A insuficiência cervical refere-se à ocorrência de dilatação cervical indolor a meio ou tarde da gravidez, ruptura prematura das membranas fetais ou contracções menores que provocam o parto fetal, levando à interrupção da gravidez [1], causada por hipoplasia cervical congénita e lesão cervical adquirida, e é uma das causas importantes do aborto tardio habitual e do parto prematuro.
1. Indicações para a cirurgia de cerclagem cervical e via cirúrgica
1.1 Critérios diagnósticos para insuficiência cervical (1) história clara de múltiplos abortos espontâneos na gravidez a meio da gravidez; (2) aborto frequentemente sem sintomas de aura, ausência de contracções uterinas anteriores e desaparecimento do canal cervical e saco amniótico saliente; (3) não grávida, o N.º de gravidezes espontâneas. 8 dilatador cervical pode ser colocado no colo do útero sem resistência até à cavidade uterina; (4) a histerossalpingografia não grávida confirma um aumento tubular do istmo; (5) o diagnóstico de insuficiência cervical é confirmado pela presença de (1) dos critérios diagnósticos acima referidos e de qualquer um dos outros 4 critérios.
1.2. Via cirúrgica A cerclagem cervical é o principal tratamento para a insuficiência cervical, que reduz a tensão das fibras uterinas e a carga no segmento uterino inferior para manter a gravidez. Actualmente, as duas principais vias da cerclagem cervical são a transabdominal e a transvaginal. A abordagem cirúrgica tradicional é a cerclagem cervical transvaginal. Actualmente, o procedimento MacDonald é realizado na sua maioria, com suturas na junção cervicovaginal sem incisão do tecido e remoção das suturas antes do parto.
Em 1965, Benson [4] propôs a ligadura transabdominal do istmo cervical para insuficiência cervical, que foi inicialmente reservada para insuficiência cervical combinada com anomalias anatómicas (colo curto do útero, tecido em falta após conização ou cicatrização grave, uterovaginal Em 1982, Novy [5] expandiu as indicações para este procedimento para incluir pacientes com cerclagem transvaginal falhada repetidamente.
Embora a laparoscopia laparoscópica tenha sido relatada na literatura nacional e internacional para pacientes com insuficiência cervical que falharam na laparoscopia transvaginal, deveria ser a opção de tratamento mais segura para pacientes com insuficiência cervical que já tiveram um aborto espontâneo de gravidez média, especialmente aqueles que necessitam de tecnologia reprodutiva assistida para infertilidade, para evitar um segundo aborto espontâneo. Há vários relatórios na literatura sobre o sucesso da cerclagem laparoscópica e laparoscópica assistida por robô [7-9], e é indiscutível que a taxa de sucesso da cerclagem laparoscópica do istmo é mais elevada do que a da cerclagem transvaginal. Por conseguinte, acreditamos que a cerclagem laparoscópica deve ser preferida uma vez diagnosticada a insuficiência cervical.
2. Cronologia da ligação laparoscópica do istmo
A anuloplastia isotópica laparoscópica pode ser realizada durante a não gravidez ou gravidez. O tamanho normal do útero durante a não gravidez permite a fácil exposição do campo de visão e a colocação de manipuladores na cavidade uterina é mais propícia à operação cirúrgica. A literatura relata que a cirurgia durante a gravidez é realizada principalmente durante o início da gravidez. A cirurgia realizada durante a gravidez tem o potencial de afectar a gravidez, tal como a estimulação cirúrgica que pode causar contracções e aumentar a taxa de falha cirúrgica; suturas demasiado soltas podem aumentar o risco de ruptura prematura das membranas fetais, aborto inevitável ou parto prematuro. O útero aumentado durante a gravidez restringe o campo de visão para a operação cirúrgica, tornando mais difícil a realização da cirurgia. Além disso, a abundância do fluxo sanguíneo pélvico, o aumento da vascularização e o aumento da área vascular durante a gravidez tornam a perda de sangue intra-operatória significativamente mais elevada[12] . Actualmente, não há provas de que a taxa de sucesso da ligadura circunferencial durante a gravidez seja superior à da cirurgia não grávida[12-13] .
Whittle[13] realizou um estudo de coorte prospectivo no qual a cerclagem cervical laparoscópica foi realizada em 65 pacientes com insuficiência cervical, 31 dos quais foram operados durante a gravidez (antes das 16 semanas) e 34 durante a não gravidez, para observar complicações cirúrgicas e resultados pós-operatórios da gravidez. Os resultados revelaram que 5 pacientes foram convertidos em cirurgia aberta devido a hemorragia vascular uterina e 2 devido à obesidade que afecta a visão cirúrgica, dos quais 6 foram operados durante a gravidez e 2 abortos espontâneos ocorreram após a cirurgia sem outras complicações, e as semanas médias de manutenção da gravidez foram de 32,9 semanas e 34. 5 semanas nos grupos de pré-gestação e de cirurgia de gravidez, respectivamente, pelo que os autores concluíram que o momento da cerclagem cervical não afectou a duração da manutenção da gravidez, mas neste estudo a hipótese de conversão para cirurgia aberta foi de 19,4% na gravidez e 2. 9% em cirurgia de não gravidez, e a taxa de aborto espontâneo antes das 24 semanas de gestação foi: 22,6% e 5,9% em ambos os grupos, respectivamente, embora a diferença não fosse estatisticamente significativa, mas a taxa de conversão para cirurgia aberta e aborto espontâneo foi menor na circuncisão pré-gestação. Por conseguinte, a cirurgia de pré-concepção é relativamente fácil e segura de realizar.
3. Métodos cirúrgicos e pontos-chave da anuloplastia trans-laparoscópica
3.1. Método cirúrgico A anuloplastia laparoscópica do istmo durante a não gravidez é realizada 3-7 dias após a limpeza menstrual. A paciente foi colocada numa posição de cistotomia, e três pontos de punção foram tomados no umbigo e em ambos os lados do abdómen inferior, e o laparoscópio e os instrumentos cirúrgicos foram inseridos para a operação cirúrgica. Foi colocado um elevador uterino transvaginal para empurrar o útero para cima, e a regurgitação peritoneal da bexiga foi incisada com electrocoagulação monopolar sob o âmbito. Uma ligadura de anel de polipropileno (banda de Mersilene) com pontos em ambas as extremidades é então utilizada para realizar uma ligadura de anel cervical. Os pontos são endireitados de curva para recta, e a agulha é avançada de anterior para posterior na zona avascular entre o istmo e os vasos uterinos, com o ponto de saída ainda escolhido entre o istmo e os vasos uterinos. Depois de efectuar a histeroscopia para excluir que a banda de anéis esteja localizada no canal cervical, a banda de Mersilene é apertada, o istmo é atado com anéis, e o nó é atado posteriormente ao istmo. As suturas podem não ser necessárias para a reflexão peritoneal [11]. É aconselhável colocar dois anéis de amarração no istmo para reforçar o apoio do istmo.
Se a ligação do istmo for realizada durante a gravidez, não é necessário colocar um elevador intra-uterino na cavidade uterina. O procedimento é realizado da seguinte forma: O procedimento é realizado utilizando um orifício de quatro penetrações. O nó foi atado em frente do istmo com a agulha curva do laço do mersilene. Depois do nó ser atado, sem cortar o laço, a agulha do laço é perfurada do lado medial dos vasos de anterior para posterior, contornando o aspecto posterior do colo do útero, e depois do lado medial dos vasos do outro lado do istmo de posterior para anterior, para alcançar o aspecto anterior do istmo, e o istmo é novamente laçado para completar o laço duplo do istmo.
3.2. Pontos cirúrgicos
3.2.1 Selecção da sutura Anteriormente, era utilizado fio de seda ou fio de nylon de fio duplo de 7 ou 10 fios para realizar o procedimento, mas desde que Novy adoptou a ligadura de laço de polipropileno (fita de Mersilene) para ligar o istmo em 1982, a fita de Mersilene é agora a escolha preferida para a cerclagem cervical. Esta fita de sutura tem 5 mm de largura, tem uma resistência ligeiramente superior durante a sutura, e não escorrega facilmente após o nó. Foi sugerida uma sutura de fita de rede de polipropileno para evitar a erosão da sutura [13-14], ou uma sutura acrílica nº 1 (A#1 Prolene, Ethicon), que é fácil de manipular durante a sutura e mais fácil de remover [9,12-13,15]. No entanto, a sua eficácia e segurança precisam de ser confirmadas por mais estudos.
3.2.2 Controlo da estanquicidade do laço
O controlo da estanquidade não grávida da ligadura do laço baseia-se no diâmetro do canal cervical após a ligação. Quando a ligadura do laço é ligada, é colocada uma tira de dilatação no canal cervical com um diâmetro de dilatação que varia entre 5-8 mm [12-13,16], e recomenda-se que seja colocada uma tira de dilatação de 5-6 mm, e o diâmetro do canal cervical após a ligadura é apropriado para que uma tira de dilatação de 6 mm passe sem resistência. Evitar o alargamento excessivo do canal cervical, o que pode causar infecção intra-uterina ou ruptura prematura das membranas fetais. Não deve ser amarrada com demasiada força para evitar dificuldades em interromper a gravidez e limpar o útero quando forem encontradas anomalias embrionárias no início da gravidez. Alguns estudiosos acreditam que a amarração na frente é susceptível de causar aderências, mas é mais fácil de identificar e encontrar quando se retira a sutura, e a amarração no dorso é mais espaçosa e menos susceptível de causar aderências, pelo que se recomenda que o nó seja atado no dorso [17]. Alguns estudiosos utilizaram fio de seda para coser o nó mais terminal contra o segmento inferior do útero depois de atar o nó, o que desempenha um papel no reforço e prevenção de escorregamentos, por um lado, e na prevenção de aderências causadas por um nó levantado, por outro [15]. No início da gravidez, o diâmetro do canal cervical não pode ser detectado durante a ligação do istmo cervical, e o padrão é ligar o istmo o mais apertado possível; o istmo amolecido torna mais fácil a ligação. Nessas pacientes, o diâmetro do canal cervical deve ser verificado no momento do parto cesáreo a termo da gravidez, e se o canal estiver completamente fechado, as suturas devem ser removidas para que o fluido maligno não seja drenado e retido na cavidade uterina.
4. Métodos e efeitos da interrupção da gravidez
4.1. As pacientes com cerclagem transvaginal podem ter um parto vaginal através da remoção das suturas antes do parto, mas as pacientes com gravidezes a termo ou bebés pré-termo viáveis com cerclagem transabdominal precisam de interromper a gravidez por cesariana. Em casos de anomalias fetais a meio do trimestre, natimorto, parto pré-termo incontrolável com fetos não viáveis, e quando o feto não pode ser dado à luz vaginalmente numa grande idade gestacional, estão disponíveis três opções de parto. No entanto, a posição desta sutura é mais elevada, e quando combinada com aderências há alguma dificuldade em remover a sutura vaginalmente, a cavidade pélvica fica congestionada durante a gravidez, há muita perda de sangue intra-operatória, e há um risco acrescido de lesão do intestino. A terceira opção é cortar as suturas laparoscopicamente ou através de uma pequena incisão abdominal, depois fazer o parto vaginal do feto e efectuar uma ligadura laparoscópica do istmo quando este estiver pronto para outra gravidez. As duas últimas abordagens cirúrgicas podem manter a integridade do útero, e a remoção das suturas através de uma pequena incisão/laparoscopia abdominal e parto vaginal de um feto não viável é a abordagem actualmente recomendada pela maioria dos autores.
4.2. Resultado cirúrgico
A anuloplastia bem sucedida é definida como um único parto de gravidez após a recolocação e sobrevivência do recém-nascido por mais de 28 dias.
A literatura relata que após a laparoscopia, as semanas de gestação da paciente foram prolongadas de 19,7 para 32,9 semanas e a taxa de nascimento vivo aumentou de 11,9% para 88,3% [13]. Em estudos recentes, taxas de nascimento vivo de 90,9-100% foram atingidas acima das 34 semanas [12-14,16-17], e as taxas de gravidez após cerclagem pré-concepcional variaram entre 42,9-90,9% [12-14,16-17]. A idade da paciente e a cirurgia cervical prévia podem afectar a gravidez, embora estes factores não possam ser descartados, e não se constatou que o cerclage laparoscópico do istmo não afectasse a gravidez ou a transferência de embriões [Em 2012, comunicámos 16 pacientes submetidas a cerclagem cervical laparoscópica antes da gravidez e 8 pacientes submetidas a cesariana para interromper a gravidez, com um aborto espontâneo médio pré-operatório de 20 semanas (18-22 semanas) e um parto médio de 37,9 semanas (31-39 semanas). A semana média de aborto gestacional antes da cirurgia foi de 20 semanas (18-22 semanas) e a semana média de parto foi de 37,9 semanas (31-39+1 semanas).
4.3 Gestão das suturas residuais
Uma única anuloplastia pode resultar em mais do que uma gravidez, e há um caso relatado de uma paciente com anuloplastia transabdominal que fez três gravidezes completas com sucesso após a cirurgia, e as suturas foram finalmente removidas laparoscopicamente sem dificuldade porque a paciente solicitou a remoção das suturas [3], o que indica que a remoção das suturas não é difícil. Gibb [21] acreditava que a anuloplastia cervical pré-concepcional prolongaria o tempo das suturas na cavidade abdominal e tornaria difícil a sua remoção mais tarde, mas na prática, todas as mulheres grávidas interrompem a sua gravidez por cesariana, pelo que as suturas podem ser removidas intra-operatoriamente e simultaneamente, sem necessidade de remoção cirúrgica deliberada antes do parto. As suturas podem ser retidas para as pacientes com necessidade de continuar a gravidez. Erosão da banda de Mersilene e penetração do segmento uterino inferior foram relatadas na literatura [22]. Whittle [13] relatou uma paciente com erosão da sutura que foi deslocada para a vagina através do fórnix posterior e removida através do fórnix posterior durante o parto.Mark [17] relatou duas pacientes com dor pélvica crónica após o parto e alívio dos sintomas após a remoção laparoscópica da sutura. No entanto, não foram observados efeitos secundários significativos com a retenção das suturas laçadas para a maioria das mulheres. Por conseguinte, a sutura em laço pode ser retida quando assintomática, e a remoção laparoscópica da sutura pode ser considerada quando o doente tem doença inflamatória pélvica recorrente e dor pélvica crónica.
Em conclusão, a cirurgia laparoscópica é mais minimamente invasiva do que a cirurgia aberta e também tem vantagens que a cirurgia negativa não tem, e a eficácia é melhor do que a cirurgia aberta ou negativa, e as muitas vantagens da laparoscopia tornam mais fácil para os pacientes submeterem-se a este tipo de cirurgia [12]. É indiscutível que a taxa de sucesso da ligadura laparoscópica do istmo é superior à da ligadura transvaginal; no entanto, se a ligadura laparoscópica do istmo pode tornar-se o padrão e o procedimento para o tratamento da insuficiência cervical permanece por confirmar pelos resultados de um estudo clínico randomizado e controlado multicêntrico.