Para explorar a aplicação da cis-combinação parcial em métodos de colecistectomia laparoscópica Foi introduzido o método da cis-combinação parcial LC. Dos 1750 casos de LC, 849 foram ressecados pelo método de cis-combinação parcial, incluindo 535 casos de colecistite calculista crónica, 166 casos de colecistite calculista aguda subaguda, 76 casos de colecistite calculista atrófica crónica e 72 casos de pólipos da vesícula biliar. Todos os doentes foram curados e não ocorreu qualquer lesão extra-hepática da via biliar. Conclusão Este método absorveu as vantagens da colecistectomia cis-reversa aberta com menos complicações e menos hemorragias, e está de acordo com as características da cirurgia laparoscópica.
A incidência de lesão da via biliar no LC é ligeiramente superior à da cirurgia convencional, com cerca de 0,5%. A grande maioria das LCs na China são actualmente realizadas utilizando o método de ressecção em cascata (primeiro cortando o ducto cístico e depois descascando a vesícula biliar desde o pescoço até à base da vesícula biliar), que é susceptível de lesões extra-hepáticas do ducto biliar devido a um diagnóstico errado do ducto cístico. Existem também algumas LC que utilizam o método de ressecção retrógrada (ou seja, primeiro descascando a vesícula biliar da base da vesícula em direcção ao pescoço da vesícula biliar e finalmente cortando o ducto cístico), o que é mais difícil de realizar por laparoscopia devido ao lóbulo hepático prolapsado e à vesícula biliar livre que afecta o espaço operatório, e mais hemorragia.
Resumimos alguns dos métodos combinados cis-reversal LC que estão de acordo com as características da cirurgia laparoscópica, e reportamo-los como se segue.
1. informação e métodos
1. 1 Informação geral
Entre os 1750 casos de LC, 849 casos, 340 homens e 509 mulheres, com idades compreendidas entre 16-98 anos, com uma média de idade de 56 anos, foram tratados pelo método cis-adverso parcial. Houve 535 casos de colecistite calculista crónica, 166 casos de colecistite calculista aguda subaguda, 76 casos de colecistite calculista atrófica crónica, e 72 casos de pólipos da vesícula biliar.
1. 2 Métodos e resultados cirúrgicos
Posição, anestesia, estabelecimento de pneumoperitoneu de CO2 e perfuração da parede abdominal foram realizados como em LC convencional, com anestesia intravenosa composta, cabeça alta e pé baixo e inclinação de 15 graus à esquerda, e “método dos três furos”. Depois de explorar a cavidade abdominal, o hilo, o ligamento hepatoduodenal e o triângulo da vesícula biliar são expostos. A mão esquerda do cirurgião segura a barriga do vaso da vesícula biliar com uma pinça de agarrar a vesícula biliar e segura-a perpendicularmente à direcção do canal biliar para a direita.
A mão esquerda faz movimentos repetidos de “relaxamento-distracção-relaxionamento-distracção da jugular”, e a mão esquerda é então colocada na “linha de junção” entre o plano activo e o plano fixo, ou seja, o Calo A mão direita é mudada para um gancho eléctrico e a membrana de plasma é incisada electricamente até ao corpo do colo da vesícula biliar, aproximadamente 1-2 cm acima do sulco hepático transversal direito, e depois a vesícula biliar é retraída para a esquerda para revelar o triângulo posterior do Calo t e a membrana de plasma do triângulo posterior é incisada electricamente até um comprimento comparável ao do lado medial anterior. A membrana plasmática e o tecido solto atrás do triângulo Calo t anterior são separados do corpo do pescoço da vesícula biliar na ou acima da incisão direita no sulco hepático hilar transversal e encontram-se atrás do anterior, e depois a dissecção é continuada retrogradadamente para baixo para dissecar acentuadamente e/ou pedradamente o pescoço da vesícula biliar e o ducto cístico. Para cada gancho durante a dissecção afiada é importante confirmar que o tecido do braço do gancho está livre de estruturas ductais significativas.
A conduta cística pode ser separada com uma pinça separadora, ou empurrando o tecido solto ao redor da conduta cística com uma pinça separadora com gaze, ou colocando o eixo longitudinal do gancho de electrocoagulação paralelo ao eixo longitudinal da conduta cística e afastando o tecido solto adjacente à conduta cística com a parte de trás do gancho de electrocoagulação durante o corte, ou levantando a ponta do gancho de electrocoagulação através do tecido solto adjacente à conduta cística e cortando-o para expor completamente a conduta cística. Quando a confluência da conduta cística e da conduta biliar comum não é visível, a artéria cística pode ser dissecada, separada, pinçada e cortada, e então o triângulo Calo t pode ser descascado com gaze (a maior quantidade possível de gaze é utilizada para descascar a conduta para evitar lesões e parar a hemorragia por compressão e tornar a vista mais clara), ou empurrada com a cabeça de sucção durante a sucção, e o tecido fibroso solto na superfície da conduta cística pode ser cortado com o gancho de electrocoagulação.
Neste ponto pode-se ver que: a conduta da vesícula biliar, o colo da vesícula e parte do corpo da vesícula biliar estão completamente suspensos e o bordo direito da placa hilar está completamente vazio, sem estruturas ductais a entrar no hilo! Nesta altura, a conduta cística é pinçada e cortada, e finalmente a vesícula biliar é despojada numa cascata. Todos os 849 pacientes deste grupo foram tratados com o método cis-reverso parcial e nenhum deles teve quaisquer lesões nos canais biliares. Todos eles tiveram alta do hospital curados.
2. discussão
2.1 Vantagens e operacionalidade do método LC de cis-combinação parcial.
A colecistectomia combinada cis-retrogressiva aberta tem as vantagens de uma menor hemorragia ao retirar a vesícula biliar no método cis e uma menor incidência de lesão da via biliar ao retirar a vesícula biliar no método retrogressivo, que é considerado uma abordagem cirúrgica mais desejável e é amplamente utilizado. Esta vantagem tem sido plenamente explorada pela abordagem cis-retro parcial de baixo custo. Devido ao pequeno espaço disponível para operações de LC, a laparoscopia não é adequada para a utilização generalizada da dissecção retrógrada da vesícula biliar.
Na operação de cis-combinação parcial LC, a base da vesícula biliar é ligada ao leito hepático, o que proporciona um espaço operacional maior do que uma dissecção retrógrada completa da vesícula biliar, e a dissecção cuidadosa do triângulo vesical utilizando a ampliação local do laparoscópio torna possível “esvaziar” o triângulo vesical, tornando a colecistectomia cis-combinação parcial laparoscópica muito operável. No nosso grupo de 849 pacientes com LC cis-combinação parcial, foram alcançados bons resultados, provando que este método não só é razoável mas também seguro e viável.
2.2 Precauções.
O triângulo hepatobiliar deve ser dissecado e sempre separado bruscamente contra a parede da vesícula biliar ao longo do intervalo anatómico, principalmente com uma bola de gaze ou empurrando e descascando “a frio” com o dorso do gancho de electrocoagulação. Ao utilizar o gancho de electrocoagulação, ter cuidado para não fazer faísca, e proibir a ponta do gancho de apontar na direcção da conduta hepática comum ou da conduta biliar comum.
Em caso de hemorragia da artéria do canal biliar, sedar e manter o campo cirúrgico livre, não usar clipes de titânio ou electrocoagulação cegamente.
(iii) Não rasgar à força tecido ou agarrar o ducto biliar comum ou ducto hepático comum com força excessiva, e não dissecar à força qualquer sistema de condutas dentro do triângulo Calo t. Quando a conduta cística estiver torcida e aderente e o triângulo Calot não estiver claro, evitar a separação forçada da conduta cística com uma pinça separadora para evitar lacerações extra-hepáticas da conduta biliar.
Ao dissecar o ducto cístico, usar primeiro uma tesoura para testar outros tecidos abaixo do ducto cístico (para evitar lesões acidentais no ducto hepático comum) e depois cortar com uma tesoura (evitar cortar com electrocoagulação), e cortar a artéria cística perto da parede da vesícula biliar.
⑤ Ao separar o triângulo Calo t, se o tecido não for muito denso, usar dissecção romba na medida do possível, incluindo empurrar com tiras de gaze, separar com fórceps ou rasgar tecido solto, ou usar a parte de trás do gancho de electrocoagulação para empurrar e descascar rombos, observando o aparecimento de artérias císticas variantes e condutas císticas para evitar lesões acidentais.
Ao utilizar o gancho de electrocoagulação, o tecido a ser cortado deve ser levantado e o gancho deve oscilar ligeiramente na direcção longitudinal do tecido, de modo a que a parte de trás do gancho saia do tecido profundo e esteja a uma certa distância do tecido profundo, confirmando que não existem estruturas importantes no tecido levantado antes da electrocoagulação e do corte eléctrico (prestar atenção à potência da electricidade) ou do puxar do tecido após a electrocoagulação com tensão (a tensão deve ser apropriada). Utilizar o método “slapdash” ao pisar o pedal de electrocoagulação, pisando continuamente durante não mais de 1 segundo de cada vez, e não aplicar electricidade contínua para evitar danificar os tecidos adjacentes através do efeito termoeléctrico.
(7) Prestar atenção à “linha de junção” entre o plano triangular de Calo t e o plano do portal hepático. Em princípio, as operações anatómicas não devem ser realizadas abaixo da “linha de junção”.
(8) A ênfase deve ser colocada na dissecção atrás do triângulo da vesícula biliar. Na prática, verifica-se que as lesões em frente do triângulo da vesícula biliar são geralmente pesadas, enquanto as lesões por trás são relativamente leves, pelo que a dissecção por trás do triângulo da vesícula biliar torna a cirurgia mais fácil e reduz a negligência médica.