E quanto aos primeiros anos de J. Robin Warren? A presença de bactérias em espiral no estômago tem sido descrita em vários relatórios ao longo dos últimos cerca de 100 anos, mas estas não têm sido levadas a sério. Por exemplo, em 1940, Freedburg encontrou alguns casos e relatou-os brevemente. No entanto, um estudo especial realizado por Palmer em 1954 negou a existência de tais bactérias no estômago. O dogma dos livros de medicina também é suficientemente claro: não crescem bactérias no estômago normal, o ambiente ácido no estômago mata rapidamente os microrganismos engolidos, e apenas os detritos necróticos atrofiados e ulcerados crescem, provavelmente secundários à infecção, e a maioria deles são fúngicos. Antes da década de 1970, era difícil obter espécimes de biopsia gástrica de alta qualidade. A maioria dos espécimes gástricos veio de cirurgia ou mesmo autópsia, e a mucosa desses espécimes foi na sua maioria autolisada, tornando difícil ver a patologia fina da mucosa, e se as bactérias estivessem presentes, já tinham desaparecido há muito tempo. Nessa altura, a gastrite crónica era raramente vista no exame patológico, e não havia claramente qualquer relação entre a gastrite crónica e as úlceras ou o cancro gástrico. O esquema de classificação para a gastrite teve então pouca aplicação clínica, excepto para a gastrite atrófica associada à anemia perniciosa e alguma gastrite aguda. A anemia perniciosa era uma disciplina obrigatória nas escolas, mas era rara na clínica. A patologia de muitos espécimes de biopsia mostrando gastrite crónica com vários graus de atrofia focal não foi reconhecida como tendo qualquer importância clínica. Para mim, tudo isto mudou subitamente após os anos 70. A introdução da endoscopia fibrosa fez rapidamente uma biopsia gastrointestinal bem fixada das mucosas, uma das biopsias patológicas mais frequentemente vistas. A classificação de Richard Whiehead é complexa mas muito lógica, descrevendo a biopsia patológica em termos de indicadores comuns, facilmente identificáveis e facilmente quantificáveis, tais como local, profundidade, tipo, gravidade da inflamação, atrofia das glândulas gástricas, intestinalização, etc. Whiehead refere-se à gastrite como A “actividade”, isto é, a presença de focos de infiltração leucocítica do epitélio da mucosa, é de facto frequentemente observada na patologia da biopsia da mucosa gástrica, mas tem sido negligenciada. A minha sensação é que o esquema de classificação Whiehead é fácil de aprender e fácil de usar, com resultados consistentes. Em Abril de 1979, durante a patologia de rotina H-E de uma amostra de biopsia da mucosa gástrica, para além das lesões de gastrite crónica activa grave, notei uma estranha linha azul na superfície da mucosa que, quando observada aquando da transferência para alta ampliação, revelou numerosos bacilos agarrados ao epitélio gástrico. Pensei que isto era invulgar e por isso mostrei-o aos meus colegas. Mas todos eles disseram que não o conseguiam ver, o que me enfureceu muito. Tentei então a coloração de prata Warthin Starry da secção e as bactérias eram claramente visíveis, visíveis a baixa ampliação, em maior número e em maior extensão do que o esperado. Fiquei muito contente. A microscopia electrónica do espécime do bloco de cera também mostrou este mesmo grande número de bactérias, morfologicamente semelhantes a Campylobacter spp. Agora os meus colegas também tinham a certeza da presença desta bactéria, mas a importância da mesma era outra questão. Continuei a examinar todas as novas biopsias gástricas desta bactéria, mas não esperava realmente encontrá-las. Surpreendentemente, estavam frequentemente presentes, embora normalmente não em tão grande número como no primeiro caso e frequentemente num padrão focal. Logo descobri que as bactérias eram frequentemente encontradas em espécimes histologicamente diagnosticados de gastrite crónica, particularmente aquilo a que Whiehead se refere como gastrite activa, ou seja, gastrite com infiltração de neutrófilos, e que eram vistas em quase metade dos espécimes da mucosa sinusal. Sempre que tais bactérias foram encontradas durante este período, registei-as no formulário de relatório de patologia clínica. No entanto, penso que ninguém os consideraria importantes. Penso que esta bactéria está muito intimamente relacionada com a gastrite crónica. Mas recebi pouco apoio de alguém para além da minha mulher. Muitas pessoas pensam que é um disparate. Não é de admirar que esta descoberta não se encaixasse na filosofia médica da época, quando o estômago normal era considerado como estéril. A secreção de ácido estomacal mataria rapidamente quaisquer bactérias engolidas. A levedura cresceu geralmente nos detritos necróticos na base da úlcera e deve ter sido secundária à úlcera. O melhor comentário que recebi foi “mesmo que as bactérias estejam a crescer lá, elas são secundárias à gastrite”. Para mim, isto é errado. A relação entre as bactérias e a inflamação, e as características invulgares das bactérias quando estão presentes, sugerem que a infecção é primária. No entanto, tentar provar isto é difícil. Penso que um ensaio de controlo negativo deveria ser concebido de forma a confirmar esta ideia. Nunca tinha tido qualquer exposição clínica e tentei obter alguma ajuda dos médicos para recolher amostras que pareciam normais na gastroscopia, mas os médicos discordaram, dizendo-me para “apenas fixar as amostras onde são necessárias”. Portanto, as suas biópsias podem ser retiradas de qualquer parte do estômago “onde necessário”, ou seja, para examinar a natureza de uma úlcera ou tumor, e são retiradas da borda da lesão. Estes espécimes são difíceis de distinguir entre alterações relacionadas com bactérias e lesões secundárias. Os médicos nunca pretenderam que as amostras de biopsia procurassem bactérias, e a ideia de enviar amostras de biopsia gástrica para cultura bacteriana é ainda mais absurda. “Se realmente existem tais bactérias, porque é que nunca ninguém as denunciou antes?” Não sei porque nunca os tinha visto antes, por isso esta foi uma pergunta difícil de responder. Só mais tarde descobri muitos relatos anteriores de tais bactérias, incluindo algumas descrições maravilhosas de há 100 anos atrás, e foi apenas porque ninguém as tinha estudado mais antes. Isto, é claro, foi uma reflexão posterior. Sem o apoio do meu médico, tive de procurar nos arquivos de patologia pedaços de cera de amostras de biopsia gástrica que foram relatadas como normais para ver se estas mucosas gástricas normais tinham esta bactéria. Não esperava que fosse tão difícil. A maioria dos espécimes relatados como normais eram, na sua maioria, do corpo gástrico com alterações patológicas mínimas, enquanto o seio gástrico que os acompanhava mostrava gastrite activa e as bactérias podiam ser vistas. Presumi erradamente que esta bactéria só infectava os seios gástricos. O ficheiro não decompunha os sítios das biópsias da mucosa gástrica e era difícil encontrar casos em que o relatório indicava a mucosa do seio gástrico. No entanto, foram eventualmente encontrados 20 casos. Destes 20 casos, descobri que um caso tinha bactérias e neste paciente voltei a rever a patologia e descobri que se tratava de gastrite moderada, enquanto que os outros 19 casos sem bactérias eram de facto normais. A patologia do caso com bactérias foi pedida para ser relida pelo repórter original, que a reviu e confirmou que era um erro e que deveria ter sido uma gastrite. Ao mesmo tempo, em quase metade das amostras clínicas enviadas para exame, foram encontradas bactérias na mucosa do seio gástrico, e sempre que as bactérias estavam presentes na mucosa, havia também gastrite crónica, a maioria das quais estava activa, e muitos casos foram acompanhados de vários graus de atrofia e intestinalização focal. As bactérias nunca estão presentes na mucosa sinusal patologicamente normal. Em 1981, quando eu estava prestes a publicar as minhas descobertas, apareceu um jovem, Barry Marshall, um gastroenterologista registado no nosso hospital, a pedir um artigo científico e, não estando interessado no tema proposto, foi aconselhado a saber mais sobre o meu trabalho – “Um patologista estava a trabalhar num artigo sobre o assunto. – “Um patologista está a tentar atribuir a gastrite a uma infecção bacteriana”. Barry Marshall abordou-me e também não estava interessado no meu trabalho, nem acreditou nos meus argumentos. Felizmente, contudo, concordou em fornecer-me uma pequena série de espécimes de biopsia da mucosa gástrica. Como pedi, as biópsias foram tiradas da mucosa de aspecto normal do seio gástrico, certificando-se de evitar lesões óbvias, tais como úlceras. Barry Marshall ficou subitamente muito interessado nesta bactéria e dedicou a sua vida a estudá-la. Ainda não compreendo como é que ele se interessou subitamente. O passo seguinte foi a realização de um estudo formalizado de 100 pacientes submetidos a gastroscopia. Os dados recolhidos incluíram sintomas clínicos, biópsias sinusais padronizadas para exame patológico e culturas bacterianas para analisar a relação entre as bactérias, gastrite e sintomas clínicos e apresentação gastroscópica. Surpreendentemente, as descobertas histológicas de bactérias e da sua gastrite eram quase independentes da maioria dos sintomas clínicos e das manifestações gastroscópicas. Em termos de sintomas clínicos, apenas halitose e diafragma foram associados a bactérias, independentemente da apresentação gastroscópica, e a maioria destes pacientes que fizeram gastroscopia tiveram dores epigástricas. O diagnóstico gastroscópico da gastrite não coincide com o diagnóstico histológico da gastrite. Em termos de cultura bacteriana, como esta bactéria se assemelhava a Campylobacter, cultivámo-la de acordo com o método de cultura de isolamento de Campylobacter, mas não adicionámos antibióticos ao meio como foi feito para o isolamento fecal de Campylobacter. Inicialmente, a cultura falhou sempre e só na Páscoa é que foram encontrados alguns casos positivos. Após um exame e análise exaustiva da causa, verificou-se que o problema era provavelmente uma fuga de ar na incubadora. Uma vez reparada a incubadora, as culturas tornaram-se muito fiáveis. Finalmente, Barry Marshall resumiu os resultados da gastroscopia e ficámos surpreendidos ao descobrir que todos os doentes com úlcera duodenal tinham esta bactéria nos seus estômagos! Tudo isto foi muito interessante, mas os clínicos ainda não estavam convencidos, e em 1983 publiquei um breve relatório do meu trabalho numa revista, seguido de uma carta de Barry Marshall sobre os resultados do nosso estudo conjunto. Barry Marshall apresentou então as nossas descobertas na Conferência de Brucella Campylobacter, atraindo a atenção de Martin Skirro, o investigador líder do Reino Unido em Campylobacter. Esta foi uma oportunidade afortunada. Após a conferência, apresentámos as nossas conclusões sob a forma de um documento. Mas a apresentação ficou sem resposta durante vários meses porque a equipa editorial não tinha obtido a aprovação de um único revisor, o que significava que a publicação não era possível. Finalmente, contactámos Martin Skirro. Em Abril de 1984, o nosso artigo foi finalmente publicado palavra por palavra. Continuámos a nossa investigação sobre esta bactéria e os primeiros estudos envolveram três aspectos: diagnóstico, tratamento e provas. Muitos dos testes do lado diagnóstico foram propostos por Barry Marshall, tais como testes serológicos de pré-tratamento, testes respiratórios, testes rápidos de urease (CLOtest), histologia, esfregaços, culturas, etc. Em termos de tratamento, Barry Marshall experimentou bismuto e antibióticos. Barry Marshall foi inspirado numa edição antiga do livro de Willian Osler sobre medicina interna sobre bismuto, e funcionou. Quanto a provas, tanto Barry Marshall como o Dr Arthur Morris da Nova Zelândia utilizaram o princípio de Koch para identificar o organismo causador: as mesmas bactérias podem ser isoladas de todos os pacientes, e a cultura das bactérias pode causar as mesmas lesões. O primeiro foi claramente estabelecido, mas o segundo foi confirmado por testes voluntários por estes dois honoráveis médicos, ambos com biópsias gastroscópicas negativas e ambos desenvolveram gastrite e testes bacterianos positivos após a colheita das bactérias cultivadas. O Dr Arthur Morris continuou a enviar-me espécimes de biopsia, que eram consistentemente bactérias e gastrite crónica, e levou anos a curar. Alguns dos primeiros casos estudados mostraram que existiam diferentes tipos clínicos. Por exemplo, os medicamentos NSAI podem causar úlceras duodenais, mas isso não significa que as bactérias não desempenhem um papel. A minha mulher foi um dos primeiros casos. Ela tinha artrite e precisava de tomar medicamentos AINS, a artrite clarificou, mas a dor de estômago voltou; ela deixou de tomar os medicamentos AINS, a dor de estômago clarificou, mas a artrite voltou, e assim por diante. Levei-a ao médico e Barry Marshall confirmou que havia bactérias e depois de matar as bactérias e de continuar com os medicamentos NSAI, a dor de estômago parou. E depois da cura da minha mulher, ela notou que eu tinha mau hálito, e surpreendentemente, eu também tinha bactérias, mas nenhum desconforto estomacal, e depois de erradicar as bactérias, ela não sentiu que eu tivesse mau hálito. Também fizemos um estudo duplo cego e antibacteriano para úlceras duodenais. Os doentes receberam terapia de supressão de ácido mais agentes antibacterianos ou placebo. Constatou-se que as úlceras sem tratamento antimicrobiano se repetiam rapidamente, enquanto que as úlceras com bactérias erradicadas raramente se repetiam. O papel das bactérias na gastrite histológica também foi demonstrado muito claramente. Após a erradicação da bactéria, a inflamação activa demonstrada pela histologia diminuiu rapidamente. Outras alterações são lentas e incompletas, e anormalidades anatómicas como atrofia, metaplasia e fibrose raramente são alteradas. Se as bactérias estiverem presentes, a gastrite permanece inalterada. Desde que o nosso estudo foi noticiado, tem havido um boom mundial de investigação. A gastrenterologia estuda a sua relação com doenças digestivas, a não gastrenterologia estuda a sua relação com várias doenças não digestivas, e várias espécies de Helicobacter foram encontradas no mundo animal. As questões de saúde pública são motivo de grande preocupação, as empresas farmacêuticas estão a investir fortemente no desenvolvimento de medicamentos eficazes, foram criados >jornais, realizam-se regularmente conferências mundiais de H. pylori e foram publicados inúmeros artigos sobre a investigação de H. pylori. As pessoas perguntam-me muitas vezes o que significa para mim pessoalmente ser o descobridor de H. pylori. É difícil para mim responder. No entanto, esta descoberta mudou a minha vida. Continuo a trabalhar como patologista consultor e grande parte da minha pesquisa e escrita é feita após horas.