As pedras nos rins podem ser uma condição muito dolorosa tanto para doentes como para médicos, com 1 em 11 pessoas a sofrer delas. Nas últimas décadas, os investigadores têm-se preocupado com as complicações a longo prazo das pedras nos rins, fazendo a seguinte pergunta: as pedras nos rins estão associadas a doenças renais?
O Professor Zisman et al. resumem isto num artigo publicado na edição de Janeiro de 2016 da Kidney International, analisando dados epidemiológicos, mecanismos de danos renais e histopatologia.
A associação entre pedras nos rins e doença renal crónica (CKD)
A associação entre pedras nos rins e CKD foi estudada pela primeira vez por Vupputuri et al. Analisaram 548 pacientes recentemente diagnosticados com CKD e 514 residentes locais com a mesma idade, sexo e etnia e descobriram que quase o dobro das pessoas com CKD tinha um historial de cálculos renais como controlos.
Desde então, foram realizados vários estudos por investigadores nacionais com resultados positivos sobre a associação entre cálculos renais e CKD e doenças renais em fase terminal (ESRD).
Ahmadi et al. estudaram 97 doentes com cálculos renais que foram submetidos a litotripsia de onda de choque extracorporal e demonstraram uma associação significativa entre a carga de pedra e CKD, com um aumento de 20% no risco de CKD por cada 1 mm3 de aumento no volume de pedra.
Os principais determinantes da redução da função renal são a perda renal (rim solitário) e os cálculos primários e a doença sistémica relacionada com a pedra.
Por exemplo, as pedras de cistina têm uma depuração de creatinina inferior à dos pacientes com outros tipos de pedras. Os pacientes com cálculos renais associados a doença intestinal, cirurgia bariátrica e acidose tubular renal têm uma menor depuração de creatinina.
Os principais mecanismos de danos de pedra nos rins
1. obstrução por pedra repetida leva a lesão renal aguda (LRA), e a LRA repetida é um factor de risco para o CKD. Na maioria dos casos, os pacientes com obstrução unilateral não desenvolvem sintomas de lesão renal significativa como os observados com obstrução bilateral.
No entanto, modelos animais sugerem que a obstrução unilateral leva ao aumento da pressão tubular, o que por sua vez causa vasoconstrição renal, resultando na diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e isquemia tecidual. O estado isquémico persistente leva à glomerulosclerose, atrofia tubular e fibrose intersticial.
2. os resultados de Mayo demonstram que os factores de risco para cálculos renais em doentes que progridem para o CKD incluem hipertensão, diabetes, infecções recorrentes do tracto urinário, cálculos de fosfato de magnésio e tratamento com alopurinol.
Embora os dados epidemiológicos sugiram uma correlação entre cálculos renais e redução da função renal, esta é limitada pelas diferenças nas amostras de estudo, documentação e princípios de diagnóstico, a elevada prevalência de comorbilidades como a diabetes e a síndrome metabólica, e o facto de quase todos os estudos anteriores terem sido retrospectivos.
Assim, nos últimos anos, a equipa Zisman tem utilizado técnicas cirúrgicas avançadas e histopatológicas para avaliar os potenciais mecanismos de danos renais em cálculos renais.
Estes estudos foram realizados com tecidos derivados de nefrolitotomias percutâneas e descobriram que muitos pacientes com cálculos renais tinham danos renais papilares e corticais, com diferenças significativas nas alterações histopatológicas dependendo da composição dos cálculos.
As pedras nos rins são classificadas como pedras de oxalato de cálcio, pedras de fosfato de cálcio, pedras de fosfato de amónio e magnésio, pedras de ácido úrico e pedras associadas a doenças genéticas tais como hiperoxalúria primária, cistinúria, adenosinúria e doença de Dent.
A pedra mais comum é a pedra oxalato de cálcio primária, que está principalmente associada a anomalias metabólicas tais como aumento do cálcio urinário primário, hipercitrúria, e aumento do oxalato urinário devido ao consumo excessivo.
A característica histopatológica típica é a placa de Randall, um depósito de fosfato de cálcio no interstício renal sem reacção inflamatória circundante, primeiro descrita por Randall. Noutras causas de pedras de oxalato de cálcio, o cálcio é depositado nas condutas Bellini (intramedular com condutas colectoras) e extramedular com condutas colectoras, e há uma marcada resposta inflamatória e subsequente fibrose.
As pedras de fosfato de cálcio podem causar bloqueio da conduta Bellini, o que por sua vez leva a danos nas células epiteliais tubulares, descolamento, fibrose peritubular e danos na cortical. As pedras de fosfato de amónio magnésio estão associadas a infecção bacteriana e formam-se na urina alcalina.
Quando as pedras crescem rapidamente, formam pedras em forma de chifre que enchem todo o sistema colector, causando obstrução significativa e afectando seriamente o funcionamento dos rins. Grandes pedras de chifre podem causar a necrose das papilas renais.
Nos países ocidentais, as pedras de ácido úrico são responsáveis por 8-10% das pedras, com uma tendência crescente com uma população envelhecida e obesidade. Pedras de ácido úrico formam-se na urina ácida e os cristais de ácido úrico são depositados nos ductos Bellini, os ductos colectores da zona extramedular e do interstício, causando uma resposta inflamatória e fibrose.
A hiperoxalúria primária deve-se principalmente aos cristais de oxalato que bloqueiam os túbulos renais e não está associada a uma resposta inflamatória. O mecanismo da lesão da cistinúria é o bloqueio tubular, levando a danos celulares, inflamação intersticial, perda glomerular e dérmica
fibrose estromal.
As pedras adeninas, tal como as pedras de ácido úrico, são negativas e, por isso, são frequentemente mal diagnosticadas como tal nas fases iniciais, atrasando o tratamento e causando CKD, cuja causa é actualmente desconhecida.
Em resumo, os pacientes com cálculos renais têm definitivamente doença renal e precisam de ser alertados para danos renais.