Os grandes enfartes cerebrais podem ser tratados com trombólise, mas os riscos para o doente devem ser cuidadosamente ponderados em função dos benefícios obtidos. Os pacientes devem ser sempre cuidadosamente avaliados se tiverem mais de 80 anos, se tiverem um enfarte cerebral grave, se tiverem uma pontuação NIHSS superior a 25, ou se tiverem provas de imagem de danos isquémicos em mais de 1/3 da área de fornecimento da artéria cerebral média e uma história prévia de diabetes. A trombólise não deve ser dada se os riscos forem avaliados para superar os benefícios, pois pode levar a hemorragia cerebral, que pode ser fatal. Se o doente tiver um grande enfarte cerebral devido à oclusão da artéria de circulação posterior, a trombólise pode ser utilizada neste grupo de doentes, pois é a única forma de salvar o doente.