A infecção na pancreatite grave é um dos problemas mais difíceis na gestão da pancreatite grave e é a principal causa do curso prolongado da pancreatite grave, das complicações frequentes e do aumento da mortalidade. Os principais tipos de infecções são infecções abdominais, infecções pulmonares, infecções de cateteres intravasculares, infecções entéricas e infecções do tracto urinário. Estas infecções podem ocorrer uma após outra no decurso de pancreatite grave e também podem ocorrer em combinação, causando frequentemente a perda de visão entre os clínicos, resultando no fracasso do tratamento e na perda do sucesso. O facto real é que se pode encontrar muitas pessoas que não são capazes de obter um bom negócio em muitas coisas.
1, a resposta inflamatória sistémica precoce da pancreatite grave e a diferenciação da infecção
As fases iniciais da pancreatite grave podem ser caracterizadas por uma síndrome de resposta inflamatória sistémica não-infecciosa (SIRS). O conceito de SIRS é mais significativo para orientar o tratamento precoce da pancreatite grave. Os doentes apresentam febre, aumento do ritmo cardíaco e respiratório e glóbulos brancos elevados devido à irritação química do peritoneu pelo pâncreas. Esta síndrome não deve ser descartada como septicemia e os antibióticos devem ser administrados com desespero. O diagnóstico diferencial pode então ser feito com culturas de sangue repetidas. Nunca mudar os antibióticos ou aumentar a combinação de antibióticos sem ver os resultados da hemocultura. Para evitar possíveis disbiosis nas fases posteriores, a duração dos medicamentos profilácticos anti-infecciosos também deve ser minimizada.
2. infecções pulmonares
As infecções pulmonares são as infecções mais comuns nas unidades de cuidados intensivos, e os doentes com pancreatite grave não são excepção [1]. As infecções pulmonares ocorrem geralmente após ventilação mecânica após traqueotomia, ou seja, pneumonia associada à ventilação (PAV), e estão também associadas a um descanso de cama prolongado com co-infecção de pneumonia por esmagamento. Os agentes patogénicos são também comuns em hospitais, tais como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Klebsiella pneumoniae, e são frequentemente multirresistentes ou mesmo pan-drug resistentes. Em pancreatite grave combinada com infecção pulmonar, é importante melhorar as medidas de drenagem pulmonar tais como aspiração e cultura regular da expectoração para orientar o tratamento antibiótico [2]. O paciente deve ser retirado da máquina na altura certa e encorajado a sentar-se e a sair da cama.
O derrame pleural em combinação com pancreatite grave é causado principalmente por inflamação intra-abdominal, peritonite química precoce pode estimular o derrame pleural, e a infecção subdiafragmática posterior pode também causá-lo. Por conseguinte, é importante verificar a existência de infecções intra-abdominais após encontrar uma efusão pleural. Se o derrame pleural for tão grande que interfira com a respiração, o derrame pode ser removido de uma só vez (mas não mais de 800 ml). As efusões pleurais repetidas indicam quase certamente a presença de uma infecção sob o diafragma. Se houver uma efusão pleural infectada, é também muito provável que se tenha desenvolvido a partir do retroperitoneu sob o diafragma, e as infecções intra-abdominais e retroperitoneais devem ser activamente procuradas e tratadas.
3, infecção abdominal
O ultra-som é de pouco valor no diagnóstico de pancreatite grave combinada com infecção abdominal. A precisão do ultra-som é significativamente afectada pela presença de pneumoperitoneu na cavidade abdominal, e embora seja valioso detectar um abcesso, a ausência de um abcesso não significa que uma infecção como um abcesso não esteja presente. Isto é particularmente verdadeiro para abcessos entre colaterais intestinais e retroperitoneu.
Para pancreatite grave combinada com abcessos abdominais ou efusões infectadas, o princípio da gestão minimamente invasiva deve ser considerado em primeiro lugar. A aspiração por ultra-som do abcesso e drenagem por cateter de residência pode ser realizada. A punção e drenagem de abcessos guiada por TAC no retroperitoneu ou entre colaterais intestinais é precisa e fiável. Após a drenagem dos abcessos, a lavagem deve ser realizada duas a três vezes por dia para reduzir fisicamente as bactérias, reduzir a pressão sobre a selecção antibiótica e reduzir o desenvolvimento de bactérias resistentes aos medicamentos [3].
As fístulas cólicas, incluindo as fístulas cólicas transversais, as fístulas cólicas de flexão esplénica e as fístulas cólicas descendentes, são tipos comuns de fístulas enterocutâneas em pancreatite severa. As fístulas cólicas estão frequentemente associadas a infecções abdominais graves, sendo as infecções abdominais mesmo a principal manifestação. As fístulas cólicas só se podem manifestar depois de a infecção abdominal ter drenado. Os médicos devem considerar a possibilidade de uma fístula cólica combinada ao tratar uma infecção abdominal prolongada. A maioria destas infecções abdominais pode ser gerida através de cirurgia de controlo de danos. Isto significa que uma segunda cesariana é realizada para remover o intestino proximal do estoma da fístula. O canal intestinal distal com a fístula pode ser removido ou deixado aberto, dependendo das condições locais da operação. Como a cavidade abdominal está muito contaminada neste momento, e o paciente tem graus variáveis de desnutrição e fraca capacidade de cura dos tecidos, não é aconselhável forçar uma anastomose do intestino de uma fase para evitar a recorrência da fístula anastomótica cólica. Como a contaminação fecal é a principal causa de fístula cólica combinada com infecção abdominal, deve ser realizado um estoma de um único lúmen para o intestino proximal e o intestino distal pode ser fechado com uma sutura. Um estoma de duplo lúmen não é aconselhável, uma vez que é difícil conseguir um desvio fecal. Em pacientes com pancreatite grave, o mesentério do cólon transversal é frequentemente contraído devido a edema inflamatório, pelo que a flexão hepática do cólon é muitas vezes o melhor local para o estoma, quer se trate de uma fístula do cólon transversal ou de uma fístula mais distal. Ocasionalmente, porém, uma fístula cólica só pode ser estomatizada no intestino mais proximal, mas este deve ser um estoma de um único lúmen.
4) Infecções associadas a cateteres intravasculares
As infecções associadas a cateteres são quase inevitáveis em doentes com pancreatite grave devido ao apoio nutricional parenteral, hemodiálise ou filtração. Em particular, os cateteres de hemofiltração têm até quatro ligações e podem ocorrer infecções relacionadas com cateteres após um curto período de colocação. A junção entre as várias microbombas e cateteres de infusão é a mais vulnerável à contaminação e é uma das causas de infecções associadas a cateteres intravasculares. Em pacientes com pancreatite grave com cateteres intravasculares, especialmente na fase inicial e média da doença quando os sintomas de infecção estão presentes, a primeira coisa que requer diagnóstico e tratamento diferencial é a infecção associada ao cateter. A gestão específica disto pode ser encontrada em directrizes recentes.
É importante notar que se deve prestar atenção não só às infecções associadas a cateteres em grandes vasos mas também às infecções associadas a cateteres em veias periféricas com cânulas de longa duração. As infecções associadas aos cateteres devem ser evitadas através de mudanças intensivas de penso no ponto de entrada da pele e na junção do cateter. Uma vez suspeitada a infecção associada ao cateter, o cateter intravascular deve ser removido sem hesitação. A prática clínica demonstrou que as infecções associadas a cateteres não podem ser eliminadas confiando exclusivamente nos antibióticos sem remover o cateter. Se uma infecção associada a um cateter for diagnosticada, deve ser reintubada após a bacteremia ter sido resolvida.
5. infecções enterogénicas
A infecção derivada do intestino é a principal forma de infecção na fase final da pancreatite grave. Embora não haja meios clínicos precisos para diagnosticar a infecção enterogénica, as medidas tomadas para o efeito são, na sua maioria, eficazes. A falta de nutrição intratecal a longo prazo leva à ruptura da barreira mucosa intestinal e da barreira imunitária, a aplicação a longo prazo de vários antibióticos leva à disbiose da flora intestinal, à utilização de antiácidos e à alcalinização do suco gástrico, todos eles a base de infecções enterogénicas. Portanto, em doentes com pancreatite grave, deve ser administrado apoio nutricional enteral e quantidades apropriadas de factores nutricionais específicos dos tecidos, tais como glutamina e fibra alimentar, para reforçar as várias barreiras intestinais, a fim de evitar infecções enterogénicas. Se a fonte da infecção não puder ser identificada depois de excluir outras infecções, deve ser considerada a possibilidade de infecção enterogénica e deve ser adoptada a descontaminação selectiva do intestino (SDD) para pôr fim a todas as medidas que levam à infecção enterogénica e, eventualmente, eliminar a infecção enterogénica por nutrição enteral[4].
6. infecções do tracto urinário
As infecções do tracto urinário também podem ser uma causa de infecção em doentes com pancreatite grave devido a cateteres residentes de longa duração, repouso prolongado no leito e a utilização de antibióticos de largo espectro. Os pacientes devem ser encorajados a defecar por si próprios e, se necessário, deve ser realizada uma cistocentese suprapúbica com um cateter urinário residente em vez de um cateter transuretral. Quando uma infecção do tracto urinário é claramente identificada, a irrigação da bexiga é também indicada juntamente com os antibióticos.
7. outros tipos de infecção
Com o longo curso da pancreatite grave, podem ocorrer várias infecções. Estas podem ser infecções comuns causadas por feridas de pressão ou incisões cirúrgicas, ou parotites purulentas causadas pelo bloqueio dos canais parotídeos devido à falta prolongada de uma dieta transoral. O jejum prolongado, o apoio total à nutrição parenteral e o uso prolongado de inibidores de crescimento também podem causar estase biliar e eventualmente colecistite biliar. Os médicos devem estar familiarizados com estas infecções cirúrgicas, a fim de as identificar e eliminar.
8. conclusão
É quase impossível esperar o uso prolongado de medicamentos anti-infecciosos para eliminar a infecção. Em doentes com pancreatite grave, uma vez que a febre se desenvolve, especialmente nas fases posteriores da doença, devem ser realizados prontamente testes de sangue para determinar se a febre é causada por infecção. Ao mesmo tempo, devem ser realizados os testes apropriados de sangue, expectoração, urina e fezes. Dependendo dos sintomas do paciente, providenciar testes de imagem apropriados, tais como raio-X torácico e TAC de todo o abdómen. O paciente não deve ser mantido à espera com o pretexto de que está demasiado doente para ser movido. Se a infecção não for clara na altura, medidas como a remoção do cateter intravascular, conversão do cateter num tubo de punção vesical, toracocentese e drenagem ou mesmo uma cesariana repetida devem ser utilizadas para eliminar todas as lesões visíveis, juntamente com o recomeço atempado da nutrição enteral e o uso de medicamentos anti-infecciosos razoáveis.