1) Qual é a função do tecido conjuntivo do canal anal?
O tecido conjuntivo do canal anal inclui o músculo longitudinal da articulação, o tecido conjuntivo externo do esfíncter, o tecido conjuntivo interno do esfíncter, o tecido conjuntivo submucoso, o tecido conjuntivo subcutâneo e o tecido conjuntivo da fossa colorrectal.
As suas funções e significado clínico são as seguintes.
Defecação e auto-controlo: o músculo longitudinal articular é uma continuação directa do músculo longitudinal rectal interno e uma continuação parcial do ráquis anal, pelo que a contracção do ráquis anal e do músculo longitudinal rectal durante a defecação fará com que o canal anal se contraia para cima, a cavidade oficial se expanda e o ânus se abre, e o oposto quando a defecação é terminada. Os músculos longitudinais da articulação ajudam os músculos em torno do canal anal neste processo para manter a função normal da defecação. Li Guodong, Departamento de Anorectologia, Hospital de Guang’anmen, Academia Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa
Função do esfíncter: Os tecidos conjuntivos do canal anal são reticulados e estes tecidos conjuntivos reticulados entrelaçam-se, separam e unem o esfíncter anal. Quando o esfíncter se contrai, os tecidos conjuntivos movem-se juntamente com as fibras musculares e juntos realizam a função do esfíncter. Quando uma parte do esfíncter é cortada durante a cirurgia, o efeito de torção da rede de tecido conjuntivo impede que a extremidade cortada se separe significativamente e facilita a integridade da função do esfíncter anal.
Suporte: O tecido conjuntivo do canal anal, com os músculos longitudinais unidos como eixo central, liga o recto ao tecido circundante como um todo funcional, ancorando-o ao diafragma pélvico e à sua fáscia, à parede pélvica lateral e à pele perianal. Tal como a estrutura de aço de um edifício, há uma forte força vertical a actuar no canal anal quando a tosse e a defecação aumentam a pressão abdominal, especialmente quando as massas fecais são empurradas para dentro sob pressão abdominal. Neste caso, o tecido conjuntivo do canal anal desempenha um papel importante para evitar que a posição das várias partes do canal se desloque para baixo ou que a membrana mucosa se prolongue. Se os músculos longitudinais da articulação estiverem pouco desenvolvidos, ou se a degeneração ou atrofia da sua estrutura em rede destruir a estabilidade do canal anal, ocorrerá o ectropio do canal anal e o prolapso rectal.
2) Quais são as funções fisiológicas e o significado clínico do esfíncter anal interno?
O esfíncter interno é uma continuação do músculo do anel rectal, que é um músculo involuntário sem gânglios intramusculares; mesmo que seja parcial ou completamente cortado, não afecta a função de auto-controlo do ânus. No entanto, estímulos externos, tais como fezes soltas, gás no recto ou contracção de músculos aleatórios próximos, podem aumentar reflexivamente o tom do esfíncter interno.
O esfíncter interno, com a sua extensibilidade muscular lisa característica, é suficientemente relaxado para assegurar que o canal anal está suficientemente dilatado para se preparar para a defecação. No final de um movimento intestinal, o esfíncter interno contrai-se para esvaziar o canal anal, produzindo uma forte onda peristáltica retrógrada que empurra as restantes fezes para cima, para o recto.
O esfíncter interno tem as propriedades inerentes à camada muscular circular do aparelho digestivo e é propenso a espasmos. As lesões no canal anal em geral podem facilmente expor o esfíncter interno, causando inflamação e espasmo, resultando em dor. Se o espasmo for prolongado, as alterações estruturais na sua musculatura levam a alterações patológicas, tais como fissuras anais e aperto do canal anal.
Para além do fecho mecânico do canal anal, o esfíncter interno está também envolvido na inibição aleatória. Durante a defecação, o esfíncter externo contrai-se à vontade, impedindo o esfíncter interno de relaxar, este último inibindo a contracção rectal através de um reflexo neurológico, permitindo que as fezes sejam retidas no recto e, assim, conseguindo o auto-controlo anal. Este processo é conhecido como inibição casual. Se o esfíncter interno for destruído, a contracção do esfíncter externo não provocará a actividade reflexa acima referida e o recto continuará a contrair-se, resultando no transbordamento de fezes do ânus quando o esfíncter externo estiver fatigado. Assim, o esfíncter interno desempenha um papel importante no auto-controlo casual. Portanto, a reparação do esfíncter interno deve ser enfatizada no tratamento cirúrgico da incontinência anal.
3. o que é a faixa pectineal? A faixa pectineal é patológica ou um tecido saudável?
O pectineum refere-se ao epitélio do canal anal entre a linha dentada e o sulco interesfincteriano. Este epitélio é um epitélio migratório, fino e denso, vermelho claro e liso. O pectineum e a zona pectineal são dois significados diferentes, a zona pectineal situa-se subcutaneamente na zona pectineal e os seus principais componentes são tecido conjuntivo fibroso e fibras musculares lisas com uma espessura de 1,5 a 5,3 mm. é confirmado histologicamente que é tecido normal. Como o bordo superior da zona pectineal contém a aba anal, a fossa anal, as glândulas anais e os canais anais, e como o próprio pectineum é muito frágil, é susceptível de lesões e leva à inflamação da zona pectineal por baixo dela. A inflamação da faixa pectineal pode causar espasmo anal, resultando em doença prolongada do canal anal. Assim, ao examinar pacientes com fissuras anais ou inflamação crónica do canal anal, é frequentemente encontrada uma faixa pectineal anular pouco elástica, levando algumas pessoas a acreditar que a faixa pectineal é tecido patológico. Claro que, ao soltar ou cortar este tecido durante o tratamento, a capacidade de dilatar o ânus é restaurada e a doença que provocou o desenvolvimento da faixa pectineal é aliviada. No tratamento de fissuras anais, é difícil cortar apenas a faixa pectineal ou o esfíncter interno, mas muitas vezes o tecido conjuntivo espesso, a faixa pectineal, também é cortado. Por conseguinte, a esfíncterotomia interna para fissuras anais deve incluir o corte tanto do esfíncter interno como da faixa pectineal.
4) Quais são as causas do aumento da descarga da abertura anal?
Há muitas causas de aumento da descarga da abertura anal, que podem ser fisiológicas ou patológicas.
As glândulas sebáceas e sudoríparas na zona anal são altamente secretas: esta posição profunda deve-se ao facto de o ânus ser afundado entre as nádegas de ambos os lados. É bastante desfavorável para a evaporação do suor em torno do ânus, especialmente em pessoas obesas, onde o ânus se encontra mais profundamente, causando humidade em torno do ânus. Em algumas pessoas, as glândulas sebáceas e sudoríparas segregam muito, o que pode levar a um aumento da descarga anal se a higiene não for cuidada.
Em pessoas idosas ou frágeis, o esfíncter anal é flácido e fraco, resultando num mau fecho do ânus e no fluxo de fluidos intestinais e anais para fora do ânus, produzindo sintomas de aumento da descarga.
Fissuras anais graves e fístulas anais com uma abertura externa perto do ânus produzem sintomas devido ao exsudado inflamatório elevado que transborda para fora do ânus.
A cirurgia da fístula anal e da fissura anal, cortando mais do esfíncter externo e de todo o esfíncter interno, reduz a capacidade de fechar o ânus e permite que o fluido anal e o fluido intestinal fluam para fora do ânus, o que é um efeito secundário da cirurgia e é clinicamente referido como um excesso de fluido anal pós-operatório.
O prolapso rectal completo de grau III ocorre frequentemente quando o esfíncter anal está fraco e todo o recto ou membrana mucosa prolapsa para fora do ânus quando se caminha ou se esforça, o fluido na superfície da mucosa rectal contaminará a pele perianal, resultando no sintoma de uma grande quantidade de descarga da abertura anal.
Eczema e herpes anal, e dermatite de contacto anal, são também factores que provocam um aumento da descarga local do ânus.
5) Que posições são frequentemente escolhidas para o exame de doenças anais?
Ao examinar e tratar doenças anais e rectais, devem ser escolhidas posições diferentes de acordo com a condição física do paciente e os requisitos específicos do exame.
Posição lateral: a posição lateral esquerda é normalmente utilizada, por vezes a posição lateral direita pode ser utilizada se for necessária para cirurgia. A posição lateral correcta é com as ancas perto da cabeceira da cama, a anca superior e o joelho flexionados a 90 graus e a anca inferior e o joelho flexionados a 45 graus, esta posição é adequada para cirurgias anorretais menores ou para pacientes muito doentes, velhos e frágeis.
Posição truncada da bexiga: O paciente está deitado de barriga para cima com ambas as pernas flexionadas e levantadas para cima nos suportes das pernas esquerda e direita, com as ancas movidas para o lado da cama, ou o paciente segura as coxas com as suas próprias mãos. O ânus está totalmente exposto. Esta posição dá uma melhor exposição da área operatória durante a cirurgia e não é normalmente utilizada como posição de exame.
Posição do tórax e joelho: O paciente está deitado com ambos os joelhos flexionados, ajoelhado na cama, cotovelos e peito perto da cama, ancas elevadas, esta é uma posição comum para exame, mas não é sustentável e não deve ser usada para os muito doentes ou idosos e frágeis.
Posição de agachamento: o paciente agacha-se e respira profundamente, exercendo pressão para aumentar a pressão abdominal, adequado para examinar pacientes com prolapso, pólipos rectos e hemorróidas.
Inclinando-se na posição de cadeira: O paciente inclina-se para a frente pelo menos 90 graus e segura a cadeira com ambas as mãos, expondo as nádegas.
Posição prona: O paciente deita-se na mesa de cirurgia com as nádegas elevadas e a cabeça e ambos os membros inferiores abaixados, esta posição é adequada para cirurgia. (ilustrado)
6) Porque é que as mulheres são mais susceptíveis de sofrer de doenças anorretais do que os homens?
Num censo de 1977 de 57.292 pessoas em 18 províncias, municípios e regiões autónomas, a incidência da doença anorectal foi de 59%, 67% para as mulheres e 53,9% para os homens, tendo as mulheres uma incidência 13,1% mais elevada do que os homens.
Porque é que as mulheres sofrem mais de doenças anorretais? Isto porque as mulheres têm mais oportunidades de compressão dos órgãos pélvicos e obstrução do fluxo sanguíneo durante as suas vidas, o que causa constantemente congestão e hematoma dos órgãos pélvicos e afecta a circulação sanguínea no ânus; o recto é comprimido, causando obstrução à passagem das fezes e má defecação. Todos estes são factores desencadeantes no desenvolvimento da doença anal.
A menstruação e a gravidez podem aumentar a carga sobre o ânus. Algumas mulheres experimentam frequentemente intervalos prolongados entre os movimentos intestinais durante a menstruação ou a gravidez, com movimentos intestinais a cada 2 a 3 dias, resultando em dificuldades na defecação. No segundo trimestre, o alargamento do feto pressiona o recto, tornando difícil a defecação e ao mesmo tempo obstruindo o retorno venoso do sangue ao recto e ao ânus, o que não só facilita o desenvolvimento das hemorróidas, como também agrava as hemorróidas existentes.
Após o parto, a cavidade abdominal fica vazia e a sensação de movimento intestinal torna-se lenta, e devido à reduzida actividade da parede abdominal flácida, os sintomas de fraqueza e dificuldade na defecação aumentam, frequentemente durante vários dias. As fezes permanecem no intestino durante demasiado tempo e são altamente endurecidas, com o resultado de que a defecação forçada pode danificar o anorectum causando a doença anorectal.
Para além das mulheres grávidas e mulheres que deram à luz acima mencionadas, quando as mulheres chegam à menopausa, a maioria dos seus músculos tornam-se flácidos e fracos, e os tecidos relacionados com a função anal, tais como o esfíncter, o raphe anal e a puborectalis, também se tornam fracos e a função anal diminui. Ao mesmo tempo, as disfunções endócrinas e neurológicas ocorrem frequentemente nas mulheres durante a menopausa, causando irritabilidade e uma sensação de defecação incompleta, resultando em frequentes idas à casa de banho, o que é também um desencadeador de doenças anais.