Visão geral
SCLC representa 15% de todos os cancros pulmonares e aproximadamente 98% de SCLC está associado ao tabagismo. Em 2004, estima-se que houve 26.000 novos casos de SCLC nos E.U.A. O SCLC cresce mais rapidamente e metástase mais cedo do que o NSCLC, com aproximadamente 67% dos doentes com SCLC a apresentarem metástases extratorácicas significativas e os restantes 33% com tumores confinados a um único campo de radiação no tórax, referido como a fase limitada. SCLC é altamente sensível à radioterapia e quimioterapia, mas a grande maioria dos pacientes acabará por ter uma recaída. Quase todos os SCLC acabam por avançar para a fase extensa, pelo que o tratamento é principalmente uma combinação de quimioterapia e, nos casos em que a lesão está confinada ao tórax, radioterapia. A quimioradioterapia combinada pode curar alguns SCLC de fase limitada, embora a ressecção cirúrgica seja a base do tratamento para NSCLC, mas apenas para 2-5% dos pacientes com SCLC de fase limitada.
Patologia
SCLC é um tumor epitelial maligno. As células têm pouco citoplasma, bordas mal definidas, cromatina finamente granular e frequentemente ausentes ou núcleos pequenos e pálidos. As células são redondas, ovais ou em forma de fuso, com uma forma nuclear distinta e um elevado índice mitótico. A histologia é dividida em carcinoma de pequenas células e SCLC misturados com carcinoma escamoso, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células. A autópsia revela até 30% de diferenciação do carcinoma de células não pequenas, mas isto é raro em amostras não tratadas, sugerindo que os carcinogéneos podem actuar em células estaminais pluripotentes que podem diferenciar-se em múltiplas direcções.
Os tumores que se diferenciam em pequenas células azuis incluem SCLC, carcinoma extra-pulmonar de pequenas células, tumor de células Merkel, tumor carcinoide, tumor carcinoide atípico, carcinoma neuroendócrino de grandes células, linfoma, sarcoma de pequenas células e outros tumores neuroendócrinos. Pequenos carcinomas celulares com origem fora dos pulmões podem ocorrer na nasofaringe, no tracto gastrointestinal e no tracto geniturinário. Os carcinomas pulmonares e extrapulmonares de pequenas células partilham um comportamento clinicobiológico semelhante e ambos são propensos a metástases graves e extensas, mas os carcinomas extrapulmonares de pequenas células não estão associados à deficiência de 3P, sugerindo uma patogénese diferente.
Quase todos os SCLC mostram expressão positiva de queratina, antigénio de membrana epitelial e factor de transcrição da tiróide (TTF-1) imunorreactividade, sugerindo a presença de diferenciação em relação às células epiteliais. Ao mesmo tempo, a maioria dos tumores são também neuroendócrinos e neurais diferenciados, mostrando uma imunoreatividade positiva para a cromogranina A, enolase neurosespecífica, molécula de adesão celular neural (NCAM) e sinaptofisina. Contudo, não podemos distinguir SCLC de NSCLC nesta base, pois em mais de 10% do NSCLC, pelo menos um marcador neuroendócrino é positivo.
A síndrome paraneoplásica de SCLC manifesta-se de várias formas, incluindo síndromes neurológicas e endócrinas paraneoplásicas. As síndromes neurológicas comuns incluem a síndrome de Lan-I, encefalomielite associada ao cancro e neuropatia sensorial. A síndrome de Lan-I apresenta fraqueza nas pernas proximais, que é causada por auto-anticorpos contra “canais de cálcio em tensão”. SCLC também pode produzir uma variedade de hormonas peptídeas, incluindo ACTH e orexina, levando à síndrome de Cushing e hiponatraemia.
Manifestações clínicas, encenações e factores prognósticos
As manifestações clínicas de SCLC são principalmente tosse, dispneia, perda de peso e fraqueza, com ou sem pneumonia obstrutiva, que são causadas por uma grande massa no hilo e gânglios linfáticos mediastinais aumentados. Por vezes apresenta-se também como um pequeno nódulo periférico, mas raramente um único nódulo periférico isolado sem gânglios linfáticos mediastinais aumentados. A biopsia por aspiração com agulha fina não pode distinguir SCLC de tumores típicos ou atípicos de carcinoides ou tumores neuroendócrinos, caso em que se recomenda a excisão cirúrgica e o estadiamento de acordo com os gânglios linfáticos mediastinais.
O SCLC pode ser dividido em duas fases de acordo com a extensão da invasão: (1) fase confinada: a lesão é confinada ao mesmo lado do tórax e dentro de um único campo de irradiação tolerável e seguro. (2) Fase extensiva: tumor para além de um lado da cavidade torácica, derrame pleural maligno, derrame pericárdico ou metástase hematogénica. As metástases dos gânglios linfáticos contralaterais mediastinais e supraclaviculares ipsilaterais são geralmente classificadas como fase limitada, enquanto as metástases dos gânglios linfáticos hilares e supraclaviculares contralaterais são classificadas como fase extensiva. Aproximadamente 2/3 dos doentes têm metástases hematogénicas significativas, manifestando-se como metástases contralaterais do pulmão, fígado, adrenais e/ou medula óssea. A quimioradioterapia simultânea é o padrão de cuidados para o SCLC de fase limitada, enquanto que a quimioterapia é o padrão de cuidados para uma fase extensa. A radioterapia torácica tem um papel importante para alguns pacientes na fase limitada, contudo, já não é indicada na presença de metástases contralaterais dos gânglios hilares e supraclaviculares e efusões pericárdicas ou pleurais malignas. Cerca de 67% dos doentes apresentam metástases significativas, sendo o fígado, as glândulas supra-renais, o osso, a medula óssea e o cérebro os órgãos metastáticos mais comuns.
Todos os pacientes com SCLC, incluindo aqueles com estágio limitado, necessitam de terapia sistémica. O estadiamento inclui radiografia do tórax, exame físico, TAC do tórax e abdómen, ressonância magnética ou TAC da cabeça; escaneamento ósseo; e punção ou biopsia óssea unilateral ou bilateral quando há hematócrito ou outras metástases. Menos de 5% dos pacientes com SCLC em fase extensiva apresentam apenas invasão de medula óssea. uma PET scan pode ser utilizada para estadiamento.
A extensão da invasão tumoral não pode ser determinada clinicamente com base apenas nos sintomas ou nos resultados laboratoriais. As varreduras ósseas são positivas em cerca de 30% dos pacientes com níveis normais ou assintomáticos de fosfatase alcalina; 10% a 15% dos pacientes recentemente vistos têm metástases do sistema nervoso central na TC ou ressonância magnética craniana, dos quais cerca de 30% são assintomáticos. O tratamento precoce das metástases cerebrais reduz a incidência de doença neurológica crónica. SCLC tem um crescimento muito rápido e a maioria dos pacientes desenvolve sintomas típicos dentro de 8 semanas, por isso não adie o tratamento por mais de 7 a 10 dias para completar o estadiamento, pois a doença pode agravar-se significativamente durante este tempo.
Pontuações baixas de PS, fase extensa, perda de peso, múltiplos locais de invasão de tumores e tumores sobredimensionados são todos factores importantes de mau prognóstico. Na fase limitada, as mulheres com menos de 70 anos de idade, fase I, e nenhum nível elevado de LDH têm um melhor prognóstico. Na fase extensiva, aqueles com LDH normal e uma única metástase têm um bom prognóstico. O número de órgãos envolvidos está negativamente correlacionado com o prognóstico, e o prognóstico é pior para as metástases hepáticas. Aqueles com síndrome paraneoplásica endócrina têm um prognóstico maioritariamente mais pobre.
Avaliação inicial
A história, o exame físico e os relatórios de patologia são essenciais. O estadiamento deve normalmente incluir radiografia do tórax, TAC do tórax e abdómen superior (incluindo fígado e glândulas supra-renais), RM ou TAC craniana e a sua melhoria, sendo a RM preferida devido à sua maior sensibilidade do que a TAC. Recomenda-se também um scan ósseo, e se forem encontradas anomalias, uma radiografia da área anormal.
Como a maioria dos doentes com SCLC são fracos, o sangue e plaquetas de rotina, electrólitos séricos, testes de função hepática, cálcio, LDH, BUN e creatina sérica são verificados rotineiramente. Os testes de função pulmonar, ECG e função cardíaca também devem ser realizados se clinicamente indicados, especialmente se for necessário administrar radioterapia torácica.
Embora controversa, a aspiração e biopsia unilateral de medula óssea ainda é realizada em muitos centros de tratamento em doentes com SCLC em fase limitada, enquanto que a aspiração óssea já não é realizada naqueles com disseminação significativa. As indicações para a biópsia por aspiração da medula óssea incluem a presença de glóbulos vermelhos nucleados, leucopenia ou trombocitopenia, ou LDH elevado, ou para a avaliação de comorbilidades que podem afectar o tratamento. Aproximadamente 5-10% dos pacientes com SCLC de estágio limitado são classificados como tendo uma doença extensa devido à descoberta de metástases da medula óssea, e os regimes de tratamento são alterados em resultado disso. Se for encontrado líquido pleural nas radiografias torácicas, recomenda-se a toracentese. Se a perfuração for um exsudado maligno ou se forem encontradas células malignas, o paciente é classificado como tendo uma fase extensa; se o líquido pleural não for sanguinolento ou não exsudativo, o líquido pleural não afecta o estadiamento clínico baseado na exclusão clínica daqueles cujo líquido pleural é causado por um tumor.
Pacientes idosos
A população mundial está a envelhecer. Como a incidência de cancro do pulmão aumenta com a idade, pelo menos 25% dos doentes com SCLC têm mais de 70 anos, mas estes doentes constituem uma proporção muito baixa de participantes em ensaios clínicos, representando apenas 1% dos participantes. Alguns dos ensaios mais recentes analisaram pacientes mais velhos. Embora a idade real afecte a tolerabilidade do tratamento, a idade biológica e o estado de saúde antes da doença têm um maior impacto no desenvolvimento de estratégias de tratamento, e se um paciente idoso tiver estado de boa saúde na vida diária durante vários meses antes do diagnóstico de SCLC, deve ser recomendada quimioterapia adequada (combinada com radioterapia, se indicada). A mielossupressão severa e a diminuição da reserva de órgãos podem ser encontradas durante o tratamento, especialmente no primeiro ciclo de quimioterapia, onde a toxicidade da quimioterapia é frequentemente sobreposta à destruição da própria doença.
Em geral, o prognóstico dos pacientes idosos é semelhante ao dos indivíduos mais jovens, mas as necessidades da doença e a capacidade de a cobrir em conformidade devem ser bem previstas nos pacientes mais idosos. Os ensaios aleatórios demonstraram que os tratamentos ‘suaves’ (por exemplo, pedialyte sozinho) são inferiores à quimioterapia combinada platina/pedialyte. Houve várias tentativas para desenvolver estratégias de quimioterapia para SCLC mais antigos, nomeadamente um regime de quatro ciclos de cisplatina ou carboplatina em combinação com glicosídeos pediátricos, com dosagens e utilização semelhantes às utilizadas para tratar pacientes mais jovens. Ao seleccionar a dose de AUC (área sob a curva) de carboplatina, a função renal em declínio dos pacientes mais velhos é tida em conta. Alguns pacientes não podem tolerar carboplatina nas medidas da AUC acima de 6. Murray et al. exploraram a viabilidade da quimioterapia de ciclo curto, de dose completa em pacientes idosos ou frágeis, com resultados promissores imediatos e a longo prazo para apenas dois ciclos de quimioterapia, mas estas abordagens não têm sido directamente comparadas com o tratamento padrão. O paclitaxel combinado com carboplatina (AUC = 2) foi eficaz em 38% dos pacientes com SCLC em fase extensiva que eram idosos (≥70 anos) ou em mau estado geral (PS = 2) (1 remissão completa, 24 remissões parciais), e a neutropenia ocorreu em 22%.
Terapia de salvamento
A grande maioria dos pacientes com recaída ou progresso de SCLC após tratamento inicial, com uma sobrevida média de 4-5 meses para os pacientes que recaem. A quimioterapia de segunda linha desempenha um papel paliativo significativo na maioria dos pacientes, mas a eficácia depende em grande parte do tempo entre o último tratamento e a recidiva; se este período for inferior a 2 a 3 meses, então será insensível à maioria dos medicamentos ou regimes, sugerindo SCLC refractários; se o intervalo for maior, a eficácia é de cerca de 20% a 50%. Por exemplo, se o CAV (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina) for utilizado como tratamento de primeira linha e o intervalo entre recaídas for de 6 meses ou mais, então o EP (VP-16 DDP) é até 45% a 50% eficaz como tratamento de segunda linha. Topotecan tem eficácia e taxas de sobrevivência semelhantes às do regime CAV e é recomendado como agente de segunda linha devido à sua baixa toxicidade. No SCLC recorrente, a quimioterapia de segunda linha deve ser administrada durante quatro ciclos completos até que o paciente tenha maximizado o benefício, seja resistente ao tratamento ou tenha experimentado toxicidade grave. Para lesões localizadas com sintomas, tais como dolorosas metástases ósseas, obstrução brônquica ou metástases cerebrais, a radioterapia pode ter um melhor efeito de redução dos sintomas.
Radioterapia
Radioterapia no peito
A adição de radioterapia torácica melhora a sobrevivência em doentes com doença em fase limitada, com uma sobrevida média de 14 a 18 meses. A metanálise de mais de 2.000 pacientes mostrou que a radioterapia torácica reduziu a taxa de insucesso do controlo local em fase limitada do SCLC em 25% a 30% e aumentou a sobrevivência em 2 anos em aproximadamente 5% a 7%. A quimioradioterapia convencional é difícil de controlar bem os tumores locais e a recorrência local é mais comum. As razões para isto podem incluir uma carga tumoral demasiado grande (109-1011 células tumorais), resistência endógena aos medicamentos, presença de componentes celulares não pequenos que são insensíveis à quimioterapia, má distribuição de medicamentos devido à isquemia e resistência aos medicamentos associada à hipoxia do tecido tumoral. Além disso, se a quimioterapia de dose elevada melhorar as taxas de controlo sistémico, há um aumento correspondente na hipótese de falha do controlo local.
A implementação específica da radioterapia torácica inclui o momento da quimioterapia e radioterapia (aplicação simultânea, sequencial ou alternada), o momento (precoce ou tardio), a extensão do campo de radiação (volume inicial do tumor ou campo reduzido após a regressão do tumor), a dose e o seu fraccionamento. Um estudo randomizado do Instituto Nacional do Cancro do Canadá comparando a eficácia da radioterapia administrada no ciclo 2 ou 6 da quimioterapia mostrou que a radioterapia precoce melhorava o controlo local e sistémico e a sobrevivência prolongada. Para infiltrações significativas que acompanham a obstrução traqueal, a quimioterapia seguida de radioterapia pode melhorar o controlo local. Um ensaio aleatório da Cooperativa Japonesa de Oncologia comparando os efeitos dos regimes EP combinados com radioterapia torácica precoce (sincronizada com o ciclo 1) ou tardia, respectivamente, descobriu que a sobrevivência era mais longa nos tratados com radioterapia precoce do que nos tratados com radioterapia tardia, sugerindo que a radioterapia torácica sincronizada é superior à radioterapia sequencial.
Após o ensaio da fase II da Turrisiet, o Grupo Cooperativo Oriental de Oncologia/Grupo de Oncologiaadioterapia (ECOG/RTOG) tratou 412 pacientes com quimioradioterapia sincronizada numa dose total de 45Gy durante 3 semanas ou 5 semanas com 2 doses diárias ou 1 dose diária, respectivamente. A incidência de esofagite foi mais elevada no grupo de radioterapia de 2 vezes por dia. A sobrevivência média foi de 23 e 19 meses para ambos (p=0,04), com taxas de sobrevivência de 5 anos de 26% e 16%, respectivamente.
Estes resultados são encorajadores, mas o estudo foi deficiente na medida em que houve dificuldades técnicas no tratamento de pacientes com aumento bilateral dos gânglios linfáticos mediastinais com duas sessões diárias de radioterapia. Por conseguinte, apenas pacientes com um aumento relativamente baixo dos gânglios linfáticos foram seleccionados para este ensaio, e o tamanho menor dos gânglios linfáticos pode ter sido um factor de melhor prognóstico. Além disso, a dose máxima tolerada não foi atingida com 1 dose de tratamento por dia, pelo que não é claro se a radioterapia dividida é superior. Os pacientes que recebem terapia combinada devem estar em boas condições físicas e ter uma boa função pulmonar.
Irradiação craniana profiláctica
As metástases intracranianas ocorrem em até 50% dos pacientes com SCLC, e a radioterapia é difícil de controlar completamente após o início dos sintomas de cancro do cérebro metastásico, com uma elevada taxa de mortalidade. Estudos randomizados e não randomizados demonstraram que a radioterapia craniana profiláctica (ICP) é eficaz na prevenção de metástases cerebrais (6% vs. 20%), mas não prolonga significativamente a sobrevivência. Além disso, a radioterapia pode causar neuropatia secundária tardia, especialmente em doses superiores a 3 Gy numa única dose e/ou em combinação com quimioterapia concorrente. A PCI de baixa dose após o fim da quimioterapia é menos neurotóxica.
Uma meta-análise que incluiu todos os ensaios aleatórios de ICP mostrou que a taxa de metástase cerebral a 3 anos diminuiu de 58,3% para 33,3%, uma redução de 25%. A sobrevivência a 3 anos aumentou de 15,3% para 20,7%, uma melhoria de 35,4%. Isto mostra que a PCI previne em vez de atrasar as metástases cerebrais. Embora o número de períodos extensos no estudo tenha sido pequeno, também beneficiaram do PCI.
É necessário que os médicos informem os pacientes sobre o valor e os efeitos adversos da ICP e discutam a implementação da ICP antes da mesma. Com base na meta-análise, defendemos fortemente a profilaxia do cérebro inteiro para pacientes em remissão limitada (categoria 1) e podemos também considerá-la para pacientes em remissão extensiva (categoria 2B). A dose recomendada de ICP é de 24Gy (em 8 fracções) a 36Gy (em 18 fracções) e recomenda-se uma radioterapia fraccionada de baixa dose (1,8-2Gy/dose). A ICP não deve ser usada em conjunto com quimioterapia sistémica, uma vez que pode aumentar a neurotoxicidade.
Ressecção cirúrgica de SCLC precoce
Menos de 5% dos doentes são diagnosticados com SCLC na fase inicial. SCLC com uma fase clínica de (T1 ~ 2, N0) deve ser considerada para a ressecção cirúrgica. O estadiamento cirúrgico mediastinoscópico ou pós-operatório também deve ser realizado se os gânglios linfáticos ou tecidos locais não forem invadidos. A quimioterapia pós-operatória de rotina é recomendada para procedimentos cirúrgicos bem sucedidos (lobectomia e dissecção de gânglios linfáticos mediastinais). A quimioterapia pós-operatória adjuvante resulta numa taxa de sobrevivência de 5 anos de 35-40% em comparação com menos de 5% apenas para a cirurgia. Aqueles sem metástases linfonodais são preferidos aos que têm gânglios linfáticos positivos, que podem ser tratados apenas com quimioterapia. O prognóstico para aqueles com invasão mediastinal é geralmente pobre e a quimioterapia pós-operatória mais a radioterapia torácica deve ser recomendada para estes pacientes.
Aqueles com estadias para além de T1-2N0 não beneficiam de cirurgia. Um estudo prospectivo randomizado realizado pela American Lung Cancer Research Organization para avaliar o lugar da cirurgia na gestão do SCLC. O estudo não incluiu doentes com fase I (T1, N0 ou T2, N0). Todos os pacientes com estágio limitado receberam 5 ciclos de quimioterapia CAV e, se eficazes, os pacientes foram aleatorizados para o grupo cirúrgico sozinho ou para o grupo cirúrgico mais radioterapia. As curvas de sobrevivência não foram separadas entre os dois grupos: a sobrevivência mediana foi de 16 meses, com uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 20%.
Uma situação rara foi quando o diagnóstico de SCLC foi confirmado em secção congelada intra-operatória, o que permitiu a lobectomia e dissecção dos gânglios linfáticos, mas não a ressecção pulmonar total de um lado porque o tumor era demasiado grande, o que poderia comprometer o tratamento pós-operatório devido a uma função pulmonar deficiente.
Gestão de pacientes que não participam em ensaios clínicos
Os ensaios clínicos representam em grande parte o estado actual do tratamento SCLC, e embora tenham sido feitos alguns progressos, os princípios e normas do tratamento SCLC baseados em ensaios anteriores não produziram bons resultados. Por conseguinte, os pacientes devem ser fortemente encorajados a participar em ensaios clínicos.
Para pacientes em fase limitada, recomenda-se a quimioterapia simultânea, com 4 ciclos de quimioterapia com regime de base platina/pedipóside (recomendação de Categoria 1) e a radioterapia torácica deve ser iniciada no ciclo 1 ou 2 com uma dose de 1,8 Gy por dia ou superior (dose total de 45 Gy) (recomendação de Categoria 1). Recomenda-se a realização de exames de seguimento e radiologia torácica a cada 2-3 meses durante os primeiros anos, e os pacientes devem também ser encorajados a deixar de fumar, uma vez que a continuação do tabagismo aumenta a toxicidade e encurta a sobrevivência.
Os doentes com SCLC são propensos a desenvolver um segundo tumor primário e se um novo nódulo pulmonar aparecer após 2 anos, deve ser considerado um segundo local primário. A quimioterapia adequada com regimes de combinação padrão é recomendada para pacientes em fase extensiva, e novas terapias são ansiosamente aguardadas.
Tratamento do cancro do pulmão de pequenas células (SCLC)
O tratamento abaixo recomendado baseia-se nos princípios de tratamento propostos pelo Instituto Nacional do Cancro e pelo Centro Clínico Mayo.
A fase e a classificação histológica do tumor são factores muito importantes na determinação do plano de tratamento, uma vez que a maioria dos doentes tem metástases subjacentes e óbvias no momento do diagnóstico. Não há diferença significativa na sobrevivência no estadiamento menos diferencial, pelo que o tratamento real de pacientes com cancro do pulmão de pequenas células não se baseia no complexo sistema de estadiamento TNM anteriormente mencionado, mas sim, na maioria das vezes, no estadiamento difuso e limitado, que é difícil de definir pelo nome. Considera-se actualmente que o carcinoma de pequenas células em fase limitada se refere a tumores confinados aos órgãos de um lado do peito, ao mediastino e aos gânglios linfáticos supraclaviculares, enquanto o estádio difuso se refere a tumores que são extensos e Estes pacientes são frequentemente associados a metástases distantes.
SCLC fase limitada
A quimioterapia é a base do tratamento para SCLC de fase limitada, que é diagnosticada em apenas 1/3 dos pacientes.
A quimioterapia utiliza substâncias citotóxicas que actuam em diferentes ciclos de divisão celular, como a vincristina, que bloqueia a formação de microtúbulos, e a adriamicina, que bloqueia a síntese de ADN e ARN. Estas drogas, que visam o processo de divisão celular, têm portanto um efeito maior na divisão rápida das células do que em outras células. efeitos secundários, tais como alopecia induzida por quimioterapia e transplante de medula óssea.
Entre 35% e 65% dos pacientes em remissão completa ainda têm envolvimento do sistema nervoso central (SNC) 2 anos após o tratamento, pelo que a radioterapia craniana profilática (ICP) é frequentemente necessária para os pacientes em remissão, mas é necessária mais investigação sobre os efeitos neurotóxicos da ICP para confirmar os seus benefícios em termos de sobrevivência.
Opções de tratamento
1. quimioterapia e radioterapia torácica combinadas podem ser utilizadas em um dos seguintes regimes
o CE: cisplatina + cisplatina + 4000-4500 cGy de radioterapia torácica
o ECV: pedialyte + cisplatina + vincristina + 4500 cGy de radioterapia torácica
Os doentes em remissão completa devem também receber radioterapia craniana profiláctica (ICP) para prevenir metástases do SNC.
1. quimioterapia combinada (com ou sem ICP) em pacientes com função pulmonar deficiente ou com maus resultados.
Ressecção cirúrgica (com ou sem ICP) após quimioterapia ou quimioterapia mais radioterapia torácica em casos altamente selectivos.
Novos regimes de medicamentos, diferentes doses, ressecção cirúrgica do tumor primário, novos regimes e técnicas de radioterapia e o momento da radioterapia estão a ser investigados, o que inclui também a aplicação de imunoterapia para NSCLC e SCLC, para os quais não existem resultados válidos. A quimioterapia de alta dose com transplante autólogo de medula óssea tem sido estudada há muitos anos, mas dificilmente tem provado prolongar a sobrevivência. À medida que o conhecimento das propriedades biológicas do carcinoma de pequenas células aumenta gradualmente, novos factores serão identificados e o papel dos factores de crescimento autócrino e dos seus receptores, interferões, etc., serão investigados mais aprofundadamente.
A fraca sobrevivência dos doentes com cancro do pulmão e a necessidade de novas opções de tratamento levou à inscrição de um grande número de doentes em grupos de ensaios clínicos e ao uso de medicamentos não comprovados. Na investigação clínica, deve ser dada especial atenção às seguintes questões: considerações éticas no tratamento com medicamentos não comprovados e o potencial de aumento do sofrimento dos doentes antes de recomendar tratamentos experimentais.
Fase difusa SCLC
Os regimes de quimioterapia para doentes na fase difusa são semelhantes aos utilizados para doentes na fase limitada, e a radioterapia torácica é raramente utilizada devido a metástases extensas.