A incidência da infertilidade na China é de cerca de 10-15%. Os factores masculinos são responsáveis por cerca de 40% disto, os factores femininos por cerca de 40%, ambos os factores representam cerca de 10% a 20% e 10% a 15% têm causas desconhecidas (isto é, infertilidade idiopática). A infertilidade masculina é o resultado de uma variedade de doenças e/ou factores e está normalmente dividida em pré-testicular, testicular e pós-testicular, dependendo da doença e do elo reprodutivo que a está a interferir ou a afectar, mas ainda há um número significativo de pacientes para os quais não se pode encontrar uma causa clara. Quando se trata do tratamento da infertilidade masculina, a primeira coisa que vem à mente de muitas pessoas é tomar medicamentos, não só a medicina ocidental, mas também os poucos que consideram receber tratamento herbal. Contudo, existem algumas doenças que causam infertilidade para as quais os medicamentos não funcionam e, neste momento, talvez mais pessoas pensem imediatamente em recorrer à tecnologia reprodutiva assistida, vulgarmente conhecida como “FIV”, embora a tecnologia reprodutiva assistida esteja a desenvolver-se rapidamente, tendo em conta factores económicos, riscos reprodutivos, os resultados de estudos comparativos custo-benefício, possíveis questões éticas e morais, o risco de nascimentos múltiplos e interferência com a fisiologia feminina. Apesar do rápido desenvolvimento da tecnologia reprodutiva assistida, esta não deve ser a primeira escolha devido a factores económicos, riscos reprodutivos, estudos comparativos custo-benefício, possíveis questões éticas, o risco de nascimentos múltiplos e a perturbação da fisiologia de uma mulher. O que fazer? Muitas pessoas podem abanar a cabeça se dissermos que a infertilidade masculina ainda pode ser tratada cirurgicamente – qual é a situação? De acordo com o Professor Li Shihua, um dos principais especialistas americanos em microscopia masculina, mais de 70% da infertilidade masculina pode ser tratada por microcirurgia ou técnicas de reprodução assistida combinada (MIM/ IVF/ ICSI). Os principais tipos de tratamento cirúrgico disponíveis para a infertilidade masculina são os seguintes: 1. Cirurgia de Varicocele: Varicocele é uma causa comum de infertilidade masculina. A cirurgia é o principal meio de tratamento da varicocele. Estudos demonstraram que um ano após a cirurgia pode ter uma taxa de gravidez natural de cerca de 40% dos cônjuges, enquanto dois anos podem ter uma taxa de gravidez de 70%. As intervenções para reparação de varicocele incluem técnicas de intervenção (cis ou retrógrado) e tratamento cirúrgico. As intervenções cirúrgicas incluem a tradicional ligação espermática trans-inguinal, retroperitoneal e subinguinal, a ligação espermática microtécnica inguinal ou subinguinal e a ligação espermática laparoscópica. Tem sido sugerido que a ligação microscópica das veias espermáticas é a forma de tratamento mais desejável e é conhecida como o “padrão de ouro”. Em 2004, o autor, referindo-se à videoteca cirúrgica do Instituto Cornell para a Investigação Reprodutiva e à sétima edição da Campbell’s Urological Surgery, escrita pelo seu líder académico Goldstein, realizou uma verdadeira vasectomia espermática assistida por microscópio, que já foi realizada em mais de mil casos. 2. Vasectomia: A vasectomia microcirúrgica é possível para a obstrução proximal após a vasectomia, ou seja, a vasectomia deferente-vasectomia. Vasectomia. No caso de obstrução limitada do segmento escrotal do canal deferente devido à inflamação, também pode ser realizada uma anastomose com excisão do segmento obstruído. A ausência de vaso deferente bilateral devido a lesão de uma hérnia ou de uma descida testicular e cirurgia de fixação na infância pode ser tratada por tecnologia reprodutiva assistida ou por anastomose de vaso deferente, e fomos os primeiros na China a introduzir a anastomose microscópica de vaso deferente assistida por técnicas laparoscópicas. Existem vários métodos de vasectomia à escolha, sendo o mais simples a técnica de anastomose de camada única ou a técnica modificada de anastomose de camada única, que tem a vantagem de ser simples de executar e de requerer menos capacidades microscópicas, tornando mais fácil a sua promoção, mas tem uma taxa de sucesso inferior à técnica mais avançada de anastomose de múltiplas camadas, da qual o Instituto Cornell para a Investigação Reprodutiva tem uma taxa de sucesso de 99,5% com a técnica de anastomose de micropontos finos de múltiplas camadas. Utilizamos actualmente a técnica de multicamadas.3 Vasectomia: Cerca de 10-15% da infertilidade masculina é causada por azoospermia obstrutiva, e o seu tratamento tem um papel muito importante na infertilidade masculina. Sendo o tratamento mais eficaz para a obstrução epidídimal, a vasectomia é inestimável no tratamento da azoospermia obstrutiva. Outra situação é que se não forem encontrados espermatozóides no canal deferente do líquido perto da epidídima quando é realizada uma vasectomia, mas se for encontrado um muco tipo pasta de dentes, isto é um sinal de que a ligação a longo prazo levou a uma obstrução epidídima secundária, e neste caso é também necessária uma vasectomia epidídima em vez da vasectomia tradicional. 5. recuperação microscópica de espermatogénese para azoospermia não obstrutiva: para a azoospermia causada por baixa função espermatogénica e não por factores obstrutivos, a possibilidade de “espermatogénese focal” no testículo pode ser detectada com a ajuda da microscopia. Isto permite a máxima protecção do tecido testicular e uma detecção mais precisa dos espermatozóides dispersos. Em centros tecnicamente maduros, este procedimento exploratório pode alcançar uma taxa de descoberta de esperma de 60-70%, o que, em combinação com técnicas de reprodução assistida, resulta em última análise na obtenção de descendentes biológicos por mais pessoas.6 Disfunção eréctil: Para a infertilidade secundária à relação sexual falhada devido à disfunção eréctil, a primeira escolha é o tratamento farmacológico de primeira linha, ou sucção de pressão negativa de segunda linha, injecções de medicamentos no corpo cavernoso do pénis, etc. Para pacientes com resultados fracos ou que não possam Para pacientes que não toleram os resultados e não desejam utilizar directamente a tecnologia reprodutiva assistida, a cirurgia vascular do pénis ou os implantes de suporte peniano podem ser utilizados, dependendo da causa. Para distúrbios sexuais devidos a uma deformidade do pénis dobrado, a técnica dos 16 pontos pode ser utilizada para corrigir a curvatura peniana. Em termos de tratamentos actuais para infertilidade masculina, medicação, cirurgia e tecnologia reprodutiva assistida, cada um tem a sua aplicação mais apropriada, mas por vezes a escolha varia dependendo da perícia e preferência do médico. Por exemplo, para o mesmo paciente com varicocele, alguns médicos podem recomendar cirurgia, outros podem recomendar medicação, enquanto os médicos de um centro de fertilidade podem recomendar directamente a reprodução assistida. Quem está certo? Quem tem razão? Pode ser uma questão de análise e não de generalização. A escolha do tratamento acaba por se cruzar com a maximização do benefício para o paciente em vez da preferência do médico. Não devemos expandir as indicações para cirurgia só porque somos bons nisso, nem devemos simplesmente dar medicação aos pacientes só porque não fazemos cirurgia, nem devemos expandir indiscriminadamente o uso de técnicas de reprodução assistida. Por exemplo, um paciente com azoospermia não obstrutiva que é tratado com medicamentos para melhorar as hipóteses de obtenção de esperma por técnicas microscópicas, seguidas de técnicas de reprodução assistida para eventualmente dar descendência ao paciente, é a combinação perfeita dos três.