As complicações no início da gravidez são frequentes. O aborto espontâneo pode provocar perturbações físicas e psicológicas importantes. A gravidez ectópica pode levar à morte. É importante compreender que as análises dos níveis hormonais séricos e a ecografia são importantes para o diagnóstico de complicações no início da gravidez. A ecografia transvaginal é uma ferramenta de diagnóstico particularmente favorável. O aborto espontâneo pode ser tratado de forma não cirúrgica em muitas pacientes. Os fetos vitelogénicos requerem a remoção cirúrgica do conteúdo uterino, uma vez que o risco de metástases exige um acompanhamento rigoroso. O tratamento não cirúrgico de gravidezes ectópicas está também a tornar-se comum, mas requer uma seleção cuidadosa das doentes, um acompanhamento rigoroso e fiável e cirurgia. I. Níveis de hCG e de progesterona associados à gravidez precoce (i) Hemorragia no início da gravidez Existem muitas causas de hemorragia no início da gravidez. Uma vez que a hemorragia ocorre no início da gravidez, pode tratar-se de um aborto espontâneo, de uma gravidez ectópica, de hemorragias mais raras no início da gravidez, como a doença trofoblástica gestacional e o cancro do colo do útero, e de outras que são comuns, mas que podem ser facilmente ignoradas sem um exame ginecológico, como pólipos cervicais, hemorragias fáceis e traumatismos cervicais. (B) Testes laboratoriais no início da gravidez A primeira e mais importante coisa a fazer é um exame ginecológico, que ajuda a perceber se a mulher grávida tem problemas cervicais. Por exemplo, os tumores do colo do útero são muito importantes para o diagnóstico diferencial. Indicadores laboratoriais de gravidez normal no início da gravidez, níveis de β ~ hCG no início da gravidez quantitativamente relacionados com a semana de gestação, exame especial de ultra-sons. O controlo dos níveis de beta e hCG pelo menos duas vezes com 2 a 3 dias de intervalo pode ajudar a determinar se a gravidez está a progredir normalmente. No início da gravidez normal, os níveis quantitativos de β-hCG devem duplicar a cada 2 a 3 dias e aumentar para 4 a 8 vezes em poucas semanas. Níveis de β-hCG decrescentes ou inalterados são uma forte evidência de um resultado anormal da gravidez, mas não diferenciam entre abortos espontâneos e gravidezes ectópicas. Os níveis de progesterona nas primeiras 8 semanas de gravidez também podem ajudar a prever o resultado da gravidez. Em contraste com os níveis elevados de β~hCG, os níveis de progesterona são estáveis durante as primeiras 9 a 10 semanas de gravidez. Ao contrário da beta~hCG, um único nível de progesterona pode prever o resultado da gravidez. Níveis de progesterona inferiores a 5 ng/ml podem estar associados a maus resultados da gravidez (por exemplo, aborto espontâneo ou gravidez ectópica), enquanto um nível de progesterona superior a 25 ng/ml é sugestivo de uma gravidez intra-uterina viável. Em áreas onde a ultrassonografia não está disponível, o tempo de espera para medições seriadas de β-hCG é impraticável, e um único indicador de progesterona sérica é capaz de indicar se a gravidez está a desenvolver-se normalmente. (A correlação entre a ultrassonografia laboratorial e ultra-sonográfica e a β-hCG também é indicativa do estado da gravidez. Quando o nível de β-hCG atinge aproximadamente 1800 mIU/mL IRP (Unidade Internacional de Medida), a ecografia transvaginal pode mostrar o saco gestacional. Quando os níveis de β~hCG atingem aproximadamente 1800 a 3500 mIU/mL IRP, dependendo da sensibilidade do instrumento e da proficiência do operador, a ecografia transabdominal pode revelar o saco gestacional. Para ilustrar, supondo que a doente apresenta hemorragia vaginal e cólicas, se a ecografia não revelar um saco gestacional na cavidade uterina, um valor de teste beta hCG de 5000 mIU/ml deve ser capaz de revelar um saco gestacional se se tratar de uma gravidez intra-uterina normal, quer por ecografia transabdominal quer por ecografia transvaginal. Isto sugere a presença de gravidez ectópica ou doença trofoblástica GTD. II.DIAGNÓSTICO ULTRASSONICO DA GRAVIDEZ PRECOCE a) Indicações para a ecografia da gravidez precoce Diagnóstico ecográfico da gravidez precoce A ecografia diagnóstica é um instrumento de diagnóstico favorável no estudo da gravidez precoce. Em 1984, um grupo de estudo do National Institutes of Health (NIH) formulou as principais indicações para a ecografia durante a gravidez, que têm sido utilizadas desde então. Das 28 indicações, cerca de metade são para o início da gravidez. Indicações para a ecografia: suspeita de aborto espontâneo ou nado-morto; hemorragia vaginal; semana de gestação (incerteza ou discrepância entre o tamanho e a semana de gestação); em conjunto com operações especiais como a biopsia das vilosidades coriónicas; suspeita de gravidez múltipla; suspeita de gravidezes; suspeita de gravidez ectópica; localização de dispositivo contracetivo intrauterino; suspeita de anomalia uterina; discrepância entre o tamanho do útero e a semana de gestação; e exame de massas pélvicas clinicamente detectadas em mulheres grávidas. A ultrassonografia no início da gravidez integra a história da paciente, o exame físico e testes laboratoriais adequados, como β~hCG e progesterona séricos, para obter um diagnóstico preciso. Uma vez que a ecografia é tão útil, muitos médicos utilizam-na como meio primário de avaliação de complicações no início da gravidez, quando a podem utilizar, e utilizam a beta~hCG e/ou a progesterona como meio secundário apenas quando os resultados da ecografia são suspeitos. As técnicas de ultrassom transabdominal e transvaginal podem ser aplicadas na realização de ultrassom no início da gravidez. A ecografia transabdominal proporciona um campo de visão mais amplo e profundo, ajudando o examinador a evitar a omissão de achados na parte alta ou profunda da pélvis. A ecografia transvaginal é relativamente mais sensível do que a ecografia transabdominal. (ii) Saco gestacional normal Às 5 a 7 semanas da menopausa, a ecografia transvaginal pode detetar sequencialmente o saco gestacional, a vesícula vitelina e o embrião. O saco gestacional só pode ser visto na ecografia quando a β-hCG atinge 1800 mIU/ml IRP. Quando o saco gestacional é visto pela primeira vez às 5 semanas de gestação, parece estar vazio e é difícil distingui-lo do “falso saco gestacional” que ocorre em gravidezes ectópicas. O saco gestacional precoce normal é redondo, localizado no fundo do útero e rodeado por um “anel” de ecos. Às 6 semanas da menopausa, aparece o saco vitelino. Trata-se de uma estrutura redonda, não ecogénica, dentro do saco gestacional. O saco vitelino assemelha-se mais a um “=” do que a um sinal circular devido às suas paredes finas e ao facto de as suas paredes laterais serem paralelas ao feixe de luz e não poderem ser vistas facilmente. Se existir um saco gestacional, a vesícula vitelina deve ser observada cuidadosamente em todos os ângulos, uma vez que não é visível a todos os níveis. Como o saco vitelino é uma estrutura embrionária, a sua presença confirma uma gravidez intra-uterina e exclui falsos sacos em gravidezes ectópicas. O líquido contido no saco gestacional é a cavidade corporal extra-embrionária e não o líquido amniótico. Às 7 semanas da menopausa, o embrião aparece e o batimento cardíaco fetal pode ser visto. A ecografia transvaginal identifica o embrião uma semana antes da ecografia transabdominal. Os botões fetais assemelham-se inicialmente a pequenos “pontos” num dos lados do saco vitelino e crescem rapidamente a um ritmo de 1 mm por dia. O batimento cardíaco fetal é frequentemente observado quando a cabeça e as nádegas têm 5 mm de comprimento. É frequente ver-se uma membrana à volta do embrião. Trata-se da membrana amniótica, que se expande gradualmente para substituir a cavidade extra-embrionária nas semanas seguintes. (c) Estimativa da semana de gestação pelo comprimento da cabeça e da anca O diâmetro do saco fetal deve ser superior a 2 cm e deve ser detectada a presença de um botão fetal no interior do saco. Se o comprimento do botão for superior a 5 mm, o batimento cardíaco do feto pode ser detectado por ecografia. Às 5-6 semanas da menopausa, quando o saco gestacional está presente mas o embrião não pode ser visto, a semana de gestação pode ser estimada medindo o diâmetro médio do saco gestacional (comprimento + largura + altura/3), consultando uma tabela de valores normalizados ou utilizando o software do aparelho de ultra-sons. Com a ecografia transvaginal moderna em tempo real, é possível ver o embrião às 6 semanas e estimar a semana de gestação medindo diretamente o comprimento da cabeça e da anca. Em alternativa, após a visualização do embrião entre as 8 e as 13 semanas de gestação, a semana de gestação pode ser calculada medindo o comprimento da cabeça e da anca através de uma fórmula simples: semana de gestação (semanas) = comprimento da cabeça e da anca (cm) + 6,5. III. Aborto espontâneo a) Definição de aborto espontâneo Existe uma ligeira diferença na definição de aborto espontâneo entre os manuais nacionais e os manuais americanos. Nos Estados Unidos, a norma é sempre a de 20 semanas, enquanto na China a norma é atualmente a de 28 semanas. O aborto espontâneo refere-se à perda espontânea da gravidez antes da 20ª semana de gestação. A pré-eclâmpsia é definida como hemorragia uterina, encerramento do colo do útero e ausência de produtos da gravidez. O aborto incompleto ocorre quando nem todos os produtos da gravidez, mas alguns, passam pelo útero. Um aborto inevitável é aquele em que o colo do útero está aberto, mas o tecido da gravidez não foi expelido. O aborto retido é um natimorto sem expulsão de tecido e com o colo do útero fechado, muitas vezes sem aumento do tamanho do útero ou dos batimentos cardíacos do feto. Um aborto infetado é uma infeção a montante no caso de um aborto incompleto. Ovo vazio é a presença de um saco gestacional e de tecido placentário, mas sem embrião. Hemorragia subcoriónica é a hemorragia que ocorre entre o córion e a parede uterina. O mecónio é o endométrio da gravidez que é expelido como parte do tecido abortado (ii) Fisiopatologia do aborto espontâneo Pelo menos metade dos abortos espontâneos resultam de anomalias genéticas importantes, como a triploidia, a trissomia e a haploidia, o que significa que o embrião está geneticamente predisposto a causar abortos espontâneos em mulheres grávidas. O aborto espontâneo também está associado a factores ambientais internos, como malformações uterinas, exposição materna ao etilestradiol (DES), miomas uterinos, insuficiência cervical, deficiência de progesterona devido à deficiência da fase lútea e factores imunitários. Os factores ambientais externos incluem o tabagismo, o consumo de álcool e de drogas, a exposição a radiações, infecções e exposições químicas profissionais. A incidência de aborto espontâneo aumenta com a idade da mãe. A etiologia do aborto espontâneo precoce raramente pode ser identificada na prática clínica. (c) Evolução clínica A gravidez é inicialmente diagnosticada pela menopausa, sintomas típicos e um teste de gravidez positivo. No início do aborto espontâneo, o nível de hCG mantém-se inalterado ou diminui e os sinais de gravidez desaparecem. Depois começa a hemorragia vaginal. A hemorragia vaginal é a manifestação mais comum de um possível aborto espontâneo, ocorrendo em 30% de todas as gravidezes. Metade das que sangram abortará e as restantes continuarão a sobreviver, mas com uma maior incidência de complicações e um pior prognóstico do que nas gravidezes sem hemorragia. O mau prognóstico da gravidez só é reconhecido quando ocorre uma hemorragia vaginal, mesmo que a gravidez possa ter morrido algumas semanas antes. Nessa altura, as dores abdominais inferiores e as dores nas costas são frequentes e o prognóstico da gravidez torna-se pior. Por fim, a descarga dos produtos da gravidez é acompanhada de dores abdominais com cólicas e hemorragia vaginal grave. (d) Exame físico O exame abdominal deve prestar especial atenção à localização da dor, pressão, dor de ressalto e tensão muscular, o que pode indicar hemorragia intra-abdominal causada pela rutura da gravidez ectópica. O exame do espéculo pode excluir hemorragias causadas por factores não uterinos e esclarecer se o colo do útero está aberto. A dilatação do colo do útero é verificada utilizando a pinça oval, uma vez que a parte superior da pinça oval não consegue passar através da abertura cervical num colo do útero normal e não dilatado. Também deve ser efectuado um exame bimanual para verificar o tamanho do útero e a presença de massas anexiais. Um examinador experiente será capaz de estimar a semana de gestação a partir do tamanho do útero no espaço de 2 semanas, mas a obesidade, a dor, a fraca cooperação da paciente e um útero posterior podem afetar a precisão. Um útero mais pequeno do que a semana de gestação esperada sugere aborto espontâneo (v) Sons cardíacos fetais Se a grávida tiver 9-10 semanas de gestação e o embrião for viável, o coração fetal pode ser ouvido com Doppler. A sensibilidade à auscultação do coração fetal pode ser aumentada através da elevação do útero com palpação bimanual. No entanto, em pacientes obesas ou quando o útero está numa posição retrovertida, o coração fetal pode não ser ouvido até 11-12 semanas após o último período menstrual. Qualquer expulsão transvaginal de tecido deve ser examinada. Este exame é muito eficaz e pode ser efectuado em ambulatório ou numa sala de urgências. Muitas vezes fornece informações importantes para o diagnóstico. Se o saco gestacional, o embrião ou o tecido coriónico estiverem intactos, pode diagnosticar um aborto espontâneo e, exceto no caso muito raro de gravidezes intra-uterinas e extra-uterinas simultâneas, pode excluir uma gravidez ectópica. Para procurar as vilosidades coriónicas, o tecido é embebido e lavado com soro fisiológico. Utiliza-se um campo escuro de baixa ampliação para encontrar o tecido da melhor forma possível. O tecido expelido é também enviado para exame patológico formal, que pode esclarecer o diagnóstico numa história suspeita. (vi) Teste de flutuação das vilosidades coriónicas Se forem observadas vilosidades na abertura cervical, o aborto é inevitável. As vilosidades são removidas cuidadosamente com uma pinça oval. Outras operações para remover o tecido remanescente devem ser discutidas com a paciente e devem ser aplicados anestésicos ou sedativos. Quando o diagnóstico não é claro através dos achados clínicos, a ecografia transvaginal pode esclarecer o diagnóstico. As pacientes com “aborto induzido” não expulsam qualquer tecido. Um saco gestacional vazio pode ser visto como um anel de ecos sem vilosidades coriónicas saudáveis à sua volta. Também pode não haver embrião (“ovo vazio”, “gravidez sem embrião”, “ablação embrionária”). Podem também ser observados nados-mortos. Um saco gestacional com um diâmetro médio de 2 cm deve ter gomos. Um gomo de 5 mm de comprimento da cabeça ao tronco deve ter um coração fetal. Se houver qualquer dúvida sobre os achados ultra-sonográficos e a paciente estiver estável, ela deve ser acompanhada e revisada após alguns dias. (Num aborto espontâneo completo, o esvaziamento uterino é caracterizado por uma “linha endometrial” clara, sugerindo que o tecido da parede uterina regressou perto do outro lado da parede uterina. A paciente tem uma história de expulsão de tecido ou de coágulos sanguíneos, o que pode ajudar a determinar se o aborto está completo e se é necessária uma dilatação e curetagem (D&C). (viii) Tratamento do aborto espontâneo A probabilidade de aborto espontâneo é de 50% quando há hemorragia vaginal, e aumenta ainda mais se for acompanhada de dor abdominal. Os resultados da ecografia alteram o prognóstico. Quanto mais avançada for a semana de gestação aquando do primeiro exame, maior é a probabilidade de sobrevivência do embrião. A presença de um coração fetal é um sinal de bom prognóstico. A probabilidade de aborto espontâneo em doentes com hemorragia vaginal que tenham uma ecografia que mostre um coração fetal varia entre 2,1 por cento (nas pessoas com menos de 35 anos de idade) e 16,1 por cento (nas pessoas com mais de 35 anos de idade). Por conseguinte, a terapêutica expetante deve ser efectuada com precaução em doentes com hemorragia vaginal e batimento cardíaco fetal no início da gravidez. O prognóstico não pode ser previsto em todos os casos, e a esperança da paciente de continuar a gravidez deve ser apoiada, mas com a explicação de que não há tratamento disponível para impedir o aborto. A maioria dos abortos precoces é espontânea e completa-se sem necessidade de intervenção farmacológica ou cirúrgica. O exame físico serve principalmente para identificar as doentes com abortos incompletos, uma vez que podem apresentar hemorragia vaginal, infeção e intervenção farmacológica ou cirúrgica eficaz. Após um aborto espontâneo, as doentes são normalmente aconselhadas a usar contraceção durante um período de tempo antes de terem outra gravidez. As taxas de aborto são elevadas nas gravidezes ocorridas nos primeiros 3 meses após a interrupção de uma única gravidez. Se a paciente desejar uma contraceção a longo prazo, pode ser colocado um dispositivo intrauterino (DIU) imediatamente após um aborto espontâneo ou precoce, o que é seguro e eficaz. Para além da cirurgia, há uma série de medicamentos que podem ser utilizados para o aborto. A tabela abaixo mostra as taxas de sucesso comparáveis do tratamento com AMIU e do tratamento cirúrgico. AMIU refere-se à aspiração manual, que é um dispositivo de sucção manual de pressão negativa que interrompe a gravidez através de um dispositivo de pressão negativa por meio de uma seringa. Para o tratamento da interrupção embrionária, a taxa de sucesso do tratamento com Miso e do tratamento cirúrgico também é comparável. IV Gravidez ectópica (a) Definição de gravidez ectópica A gravidez ectópica é uma gravidez fora do útero, geralmente nas trompas de Falópio. A incidência de gravidez ectópica nos Estados Unidos é de 1:100 gravidezes. Apesar das técnicas avançadas de diagnóstico e terapêutica, continua a ser a segunda principal causa de morte em mulheres grávidas. Pode também provocar lesões, infertilidade e perturbações da função reprodutiva. O diagnóstico precoce é necessário para evitar complicações graves e pode também permitir a utilização de tratamentos conservadores que ajudam a preservar a fertilidade. Todos os profissionais de saúde que trabalham com mulheres em idade fértil devem ter experiência clínica de gravidez ectópica e estar altamente vigilantes em relação a qualquer mulher com hemorragia vaginal e/ou dor abdominal no início da gravidez. (ii) Factores de risco para a gravidez ectópica Os factores de risco para a gravidez ectópica incluem uma história de gravidez ectópica anterior, uma história de cirurgia tubária, uma história de inflamação dos ovidutos, contraceção apenas com progestagénio, contraceção com dispositivo intrauterino (DIU) e uma história de exposição intra-uterina ao etilestradiol. A gravidez ectópica pode ocorrer em mulheres sem factores de risco! (c) Fisiopatologia e sintomas da gravidez ectópica A gravidez ectópica ocorre quando o óvulo fertilizado não chega ao útero, sendo depositado noutro local, geralmente numa das trompas de Falópio. No início, é normalmente indistinguível de uma gravidez intra-uterina. A doente também apresenta a menopausa, sente-se grávida e tem um teste de gravidez positivo. No entanto, a gravidez acaba por falhar gradualmente à medida que o oviduto se distende e invade os vasos sanguíneos. Nesta altura, a função da placenta e do corpo lúteo diminui gradualmente e os níveis de hormonas no sangue baixam. O revestimento da gravidez, o mecónio, que foi sustentado pela progesterona segregada pelo corpo lúteo, começa a descolar-se e a sangrar. Ocasionalmente, são libertados grandes pedaços de mecónio, o chamado mecónio tubular. Nesta altura, a beta hCG produzida pela placenta não se altera ou diminui. O material da gravidez pode invadir as paredes das trompas e os vasos sanguíneos, provocando uma hemorragia intra-abdominal. A hemorragia pode ser catastrófica ou lenta. As gravidezes ectópicas comportam-se de várias formas, incluindo o desaparecimento espontâneo, o aborto por descarga na extremidade do oviduto, a formação de um hematoma crónico ou mesmo a reimplantação do produto da gravidez para formar uma gravidez abdominal. A dor e a hemorragia vaginal são sintomas típicos da gravidez ectópica. A dor é quase universal e, geralmente, é abdominal inferior e unilateral. A hemorragia vaginal após a menopausa de curta duração também é comum. Por fim, podem ocorrer sinais e sintomas de hemorragia intra-abdominal e choque, incluindo um abdómen distendido e tenso, dor nos ombros, protrusão da fossa de Douglas para a cúpula vaginal posterior e hipotensão. (Testes laboratoriais Os testes laboratoriais são muito úteis. O β~hCG sérico aumenta normalmente durante um curto período de tempo e depois permanece inalterado ou diminui. Um teste sistemático de β~hCG não aumenta até duas vezes em 48 horas. Isto pode prever o insucesso da gravidez, mas não identifica aborto espontâneo ou gravidez ectópica. Níveis anormalmente baixos de progesterona sérica também sugerem falha na gravidez, mas não o local da gravidez. 2, ultrassom no diagnóstico O ultrassom é muito útil no diagnóstico. A ecografia transvaginal tem mais valor diagnóstico do que a ecografia transabdominal. Dois tipos de ultrassom visto têm valor diagnóstico: gravidez intra-uterina clara pode ser descartada gravidez ectópica, ver o saco gestacional fora do útero e o embrião com batimentos cardíacos fetais, provando gravidez ectópica, se β ~ hCG atinge ou excede 1.800 mIU / ml IRP ou mais, e ainda não ver o saco fetal, é altamente sugestivo de gravidez ectópica, no diagnóstico de ultrassom, existem algumas armadilhas importantes: o útero pode ser visto no saco pseudo-gestacional, que será confundido com uma gravidez intra-uterina. Trata-se de uma pequena área translúcida no útero devido à estimulação excessiva do mecónio ou do endométrio. O diagnóstico diferencial caracteriza-se pela ausência de um anel ecogénico à volta das vilosidades coriónicas e pela ausência de um saco vitelino ou de gomos no seu interior. A segunda apresentação controversa é causada pelo corpo lúteo. Se o corpo lúteo não estiver rompido, é visível uma massa quística nos anexos, que pode ser confundida com um saco fetal, e se o corpo lúteo estiver rompido, apresenta-se como uma área ecogénica brilhante, por vezes uma estrutura complexa na área anexial, com líquido livre na pélvis. Para o diagnóstico atual e diagnóstico diferencial da gravidez ectópica, a exploração laparoscópica é um padrão de ouro, e hoje em dia, devido à natureza minimamente invasiva da laparoscopia, tornou-se um método muito bom para cada vez mais hospitais lidarem com e diagnosticarem a gravidez ectópica. (1) Gravidez ectópica ~ massa extra-uterina Desempenho do ultrassom, se você não vê nada dentro da cavidade uterina, ver uma massa hipoecóica fora do útero, alertar o paciente para a presença de uma massa de gravidez ectópica. (2) Manifestações ultra-sonográficas extra-uterinas da gravidez ectópica Manifestações ultra-sonográficas Risco de gravidez ectópica ————————————— Sem massa ou líquido livre 20% Algum líquido livre 71% Massa ecogénica mista 85% Moderada a grande quantidade de líquido 95% Massa ecogénica mista com líquido 100% 3. Punção do fórnix posterior Outro teste de diagnóstico Outro teste de diagnóstico que era popular no passado, mas que diminuiu desde a introdução da ecografia, é a punção retrobulbar. É introduzida uma seringa de 18 ou 20 agulhas na abóbada vaginal posterior e é aspirado líquido. Se se tratar de um líquido sanguinolento com um hematócrito superior a 15%, suspeita-se de hemorragia intra-abdominal ativa e é necessário um tratamento urgente. A punção da abóbada posterior é importante para diferenciar entre líquido pequeno e rosado em quistos ováricos rompidos, que podem ser tratados com terapia expetante, e gravidezes ectópicas rompidas, que requerem intervenção cirúrgica. A laparoscopia é frequentemente utilizada como padrão de ouro para o diagnóstico e é certamente aplicada quando se suspeita de hemorragia intra-abdominal. Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser confirmado e tratado cirurgicamente. No entanto, o tratamento farmacológico também é adequado em doentes adequadamente seleccionadas com gravidezes ectópicas não rotas, apenas com base no exame clínico e ultrassonográfico. (E) Tratamento da gravidez ectópica 1. Terapia expetante Atualmente, são aplicados quatro métodos de tratamento da gravidez ectópica, incluindo terapia expetante, medicamentos, laparoscopia e cirurgia aberta. A cirurgia laparoscópica é o tratamento mais adequado para a maioria das mulheres com gravidez nos ovários. A terapia expetante ou a terapia medicamentosa é o tratamento para doentes hemodinamicamente estáveis e que foram cuidadosamente seleccionadas e informadas de acordo com determinados critérios. A terapêutica expetante é adequada em mulheres com níveis de β~hCG inferiores a 1000 que estejam a diminuir. Um estudo aleatório realizado em 1955 demonstrou que metade das doentes tratadas com terapêutica expetante não teve de ser submetida a cirurgia, uma vez que algumas gravidezes ováricas podem ser espontaneamente abortadas ou absorvidas. Os critérios para a aplicação da terapêutica expetante incluem: dor ligeira e hemorragia mínima; acompanhamento fiável da doente; ausência de evidência de rutura do ovário; nível inicial de β-hCG inferior a 1000 e em declínio; massa ectópica ou anexial inferior a 3 cm ou não detectada; ausência de batimentos cardíacos fetais; e o diagnóstico de uma gravidez ectópica é normalmente apenas uma suposição, tendo em conta os critérios acima referidos. A terapia expetante é normalmente utilizada nos casos em que a localização da gravidez não é certa. Os níveis de β-hCG são baixos e estão a diminuir. A ecografia não fornece provas de diagnóstico e a doente é assintomática. O único teste para diferenciar entre aborto espontâneo e reabsorção de gravidez ectópica é a dilatação e curetagem (D&C), que procura vilosidades coriónicas nas raspagens. Este teste invasivo pode ser efectuado ou adiado de acordo com as necessidades clínicas. Ensaios aleatórios demonstraram que este tratamento é seguro e fiável; é mais barato do que a cirurgia conservadora e tem uma probabilidade comparável ou superior de gravidez secundária.O fator-chave para o sucesso do tratamento com MTX é a seleção das doentes. Estas doentes devem ser capazes de aderir a um programa de acompanhamento complexo e de gerir a dor pélvica associada a este tratamento. Há uma série de critérios que continuam a ser controversos. Os critérios razoáveis incluem: sinais vitais estáveis e sintomas mínimos; ausência de contra-indicações para a medicação com MTX (enzimas hepáticas normais, contagens sanguíneas, contagens de plaquetas); gravidez ectópica não rotografada; ausência de batimentos cardíacos fetais; massa anexial de 4 cm ou menos; e um nível inicial de β-hCG inferior a 5.000 mIU/ml. Foram publicados vários protocolos para a terapêutica com MTX, incluindo injecções intramusculares de dose única ou elevada ou injeção direta da gravidez ectópica através da injeção laparoscópica diretamente na massa da gravidez ectópica. Os regimes intramusculares de dose única são frequentemente calculados utilizando 1mg/kg ou 50mg/cm2 . Os níveis séricos de β~hCG são verificados nos dias 4 e 7 após o tratamento e depois repetidos semanalmente até o nível descer para 5 mUI/ml, o que pode demorar 3 a 4 semanas. Os níveis de β~hCG aumentam ligeiramente no início, mas devem descer 15% entre os dias 4 e 7, caso contrário a dose deve ser repetida ou deve ser efectuado um tratamento cirúrgico. A terapêutica com MTX só deve ser repetida uma vez antes de ser recomendada a cirurgia. Os níveis séricos de progesterona devem ser seguidos, para além do β~hCG; uma descida para 1,5 mg/ml é o objetivo para o sucesso do tratamento e ocorre frequentemente às 2 a 3 semanas. Uma vez que existe uma variedade de regimes de MTX disponíveis e que algumas doentes podem não responder e, em última análise, necessitar de cirurgia, o médico que aplica o MTX deve dispor de uma gama de opções de tratamento à escolha, acompanhamento da doente e capacidade para efetuar a cirurgia, se necessário. 3, Tratamento cirúrgico A cirurgia para a gravidez ectópica tem sido a base do tratamento durante muitos anos e continua a ser a opção principal. Pode ser dividida em cirurgia conservadora e radical. Conservadora significa preservar o oviduto. Radical significa a remoção do oviduto. Ambos os procedimentos podem ser efectuados por laparoscopia ou por via aberta, dependendo do estado da doente, da competência do operador, das normas públicas e da viabilidade. Os critérios para o tratamento cirúrgico incluem: instabilidade dos sinais vitais da doente ou sinais de hemorragia intra-abdominal; diagnóstico desconhecido; progressão da gravidez ectópica (níveis elevados de β-hCG, massas grandes, presença de batimentos cardíacos fetais); seguimento pouco fiável; e qualquer contraindicação à terapêutica expetante ou ao MTX. Algumas gravidezes ectópicas (no corno uterino, interstício, colo do útero, ligamento largo crónico e outras) são particularmente perigosas e difíceis de tratar. O aconselhamento é essencial para o médico não cirúrgico. V. Doença trofoblástica gestacional (a) Conceito de doença trofoblástica gestacional A doença trofoblástica gestacional, ou gravidarium, tem três formas básicas: gravidarium completo, gravidarium parcial e gravidarium recorrente que pode evoluir para coriocarcinoma metastático. Por ser uma causa rara de hemorragia no início da gravidez, esta doença, a menos que seja confirmada, deve ser considerada no diagnóstico diferencial. O estafilococo completo é definido como a ausência de um feto e de placenta acreta. As vilosidades placentárias estão inchadas e assemelham-se a um cacho de uvas. A maioria dos gravídicos completos tem uma composição cromossómica de 46,XX e são de origem paterna completa. A gravida parcial é definida como gravida + feto inviável. A composição cromossómica é 69, XXY.EpidemiologiaA incidência da doença trofoblástica nos Estados Unidos é de 1:1000 a 1500 gravidezes. É muito comum noutros países, especialmente no Sudeste Asiático. Dois factores predispõem à doença trofoblástica: a gravidez no final do período reprodutivo (especialmente em mulheres com mais de 45 anos) e uma história de gravidezes anteriores (ii) Manifestações clínicas da doença trofoblástica gestacional As doentes com doença trofoblástica caracterizam-se pelas seguintes características, que ocorrem com frequência variável: hemorragia vaginal no início ou no início do meio do trimestre, que é frequentemente castanha escura e provoca anemia. Se progredir para o meio do trimestre, há descarga de vesículas semelhantes a uvas; níveis de β~hCG mais elevados do que o esperado; útero maior do que a semana de gestação e incapacidade de ouvir o batimento cardíaco do feto; vómitos gestacionais graves, hiperémese gravídica e/ou hipertiroidismo que se desenvolve no início do trimestre; e sobre-estimulação dos ovários devido a níveis elevados de hCG, produzindo quistos luteinizados que aparecem como ovários aumentados. (iii) Diagnóstico ecográfico da hiperémese gravídica O diagnóstico precoce depende de um elevado grau de vigilância. A ecografia é o padrão de ouro para o diagnóstico e mostra múltiplas pequenas áreas vesiculares no útero sem um feto. Os ovários císticos aumentados são comuns. Figura: Imagem ecográfica da hiperémese gravídica (iv) Tratamento A evacuação rápida do útero é o tratamento inicial. Após a evacuação de um gravídico completo, todas as doentes devem ser contraceptivas durante um ano e acompanhadas com monitorização dos níveis de β~hCG durante seis meses a um ano. Se o nível de β~hCG permanecer inalterado ou aumentar, considera-se que a doença recidivou e é administrada quimioterapia (MTX). O aconselhamento é recomendado devido à relativa raridade da doença e às muitas complicações possíveis que podem surgir. Os quistos flavinizados não necessitam de tratamento e desaparecem por si próprios após a expulsão do gravídico. Aproximadamente 20% dos cistos gravídicos completos recidivam, como evidenciado pela invasão das uvas no miométrio ou outras metástases. Os gravídicos parciais são menos comuns do que os gravídicos completos e têm um menor risco de recorrência. O prognóstico para futuras gravidezes é que, embora exista uma probabilidade de 1 a 2% de recorrência, a maioria das doentes consegue levar a termo a gravidez e ter um feto normal. Os agentes quimioterapêuticos utilizados para tratar as recidivas não afectam as futuras gravidezes. O desafio particular para o clínico é o impacto psicológico de estar envolvido nesta situação perigosa. VI.PROCESSO DE SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ PRECOCE VII.DUCÇÃO E LIMPEZA (D&C) (i) Indicações para efetuar uma D&C A doente clinicamente estável com um aborto espontâneo não é uma emergência cirúrgica. No passado, a tónica era colocada na realização de D&C em todos os abortos espontâneos precoces, mas, mais recentemente, a opinião tem sido a de tratar com expetativa, ou seja, deixar que o aborto espontâneo ocorra, em termos de segurança e de relação custo-benefício. Indicações para D&C: Hemorragia vaginal intensa; a paciente está estável (sem hemorragia ou dor abdominal), mas a morte embrionária está confirmada e a paciente não quer esperar pelo aborto espontâneo; quando é necessário excluir uma gravidez ectópica. Normalmente, é clinicamente difícil distinguir uma gravidez ectópica de uma gravidez intra-uterina. Se forem observadas vilosidades coriónicas no tecido do D&C, trata-se de uma gravidez intra-uterina. Muito raramente, a gravidez intra-uterina e a gravidez ectópica coexistem, tornando o tratamento clínico difícil e perigoso. Contra-indicações para a D&C: As contra-indicações médicas são raras, mas incluem infeção pélvica e distúrbios de coagulação; incapacidade de confirmar satisfatoriamente a morte embrionária pela paciente, pelo médico ou por ambos; a paciente opta por esperar por um aborto espontâneo por uma razão ou outra (crenças religiosas, despesas, falta de vontade de se submeter a uma operação cirúrgica, etc.). (ii) A D&C não é necessária A D&C não é necessária nos seguintes casos: Útero pequeno e duro. Há pouca ou nenhuma hemorragia vaginal. Nenhum tecido foi expelido e pode ser examinado e o tecido está intacto. Acompanhamento fiável da paciente. A ecografia (de preferência transvaginal) sugere uma cavidade uterina vazia. (iii) Operação de D&C Abrir o acesso intravenoso; verificar o hematócrito, o grupo sanguíneo Rh; administrar oxitocina 20 UI/L; administrar sedação/anestesia; verificar o tamanho e a posição do útero; o espéculo expõe o colo do útero, as pinças cervicais fixam-no; efetuar anestesia de bloqueio paracervical; dilatar gradualmente o colo do útero, se necessário; sondar cuidadosamente a direção do útero; inserir a sucção ao longo do eixo do útero; fixar o tubo de sucção, verificar os interruptores; entrar e sair da cavidade uterina e Rodar o aspirador; observar e entregar o tecido; repetir a curetagem; escolher uma espátula afiada; remover a pressão negativa de modo a não tocar na parede vaginal; observar a hemorragia; administrar imunoglobulina Rh se Rh negativo. Para além do dispositivo de sucção operado por máquina, pode ser utilizado um aspirador de pressão negativa operado à mão, ou AMIU, que é um simples tubo de sucção de plástico operado à mão que gera a sua própria pressão negativa. Este dispositivo é barato, fácil de utilizar e não necessita de eletricidade. É adequado para pôr termo a gravidezes muito precoces. É muito adequado em clínicas onde não existem dispositivos de sucção disponíveis. Também é adequado em países em desenvolvimento onde não há eletricidade disponível. (Como em todos os procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer complicações com a D&C. Estas podem ser evitadas através de um manuseamento cuidadoso, consultando um médico experiente, se necessário, e reconhecendo as pessoas em risco de complicações. Perfuração; Sucção incompleta; Infeção hemorrágica; Complicações tardias (aderências intra-uterinas, depressão e problemas psicológicos) VIII. Os seguintes pontos são fundamentais no aconselhamento inicial às pacientes que praticam o aborto: Perceção e tentativa de libertar os sentimentos de culpa. Muitas mulheres acreditam que alguns dos seus comportamentos causaram ou contribuíram em parte para o aborto espontâneo. A paciente deve ser levada a reconhecer que não foi ela que causou o aborto; a reconhecer e racionalizar o luto, reconhecendo que o aborto é a morte da criança, de modo a racionalizar o seu luto; a dar uma ajuda apropriada, simpática e sustentada, ouvindo os seus pensamentos, segurando a sua mão, ou dizendo-lhe que está de luto por ela, pode ajudá-la a ultrapassar esta fase do luto; e a dar garantias sobre o futuro. O luto atenua-se com o tempo. A maioria das doentes tem hipóteses de ter uma gravidez normal. Se houver menos de três abortos espontâneos, o risco de futuros abortos espontâneos não é superior ao da população em geral; aconselhe a doente sobre a forma de informar a família e os amigos sobre os abortos espontâneos. Se a família e os amigos souberem da gravidez, peça a uma pessoa designada para os informar da notícia. Isto permite-lhes expressar simpatia e oferecer apoio moral, alertando a doente para o fenómeno do aniversário. A doente pode ter um novo ataque de tristeza na data ou no aniversário do aborto. Também pode ocorrer quando uma amiga tem um bebé; no aconselhamento, incluir os parceiros sexuais. Os parceiros sexuais ficam muitas vezes angustiados com esta situação e devem ser incluídos no aconselhamento; avaliar o grau de luto e alterar as estratégias de aconselhamento em conformidade.