Novas informações sobre cirurgia refractiva Causas e tratamento da subcorrecção ou regressão do erro refractivo após o LASIK Undercorrecção e regressão são dois conceitos diferentes: a subcorrecção é causada por desvios do desenho do alvo durante a cirurgia ou durante a primeira semana após a cirurgia, por exemplo, o alvo é corrigir 1000 graus de miopia (-10D miopia), mas no segundo dia ou na primeira semana após a cirurgia, o paciente ainda tem 100 ou 200 graus de miopia restantes. A isto chama-se sub-correcção; regressão é quando um paciente progride para o mesmo estado refractivo, por exemplo, miopia num paciente anteriormente míope e hipermetropia num paciente anteriormente clarividente, muito tempo após a cirurgia ter sido realizada, por exemplo, seis meses ou mais de um ano após a cirurgia (ou mesmo mais de cinco ou dez anos). A subcorrecção é principalmente uma questão de concepção cirúrgica, ambiente de tratamento (incluindo espaço, equipamento, etc.) e a precisão da optometria, havendo também uma subcorrecção intencional. Como a espessura da córnea de alguns pacientes pode não estar à altura do padrão (por exemplo, a espessura da córnea do paciente é pouco superior a 500um e a prescrição é um pouco elevada), com o consentimento do paciente, alguma prescrição pode ser deliberadamente reservada para o paciente de modo a não fazer com que o tecido da córnea se torne demasiado fino e comprometa a segurança do procedimento. Outros pacientes têm uma necessidade profissional de reter uma certa quantidade de miopia para facilitar ver de perto ou ler. A principal razão para a regressão após a cirurgia da miopia deve-se a alterações na biomecânica da córnea. O tecido córneo não é tão forte como o plástico ou o vidro, e o ambiente a que está exposto é afectado por uma combinação de pressões atmosféricas e intra-oculares, especialmente à medida que a córnea afina e a sua capacidade de resistir à pressão intra-ocular diminui. Alguns pacientes altamente míopes experimentarão eles próprios um aumento da pressão intra-ocular numa certa idade, e com este aumento de pressão, a córnea mais fina irá inchar para a frente, o que significa que o poder refractor da córnea muda e a superfície da córnea volta a ficar mais inclinada. Esta mudança na forma da córnea em relação ao que foi concebido para a achatar no momento da cirurgia ou no período pós-operatório precoce é a principal causa de regressão. Quando se trata de tratamento, a principal causa de regressão é uma alteração na biomecânica da córnea, relacionada com a pressão sobre a córnea. Existe agora um consenso crescente de que as fases iniciais da regressão, especialmente após a cirurgia LASIK para corrigir a miopia elevada, requerem uma redução da pressão intra-ocular, pelo que os medicamentos anti-glaucoma que têm um efeito de redução da pressão intra-ocular são um bom tratamento para a regressão. No passado, os glicocorticóides ou outros medicamentos podem ter sido escolhidos para tentar evitar a regressão, e isto pode ter sido útil nas fases iniciais, especialmente em pacientes com neblina subepitelial após queratomileusis laser de excimer superficial, mas o princípio deste procedimento é diferente do do LASIK, e o tratamento preferido para a regressão vários anos após o LASIK deve ser o de reduzir a pressão intra-ocular. O primeiro passo é reduzir a pressão intra-ocular se a refracção for devida à dilatação da córnea ou ao aumento da curvatura da córnea, e depois observar o estado refractivo do paciente e a morfologia da córnea para estabilidade. Mecanismos da miopia e progresso da investigação Os mecanismos da miopia são complexos, mas em geral há duas causas principais: primeiro, é genética, um factor hereditário; segundo, é ambiental, um factor ambiental. A investigação sobre miopia não tem sido particularmente satisfatória até agora devido à complexidade tanto dos factores genéticos como ambientais envolvidos, como se pode ver pela crescente incidência da miopia no país. Apesar de uma variedade de medidas (tais como fazer com que os alunos façam exercícios oftalmológicos, fazer mais actividades ao ar livre e reduzir a pressão do trabalho escolar), os resultados não têm sido muito eficazes até agora. Outro tema quente de investigação, e que os profissionais de oftalmologia concordam, é o uso de medicamentos como gotas para os olhos com baixa concentração de atropina, que actuam para bloquear os receptores M e o sinal que estimula o olho a crescer mais tempo. Muitos oftalmologistas da literatura, especialmente em Taiwan e Singapura, estão a realizar tratamentos e intervenções a longo prazo com baixa concentração de atropina para o desenvolvimento da miopia, que é uma nova direcção de investigação; a segunda é a técnica cada vez mais familiar da queratoplastia, ou seja, o uso de lentes de queratoplastia, ou lentes OK para abreviar. O princípio desta lente modeladora é aplanar temporariamente o centro da córnea, através do desbaste do epitélio ou da redistribuição do epitélio; trata-se apenas de uma alteração temporária da forma. Agora há um princípio de miopia que ocorre em relação à visão periférica ou sobrecorrecção periférica. Enquanto os óculos comuns são corrigidos centralmente no estado refractor correcto, é possível que a periferia se encontre num estado de sobrecorrecção. Neste caso, é possível estimular um alongamento gradual dos diâmetros anterior e posterior do olho. Esta é uma das razões mais importantes pelas quais a miopia não pode ser controlada e está sempre a progredir. O achatamento da córnea com uma lente de queratoplastia evitará que a periferia fique sobrecorrigida. Em termos deste princípio, a lente OK pode desempenhar um papel na prevenção do desenvolvimento da miopia, mas o verdadeiro mecanismo ainda está por explorar. Vantagens de um topógrafo da córnea que mede a superfície posterior da córnea A norma de ouro actualmente aceite em oftalmologia para medir a espessura da córnea é que a utilização de ultra-sons para medir a espessura da córnea central é mais fiável, mas o método de ultra-sons tem uma série de inconvenientes, tais como a necessidade de o paciente ser submetido a medições de contacto sob anestesia superficial, o que pode resultar em danos epiteliais da córnea e contaminação cruzada. Além disso, as medições por ultra-sons são feitas num único ponto e não em toda a córnea, pelo que a espessura só é conhecida no ponto de contacto e não em toda a córnea. Este topógrafo de banda óptica de digitalização da córnea, representado por Pentacam, Sirius, Orbscan, etc., pode digitalizar toda a imagem da córnea em poucos segundos e reflectir a espessura geral da córnea. As áreas mais finas podem ser identificadas desde o centro até à periferia, pelo que também é possível determinar se um doente tem tendência para conear a córnea com base no padrão de distribuição da espessura da córnea, algo que não pode ser feito apenas por ultra-sons. Assim, a topografia de digitalização da córnea reflecte a espessura geral da córnea, mas também é muito rápida e não toca na córnea. Além disso, pode reflectir a forma da superfície anterior da córnea, a forma da superfície posterior e mesmo a profundidade da câmara anterior, fornecendo uma referência para muitos procedimentos clínicos. Tendências da queratomileusis laser de excímeros A queratomileusis laser de excímeros começou nos anos 80, tornou-se popular nos anos 90 e tem evoluído nas últimas duas a três décadas, com uma tendência crescente para personalizar e optimizar o design e tratamento. O aperfeiçoamento das técnicas de seguimento e posicionamento dos olhos levou a uma melhor qualidade de visão e resultados visuais após a cirurgia. Para além de corrigir os erros de refracção tradicionais, o laser excimer também pode ser concebido para compensar a visão antiga em pacientes mais velhos, melhorando a visão à distância ao mesmo tempo que preserva uma boa visão próxima.