I. O cancro como doença sistémica No início do século XIX, a mastectomia radical era o padrão de cuidados. William Stewart Halsted, cirurgião do Hospital Johns Hopkins, é lembrado pela cirurgia radical do cancro da mama, acreditando que a propagação do tumor após a sua remoção era atribuível à inadequação da operação. Os cirurgiões abraçaram este conceito e adoptaram a cirurgia radical para tratar cancros da bexiga, cervicais e renais. No entanto, os cancros aparentemente misteriosos reapareceram frequentemente em locais distantes do tumor primário. O fracasso da cirurgia para curar o cancro deu lugar à antiga noção de que os tumores são uma doença humoral, sistémica, que requer tratamento sistémico. Em 1947, Sidney Farber, patologista do Boston Children’s Hospital, utilizou o ácido fólico análogo aminoglutetimida para tratar a leucemia linfoblástica aguda em crianças, e o tratamento levou ao primeiro O tratamento levou à primeira remissão da leucemia infantil e foi aceite como prova do conceito de terapia sistémica. iii. uma cura para o cancro torna-se uma exigência pública? Os americanos tiveram muito que falar em 1969, desde a vanglória de aterrar na lua até aos protestos públicos contra a Guerra do Vietname. Pouco se falou sobre o cancro. Só a 9 de Dezembro, quando um grupo de activistas liderados por uma celebridade, Mary Lasker, publicou anúncios de página inteira no New York Times e no Washington Post, é que as coisas melhoraram. O anúncio citou o Dr. Sidney Farber: “Estamos tão perto de uma cura para o cancro, só nos falta o desejo de uma cura, dinheiro e um plano tão bem pensado como colocar um homem na lua”. Em 1971, Richard Nixon publicou a Lei Nacional do Cancro, que reservou 1,5 milhões de dólares para a investigação do cancro e alargou o âmbito das responsabilidades do NCI. Igualmente importante foi a lei que tornou a luta contra o cancro uma prioridade nacional. IV. Reconhecimento sem precedentes do cancro No início dos anos 1900, o cancro era considerado uma caixa negra, com o cancro a progredir no cérebro e em vários tecidos e órgãos, mas invisível. Com a descoberta dos raios X, a radioterapia foi utilizada para matar células tumorais localizadas, mas a apresentação dos raios X foi de utilidade limitada na detecção de doenças dos tecidos moles, uma situação alterada pela invenção da TC por Godfrey Hounsfield. 1971 assistiu à introdução da tomografia computorizada na prática médica para pacientes com suspeita de tumores cerebrais. O novo instrumento de diagnóstico permitiu aos médicos avaliar o tamanho e a localização de tumores, permitindo que a radioterapia e a cirurgia se concentrassem em tumores malignos de uma forma nunca antes possível. V. Nascem novas opções de tratamento O uso de medicamentos únicos para levar a leucemia infantil à remissão tem levado os investigadores a avaliar se a quimioterapia em várias combinações prolonga a sobrevivência numa vasta gama de cancros. Numerosos ensaios produziram novos regimes de tratamento, tais como BEP, MOPP, CHOP, e ABVD, e os resultados do tratamento foram encorajadores. A cisplatina combinada com Vincristina e Bleomicina (BEP) curou o cancro testicular e tornou-se o padrão de tratamento. A adriamicina foi considerada terapêutica para vários cancros e, como um dos componentes do regime CHOP, é agora o regime principal para o tratamento do linfoma. Hoje em dia, a quimioterapia multi-droga adjuvante aumentou a taxa de cura para os cancros da mama, cólon, pulmão e outros, tornando-a um dos avanços mais importantes no tratamento do cancro. VI. A saúde em risco Até 1980, houve enormes avanços na compreensão da ocorrência de cancro, mas poucos medicamentos novos foram descobertos e utilizados clinicamente, e a prevenção assumiu importância, sendo o tabagismo o foco da prevenção. Devido ao relatório do Cirurgião Geral, foram introduzidas campanhas anti-tabagismo e legislação para proibir o tabagismo em locais públicos. As taxas de tabagismo nos Estados Unidos têm diminuído todos os anos desde 1965, e o controlo e cessação do tabaco estão entre as estratégias mais importantes para reduzir as taxas de cancro, especialmente o cancro do pulmão. A investigação que mostra uma associação entre obesidade e cancro contribuiu para a publicação do NIH em 1998 de directrizes clínicas para a gestão da obesidade e ancorou as provas de cancros relacionados com a obesidade, salientando a importância da dieta e do exercício como estratégias de prevenção. VII. benefícios da detecção precoce Os resultados do primeiro ensaio de mamografia mostraram uma redução de 40% na mortalidade por cancro da mama. A sigmoidoscopia e a colonoscopia permitiram detectar pólipos pré-cancerosos e cancro colorrectal precoce, sendo ambos frequentemente curáveis cirurgicamente. O teste de PSA amplamente utilizado, aprovado pela FDA em 1986, permitiu diagnosticar um grande número de cancros precoces da próstata. Foram estabelecidas directrizes de rastreio para vários cancros, incluindo cancros da mama, próstata, cólon e ovários, e em 2010 o National Lung Cancer Screening Trial (ensaio nacional de rastreio do cancro do pulmão) mostrou que a TC de baixa dose reduziu as mortes por cancro do pulmão em fumadores pesados, fornecendo um método de rastreio para iniciar a prevenção do cancro. Mais atraentes são agora os esforços para desenvolver novos métodos de rastreio que possam detectar o cancro apenas através de testes sanguíneos, antes que a imagiologia o possa detectar. Menos é mais com tratamento local A cirurgia do tumor primário é uma estratégia de tratamento comum para vários cancros, frequentemente seguida de radioterapia para controlar as metástases A mastectomia radical já não é um tratamento popular após investigação publicada em 1981 ter mostrado que a mastectomia limitada era tão eficaz como a excisão radical anterior e menos perturbadora do ponto de vista cosmético. A remoção cirúrgica do cancro da próstata foi feita à custa de um comprometimento da função sexual e da incontinência urinária, ao mesmo tempo que se removia a próstata. A braquiterapia, que existe desde os anos 70, é um tratamento que irradia directamente a área tumoral sem danificar o tecido saudável. Actualmente, a cirurgia laparoscópica menos prejudicial melhorou a cirurgia aberta e técnicas de radioterapia mais precisas melhoraram a sobrevivência e a qualidade de vida de muitos pacientes com cancro. A dor, a manifestação mais comum do cancro progressivo, não tem sido bem gerida e em 1986 a OMS emitiu directrizes sobre a utilização de opiáceos, como a morfina, para aliviar a dor para a satisfação do paciente. As directrizes esclareceram questões como a dependência e o abuso, o que, em tempos, desencorajou alguns terapeutas de prescrever tais medicamentos. Directrizes recentes sobre o tratamento dos sintomas da doença e o tratamento dos efeitos secundários garantiram uma melhor qualidade de vida aos doentes em todas as fases do cancro, e em 2010 a combinação da gestão integrada dos sintomas ou dos cuidados paliativos da quimioterapia melhorou a sobrevivência dos doentes com cancro progressivo do pulmão. X. Terapia de precisão No final dos anos 70, Harold Varmus e J. Michael Bishop tinham desenvolvido uma teoria genética do desenvolvimento do cancro, que implicava que existiam precursores de oncogenes dentro de células normais. Os investigadores supunham que se os genes precursores pudessem ser isolados, os medicamentos poderiam ser concebidos para inactivar estes genes. Uma nova estratégia terapêutica, terapia orientada, começou a surgir e em 1998 o trastuzumab, um anticorpo monoclonal que interfere com o receptor Her/neu, foi aprovado e revolucionou o tratamento de doentes com cancro da mama positivo HER-2. O Imatinib, um inibidor da tirosina quinase, foi aprovado em 2001 e teve um sucesso semelhante no tratamento da leucemia granulocítica crónica. Outros agentes terapêuticos específicos seguiram o exemplo, dando início a uma nova era de tratamento do cancro. Genoma cancerígeno Em 2003, o Projecto Genoma Humano foi concluído e a investigação sobre os mecanismos moleculares do cancro entrou numa fase acelerada. Mais de 70 terapias específicas são utilizadas para linfoma, leucemia, mieloma múltiplo, melanoma, mama, pulmão, próstata, colorrectal, pancreático, fígado, cervical, ovárico e outros cancros. O objectivo do mapeamento genético do cancro é clarificar os genomas completos de vários tipos de tumores. A investigação identificou vias de desenvolvimento do cancro que não eram reconhecidas há 5-10 anos atrás, abrindo novas possibilidades para um melhor diagnóstico, tratamento e prevenção do cancro. XII. o surgimento de vacinas contra o cancro Após um relatório em 1911 ligando os vírus aos sarcomas aviários, a investigação foi acelerada por décadas, confirmando a teoria viral da ocorrência de cancro e estabelecendo gradualmente uma forte associação entre o cancro e vários vírus, incluindo o vírus da hepatite B, o vírus da hepatite C e o papilomavírus humano. Após esforços contínuos, a vacina contra o vírus da hepatite B foi aprovada para comercialização em 1981 e em 2006 a FDA aprovou a comercialização de 2 vacinas contra o papilomavírus humano 16 e 18, dois vírus que estão associados a 70% dos cancros do colo do útero. A produção de uma vacina terapêutica eficaz tem sido difícil, e a Sipuleucel-T, uma vacina terapêutica para alguns homens com cancro da próstata metastásico, foi aprovada para comercialização em 2010. As vacinas terapêuticas estão actualmente a ser investigadas para pelo menos 10 tipos de cancro. XIII. treino do sistema imunitário Pode o sistema imunitário ser treinado e armado como instrumento de combate ao cancro? Esta questão tem estado na mente dos investigadores durante muitos anos, uma vez que os ensaios clínicos para o tratamento do melanoma metastático fizeram progressos. 2011 viu a FDA aprovar o Ipilinumab, um anticorpo monoclonal que visa o receptor de proteína que baixa o sistema imunitário (CTLA4). 2012 viu Suzanne Topalian relatar resultados consistentes com os anticorpos PD-1 no pulmão, rim e melanoma. -1 terapia com anticorpos no cancro do pulmão, cancro do rim e melanoma, todos alcançando remissões sustentadas. A revista Science Magazine afirma que a imunoterapia oncológica fez de 2013 um ano marcante, com provas no campo da imunoterapia oncológica a continuarem a crescer. Avanços em novos campos As estratégias emergentes na investigação do cancro parecem-se mais com contos de fadas científicos do que com a própria ciência. A nanotecnologia está a desenvolver pequenas partículas para fornecer medicamentos mais directamente às células cancerígenas. A análise da expressão genética baseada na medição de milhares de moléculas que mapeiam a função global da célula está a identificar cancros agressivos e cancros menos agressivos. As tecnologias proteómicas permitem a identificação de marcadores bioquímicos e assinaturas de expressão de proteínas que podem ser utilizados para tratamento individualizado. Trazer a investigação do cancro para o nível molecular irá proporcionar benefícios sem precedentes. Uma boa pergunta Dois em cada três pacientes com cancros invasivos sobrevivem durante cinco anos ou mais, um salto em relação aos 49% de 1975. Cerca de 14,5 milhões de americanos diagnosticados com cancro ainda estão vivos hoje em dia. Relatórios recentes mostram que os sobreviventes do cancro enfrentam problemas físicos, financeiros, educacionais e de controlo pessoal que podem durar até 10 anos após o diagnóstico e tratamento. As necessidades não satisfeitas de um número tão elevado de sobreviventes de cancro é um problema sério, mas que devemos enfrentar com um sorriso. O aparecimento do próprio campo de sobrevivência ao cancro pode ser visto como um marco no esforço para controlar uma das doenças mais desafiantes, o cancro.