compreensão da função intestinal e obtenção de dados de CTT [6]. Atualmente, o CTT é geralmente determinado através de um método simplificado: engolir uma cápsula contendo marcadores de raios X impermeáveis (como a cápsula SITZMARKS, cada cápsula contém 24 marcadores) com a refeição de teste ao pequeno-almoço e, em seguida, tirar uma película plana do abdómen às 24h, 48h e 72h (se necessário) para calcular a taxa de eliminação. Normalmente, a taxa de eliminação às 72h é >90%. A localização do marcador no cólon é geralmente avaliada a partir do ponto de referência ósseo na radiografia plana abdominal. No lado direito da coluna vertebral, os marcadores acima da linha entre a quinta vértebra lombar e a saída pélvica localizam-se no hemicólon direito; no lado esquerdo da coluna vertebral, os marcadores acima da linha entre a quinta vértebra lombar e a espinha ilíaca ântero-superior esquerda localizam-se no hemicólon esquerdo; e os marcadores abaixo da linha acima localizam-se no reto sigmoide. Os marcadores que permanecem maioritariamente acima do cólon sigmoide são do tipo de transmissão lenta, e os localizados no reto sigmoide são do tipo de obstrução de saída. Este método também é útil para diferenciar a obstipação funcional da síndrome do intestino irritável com obstipação [7]. O prolongamento do tempo de trânsito colônico na SII constipada é principalmente na metade direita do cólon, e na constipação funcional há prolongamento em todos os segmentos do cólon, sendo o prolongamento na região retossigmóide mais pronunciado. A defecografia (bariumdeˉfeckgraphy, BD) pode fazer um diagnóstico definitivo de lesões funcionais e orgânicas na região reto-anal, especialmente na obstipação crónica devido a obstrução funcional da saída. As alterações do ângulo anorrectal durante a pressão geral de repouso, a retração anal e a evacuação forçada avaliam a função de contração e relaxamento do músculo puborrectal e podem diagnosticar anomalias anatómicas do pavimento reto-pélvico. Tais como as fotografias tiradas para descarga forçada e comparações sedentárias, como descarga forçada descendente do períneo na distância anorretal ≥ 31mm, síndrome do espasmo do assoalho pélvico para defecação forçada quando a contração muscular do assoalho pélvico e não relaxamento, descarga forçada do ângulo anorretal não aumenta e mais espasticidade das marcas de pressão do músculo puborretal. A manometria anorretal (anorectalmanometria, ARM) pode ser medida pelo método de perfusão ou balão, que pode determinar a função do esfíncter anal interno e externo, e ajudar a diagnosticar e avaliar o tipo de obstrução de saída da constipação, como espasmo anorretal, megacólon congênito e anormalidades sensoriais retais. Por exemplo, em pacientes com síndrome do assoalho pélvico espástico, os músculos esfíncter anal externo, puborretal e elevador do ânus não relaxam durante a defecação. O reflexo inibitório anorrectal do megacólon congénito está significativamente enfraquecido ou desapareceu. O método também pode ser utilizado como instrumento de monitorização para a terapia de biofeedback. Por exemplo, durante a simulação da ação de defecação, observando a forma de onda das alterações da pressão anorrectal, informando o doente das alterações de potência normais e anormais, orientando o ajuste da sua própria ação de defecação e relaxando o músculo do esfíncter anal enquanto aumenta a pressão abdominal, a curva de pressão anorrectal é restaurada para o estado fisiológico normal. Através do treino, os sintomas do doente podem melhorar significativamente, o número de evacuações aumenta e o uso de laxantes é descontinuado [8]. (4) Outros exames de sangue de rotina, exames de fezes de rotina e exames de sangue oculto nas fezes são exames de rotina para pacientes com constipação e podem fornecer pistas para patologia orgânica colorretal e anal. A impressão digital rectal pode determinar se há impactação fecal, estenose anal, prolapso rectal, massa rectal e outras lesões, e pode compreender o estado muscular do esfíncter anal. A eletromiografia do pavimento pélvico mostra a atividade eléctrica dos músculos do pavimento pélvico e é utilizada para diagnosticar a disfunção dos músculos do pavimento pélvico. Por exemplo, na síndrome de espasmo do pavimento pélvico, podem ser detectadas descargas anormais dos músculos puborrectais e do esfíncter externo durante a defecação simulada. O teste de balão forçado pode ser colocado no abdômen retal do sujeito, injetado na água morna 37 ℃ 50 ml. Peça ao sujeito que tome a posição habitual de defecação o mais rápido possível para expelir o balão, normalmente dentro de 5 min. Ajuda a avaliar se a função do reto e do músculo do assoalho pélvico é anormal. 4 . Tratamento A constipação causada por lesões orgânicas e outras doenças pode ser tratada pela causa, e a doença primária pode ser ativamente tratada. Se não houver alterações orgânicas óbvias no trato intestinal, diagnosticadas como constipação funcional, o princípio do tratamento é baseado na regulação da dieta e hábitos de defecação, complementados por medicamentos, mas deve-se prestar atenção para evitar o abuso de laxantes e prestar atenção à individualização da medicação [9]. (1) Adaptação dos hábitos alimentares O aumento da ingestão de água e da dieta fibrosa pode aumentar e reter água nas fezes, tornando-as mais macias e de maior tamanho. Abster-se de condimentos produtores de gás e fortemente estimulantes, encorajar os doentes a beber mais água, sumo de vegetais, sumo de fruta ou sumo de mel de manhã, comer alimentos ricos em fibras, como goma de trigo, frutas, vegetais, milho, etc., e aumentar adequadamente o nível de atividade. O rabanete, o feijão, a abóbora e o inhame podem produzir muitos gases, promover o peristaltismo intestinal e ser laxantes. Os medicamentos atualmente comercializados são farelo não biológico (Fiberform) para fibra de trigo, geralmente 1 saco de cada vez, 2 ~ 3 vezes / d. Porque a fibra em si não é absorvida, pode fazer a expansão das fezes para estimular o movimento do cólon. (2) Adaptação dos hábitos de defecação A adoção do hábito de defecar regularmente pode evitar a acumulação de fezes. Incentivar os pacientes a evacuar após o pequeno-almoço, se ainda não conseguirem evacuar, podem evacuar novamente após o jantar, para que os pacientes possam restaurar gradualmente o hábito normal de evacuação. O treino do hábito de defecação pode ser combinado com medicação para limpar os intestinos. Em geral, o enema salino pode ser utilizado 2 vezes por dia durante 3 dias e, em seguida, a solução salina oral equilibrada pode ser utilizada para efetuar o movimento intestinal pelo menos uma vez por dia. A seleção dos medicamentos deve basear-se no princípio da redução da toxicidade, dos efeitos secundários e da toxicodependência. Os laxantes habitualmente utilizados são o polietilenoglicol (Macrogol, Fosamax, Forlax) e a lactulose (Lactulose, Duphalac), ambos não absorvíveis no trato intestinal e com poucas reacções adversas. O Fosamax, um produto da Beaufort Pharmaceuticals, é um laxante osmótico. O seu ingrediente ativo é o polietilenoglicol 4000, um polímero de cadeia longa que fixa as moléculas de água no lúmen intestinal com a ajuda de ligações de hidrogénio, amolecendo assim as fezes. Como o medicamento não é absorvido nem metabolizado, tem menos efeitos secundários, nomeadamente a ausência de flatulência, e é bem tolerado e respeitado. O medicamento está disponível em saquetas de 10 g de pó com um sabor frutado. Toma-se geralmente 1 a 2 saquetas por dia, cada saqueta dissolvida em 1 chávena de água, completamente dissolvida. O Duphixol é habitualmente tomado por via oral em 15 a 30 ml/d. Suliton (Agiolax) é composto principalmente por psílio de ovino e uma pequena quantidade de fructosídeo de senna. As fibras de psílio de ovino incham na água, formando uma massa mucosa que assegura a presença de água suficiente nas fezes para aumentar o volume de fezes no intestino grosso, completando o enchimento rectal para estimular o reflexo intestinal. Os fructosídeos de Senna, por seu lado, estimulam o peristaltismo. Este produto está disponível sob a forma de grânulos e é geralmente tomado em 1 a 2 colheres de chá após o jantar ou antes do pequeno-almoço com um copo de líquido. A baixa sensibilidade, a elevada tolerância e a elevada complacência da parede rectal à expansão do volume é uma das causas da obstipação, os fármacos pró-dinâmicos como a cisaprida (nome comercial Prevacid) não são recomendados como uso rotineiro da obstipação, mas a capacidade de agonizar os receptores 5-HT4 da parede intestinal para estimular a libertação de acetilcolina pelo plexo interósseo intestinal e promover a motilidade intestinal [10], aumentar a pressão de repouso do reto de doentes normais e obstipados, acelerar a velocidade do trânsito colónico dos doentes obstipados e estimular o peristaltismo do reto. Pode ser utilizado no tratamento da obstipação de passagem lenta sem movimentos intestinais [11, 12]. A dosagem é de 5-10mg por via oral, 3 vezes / d. O efeito terapêutico do fármaco é óbvio, os efeitos secundários da dose convencional são geralmente menores, quase não afecta o sangue e os indicadores bioquímicos, para evitar os danos no cólon e no reto causados pelo uso prolongado de laxantes, mas deve ser dada atenção ao uso para evitar doentes com insuficiência cardíaca, renal e respiratória grave, e prestar atenção para evitar e pode prolongar o intervalo QT do fármaco ou antidepressivos tricíclicos, antibióticos macrólidos, antifúngicos [13]. Os laxantes estimulantes têm alguns efeitos secundários quando utilizados a longo prazo. Os doentes idosos com obstipação têm uma grande quantidade de fezes no reto, que podem ser amolecidas através da aplicação adequada de supositórios de Keserol ou de enemas de água com sabão. O sulfato de magnésio (sulfato de magnésio) contém catiões e aniões não absorvíveis, devido ao papel da pressão osmótica que pode fazer com que o lúmen intestinal retenha uma quantidade suficiente de água e estimule o peristaltismo intestinal, sendo habitualmente utilizada uma concentração de 33% por via oral, mas é necessário ter em atenção que os iões de magnésio podem ser absorvidos em doentes com obstipação em caso de insuficiência renal, devendo ser utilizados com precaução. O bisacodil pode estimular as terminações nervosas sensoriais através do contacto direto com a mucosa intestinal, provocando o peristaltismo reflexo intestinal e levando à defecação. O bisacodil pode ser tomado por via oral a uma dose de 5-10 mg/d. Não deve ser mastigado ou esmagado e não se deve ingerir leite ou acidulantes antes ou após 2 horas da toma do medicamento. Ocasionalmente, pode causar dor abdominal, mas alivia após a defecação. Óleo de rícino (Casˉtoroil), senna (Senna), fenolftaleína (Phenolphthalein, guia de frutas), ruibarbo (Rheum, comprimidos de refrigerante de ruibarbo), etc. podem estimular o peristaltismo intestinal e reduzir a absorção. Nota As mulheres grávidas e lactantes devem evitar medicamentos que possam provocar contracções, como o sulfato de magnésio e o senna. No caso de doentes com hipertensão concomitante, doença cardíaca, insuficiência renal e diabetes mellitus, deve ter-se o cuidado de evitar o desequilíbrio hídrico e eletrolítico causado por laxantes estimulantes durante o tratamento. Os doentes obstipados têm frequentemente perturbações da flora intestinal e crescimento excessivo, podendo ser adequada a aplicação de agentes microecológicos como Rejuveno, Pepcid e outros orais. (4) Os tratamentos psicológicos e de biofeedback estão muitas vezes associados a depressão e ansiedade, que podem agravar a obstipação, pelo que necessitam de receber tratamento psicológico. Embora os antidepressivos tenham o efeito adverso de causar obstipação, mas alguma obstipação é mais grave durante todo o dia para se preocupar com a forma de defecar, as pessoas mentalmente anormalmente tensas pelo tratamento psicológico é ineficaz pode tentar o tratamento medicamentoso. Para os doentes com obstipação por disfunção do esfíncter rectal e dos músculos do pavimento pélvico, pode ser utilizada a terapia de biofeedback. Este método é um tipo de treino para controlar a função do corpo com a ideia, que foi utilizado para tratar a incontinência fecal, e recentemente utilizado para tratar a espasticidade da obstipação dos músculos do pavimento pélvico, incluindo dois tipos de método de biofeedback de almofada de ar e método de biofeedback eletromecânico. O método de biofeedback pode melhorar os sintomas dos doentes com obstrução do escoadouro, com melhoria significativa dos parâmetros relacionados com a defecação, aumento da taxa de defecação, ângulo anorrectal atenuado em repouso e defecação forçada em comparação com o anterior, diminuição significativa da tensão da eletromiografia do esfíncter anal externo durante a defecação, diminuição do índice de movimento paradoxal do músculo puborrectal e alteração da sensação rectal. (5) O tratamento cirúrgico é principalmente adequado para o tratamento ineficaz pela medicina interna, e todos os tipos de exame mostram uma anatomia patológica clara e um local de anormalidade funcional conclusivo, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. As indicações são principalmente megacólon secundário, redundância parcial do cólon, incompetência do cólon, dilatação anterior do reto, intussusceção rectal, prolapso intramucoso do reto, síndrome de espasticidade do pavimento pélvico, etc. Atualmente, é geralmente aceite que o tratamento cirúrgico da obstipação por disfunção do transporte do cólon é eficaz, mas a abordagem cirúrgica ainda não está totalmente definida. A colectomia subtotal é mais frequentemente utilizada, seguida da colectomia parcial, mas esta última tem geralmente um mau prognóstico. É importante notar que a parede anterior do reto nas mulheres é suportada pelo septo retovaginal formado pela fáscia endopélvica e que os doentes com obstipação têm frequentemente disfunção do transporte do cólon e perturbações do esvaziamento rectal, pelo que o tratamento cirúrgico deve ser acompanhado pela resolução simultânea da doença ou anomalia que está a causar as perturbações do esvaziamento rectal. O tratamento cirúrgico da obstipação do tipo obstrução de saída combinada com anomalias anatómicas do anorrecto e do pavimento pélvico não é definitivamente eficaz.