A China é a mais atingida pelo cancro do colo do útero, com cerca de 130.000 novos casos de cancro invasivo por ano, sendo responsável por um quarto de todos os casos a nível mundial. Nos últimos anos, a popularidade e a crescente consciência social do rastreio citológico do colo do útero e dos testes do tipo de alto risco do vírus HPV levaram a que muitos potenciais doentes com cancro do colo do útero fossem detectados e tratados na fase de infiltração precoce pré-cancerosa ou microscópica. Como estes pacientes são frequentemente jovens e têm requisitos de fertilidade, o procedimento antigo de conização cervical ganhou nova e generalizada atenção e aplicação. História CKC e LEEP A conização cervical é a utilização de um bisturi para remover parte do tecido cervical de forma cónica, tradicionalmente conhecida como a conização a frio (CKC), que é utilizada há centenas de anos para o diagnóstico e tratamento de lesões cervicais. O procedimento CKC tem sido experimentado por clínicos há muito tempo. Após a colposcopia se ter tornado popular, foram feitas muitas tentativas para substituir a maioria das biópsias de CKC por biópsias colposcópicas multiponto, e a introdução da fisioterapia como o congelamento e o laser nos anos 60 levou a um declínio no número de procedimentos de CKC. Benedet et al[1] descobriram que 15,9% dos cancros microinvasivos e 10,4% dos cancros cervicais em fase Ib falharam em exames considerados satisfatórios pelos colposcopistas. wun et al[2] encontraram 11 casos (4,4%) de cancro cervical falhados na conização em 248 doentes submetidos a histerectomia. Há uma consciência crescente da natureza insubstituível da conização. Em 1981 Cartier utilizou um anel metálico para conear o tecido cervical com uma corrente de alta frequência, o LoopElectrosurgical Excision Procedure (LEEP), que foi modificado por Prendiville et al. em 1989 com a utilização de um anel eléctrico de grandes dimensões para a excisão da zona migratória do colo do útero ( Excisão de Transformação do LargeLoop (LLETZ). Como o LEEP é fácil de executar e tem poucas complicações, tem sido amplamente utilizado nos últimos 20 anos, substituindo a maioria do CKC como um procedimento importante para o tratamento do CIN e o diagnóstico do cancro do colo do útero. A simplicidade do LEEP levou ao relaxamento das indicações para a conização e mesmo ao seu mau uso em algumas lesões cervicais benignas, e há uma falta de protocolos de tratamento adequados para a conização cervical na China. O principal objectivo da conização cervical é tratar lesões cervicais pré-cancerosas e diagnosticar o cancro cervical precoce, pelo que é importante clarificar o conceito de lesões pré-cancerosas. O conceito de lesões pré-cancerosas cervicais teve origem em 1967 quando Richart propôs a neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) e a sua classificação. e apenas 1% das lesões CIN grau I não tratadas progridem para cancro invasivo; as lesões de grau II e III progridem para cancro invasivo em 5% e mais de 12% dos casos, respectivamente [3], pelo que é agora comummente aceite que as lesões cervicais pré-cancerosas incluem apenas lesões CIN grau II e CIN grau III. Em 2014, a classificação da OMS do sistema reprodutor feminino recomendou o nome lesão intra-epitelial escamosa (SIL) e dividiu-a em dois graus: lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HIGHSUAMOUS). lesão intra-epitelial, HSIL) [4]. Por iniciativa dos patologistas, os NIC de grau II e III estão alinhados com HG SIL nos relatórios citológicos de TBS, mas o diagnóstico citológico de HG SIL não pode substituir a biopsia colposcópica e a histologia de cone como base para o diagnóstico de lesões pré-cancerosas cervicais. As indicações cirúrgicas para a conização têm sido relatadas na literatura como tendo uma taxa de cura de 87-98% para NIC. Além disso, a conização é um instrumento importante para o diagnóstico do estadiamento precoce do cancro do colo do útero. Com base no processo em três etapas do rastreio do cancro do colo do útero: biopsia colposcópica multiponto, a conização é a última linha de defesa contra o cancro do colo do útero, por conseguinte, as suas indicações baseiam-se na patologia da biopsia colposcópica e incluem: (i) doentes com um diagnóstico colposcópico definitivo de lesões NIC de grau II e III que requerem a preservação do útero; (ii) colposcopia insatisfatória, o que significa que a zona migratória não pode ser totalmente exposta. Mais frequentemente visto em doentes mais velhos; ③ lesões localizadas no canal cervical, onde a colposcopia é difícil de fazer um diagnóstico definitivo; ④ resultados de TCT que são inconsistentes com a patologia da biopsia colposcópica, tais como múltiplas HG SILs que não são suportadas por biopsia colposcópica; ⑤ raspagem positiva do canal cervical, sugerindo que a lesão pode estar localizada no canal cervical; ⑥ patologia colposcópica suspeita de carcinoma invasivo, para esclarecer a profundidade e extensão da lesão; ⑦ patologia sugestiva de carcinoma invasivo microfocal (fase Ia1 do cancro cervical) ou adenocarcinoma in situ do colo do útero que requer a preservação da função reprodutiva. As contra-indicações à conização são controversas. Alguns acreditam que a conização deve ser evitada em pacientes com cancro invasivo altamente suspeito, a fim de evitar edemas inflamatórios pós-conização, o que pode tornar difícil a recorrência da cirurgia radical, mas a maioria dos médicos acredita que uma histerectomia total para cancro invasivo suspeito pode levar a um âmbito de cirurgia inadequado e que a conização é necessária para definir a extensão da lesão. De facto, devido à manipulação vaginal, estenose vaginal grave e atrofia cervical, especialmente em pacientes na pós-menopausa que não foram submetidas a ensaio vaginal ou parto, a conização é difícil de realizar e torna-se uma contra-indicação de facto, quando uma avaliação cuidadosa e meticulosa da imagem se torna a única opção para evitar um âmbito cirúrgico inadequado no caso de carcinoma invasivo suspeito. Os passos cirúrgicos no CKCCKC incluem: 1. curetagem endocervical (CEC); 2. coloração do colo do útero com solução de Lugol para identificar a área não manchada de iodo; 3. excisão cónica do tecido cervical a 7,5 px fora da área não manchada de iodo a uma profundidade superior à da junção escamocolunar; 4. secção da amostra patológica em 12 pontos. Evitar danificar o tecido marginal do espécime excisado com electrocautério durante o procedimento, pois isto pode afectar o julgamento patológico. Para prevenir a hemorragia intra-operatória, alguns profissionais utilizam suturas espessas de seda para ligar os ramos inferiores da artéria uterina nos pontos 3 e 9 do colo do útero antes da conização para prevenir a hemorragia. A pressão pós-operatória com gaze de iodofórmio é frequentemente utilizada para parar a hemorragia, ou são utilizadas suturas desordenadas para parar a hemorragia. Nos doentes que não são submetidos a CEC na colposcopia, se a lesão cervical puder ser adequadamente exposta, a CEC não é um passo obrigatório para a CKC e deve ser realizada rotineiramente se a junção escamocolunar estiver localizada no canal cervical. Apesar das indicações claras e dos resultados positivos, as desvantagens da conização são muito proeminentes, com complicações como hemorragia, infecção e esclerose cervical, insuficiência cervical e parto prematuro a serem relatadas na literatura[5] e em doentes mais jovens devido a melhores resultados uterinos A incidência de complicações é maior nos doentes mais jovens devido a um melhor fluxo sanguíneo para o útero. Em contraste, na prática clínica, o diagnóstico patológico de conização para cancro cervical invasivo é muitas vezes devolvido apenas alguns dias após a cirurgia, quando a inflamação e edema dos tecidos circundantes resultantes do procedimento aumentam a dificuldade de uma nova cirurgia radical. Além disso, há um risco de restos de lesão e de recorrência após a conização. Devido à infecção por HPV de alto risco, os pacientes com NIC tratados por conização têm quatro a cinco vezes mais probabilidades de voltar a desenvolver cancro invasivo após a cirurgia do que a população normal, com uma incidência média de oito anos, pelo que os pacientes com NIC tratados por conização devem ser acompanhados durante até 10 anos. Embora a fertilidade possa ser preservada, a conização tem muitas implicações nas gravidezes subsequentes, com taxas significativamente mais elevadas de aborto espontâneo, parto prematuro e bebés de baixo peso à nascença em mulheres pós-conização. V. LEEPLEEP é uma biópsia cónica realizada com uma faca eléctrica de alta frequência. Com diferentes tamanhos e formas de eléctrodos, diferentes tamanhos de tecido podem ser removidos com o objectivo de erradicar o CIN. É fácil de executar, não requer anestesia, pode ser executada em regime ambulatório, e porque deixa de sangrar enquanto corta, a hemorragia é baixa e a ferida pós-operatória cicatriza rapidamente, e a inflamação e edema nos tecidos pélvicos causados por ela é muito suave, criando boas condições para futuras cirurgias radicais. Além disso, a maior vantagem do CAF é que o interstício cervical é preservado tanto quanto possível, o que pode efectivamente reduzir a insuficiência cervical. Os estudos descobriram que todos os indicadores de parto prematuro, bebés de baixo peso à nascença e partos cesarianos em gravidezes pós-operatórias são melhores em pacientes LEEP do que em pacientes CKC. Muitos relatórios demonstraram que o CAF não conduz a infertilidade secundária e a resultados adversos de gravidez [6]. A taxa de cura para CIN com LEEP é entre 81% e 98%, semelhante à de CKC, com a mesma técnica de conização. Com base nestas vantagens, o LEEP é sem dúvida a melhor escolha para o tratamento de lesões cervicais pré-cancerosas. No entanto, devido às limitações da profundidade da excisão da LEEP, é questionável se esta pode substituir a CKC em pacientes com lesões extensas de grau III de NIC que não excluem completamente o carcinoma invasivo, e em pacientes que não podem expor adequadamente a zona migratória. As razões para isto são duas: 1) o impacto na patologia e 2) as limitações da profundidade da excisão. Embora a energia eléctrica de alta frequência do LEEP cure rapidamente o tecido, muitos patologistas acreditam que o calor e a energia eléctrica destroem até certo ponto as margens do espécime, tornando mais difícil determinar se as margens estão limpas. Do mesmo modo, a profundidade da excisão do CAF é limitada e não é adequada para doentes que não podem expor adequadamente a zona migratória ou cujas lesões estão localizadas no canal cervical. A literatura relata que aproximadamente 60% das lesões de grau CIN I degeneram, com apenas 1% a progredir para cancro invasivo, e muitos locais estrangeiros não tratam agressivamente os doentes com CIN grau I. Na China, onde os pacientes em muitas áreas têm dificuldade em conseguir uma revisão de perto, a fisioterapia é frequentemente utilizada para pacientes com CINI grau I. Desde a introdução da CAF, muitos locais têm incluído CIN grau I no tratamento da CAF. Como a grande maioria da degeneração de NIC grau I ocorre dentro de 2 anos, as indicações para a conização diagnóstica de NIC grau I são: (i) NIC grau I com duração de 2 anos com colposcopia satisfatória pode ser tratada com fisioterapia ou conização diagnóstica; (ii) NIC grau I com duração de 2 anos com colposcopia insatisfatória deve ser tratado por conização sem fisioterapia; ③CINI grau deve ser tratado por conização se HG SIL ou AGCNOS for indicado na revisão repetida da TCT. O risco de lesões residuais e de recorrência após a conização é geralmente considerado como lesões residuais se o NIC for encontrado dentro de 3 meses após a conização, e de recorrência após 3 meses. Observou-se que as margens dos espécimes dos cones são na sua maioria CIN, com uma taxa de recorrência de 20-29%. Se as margens não forem esclarecidas, a escolha de uma observação conservadora ou de uma maior gestão deve ser cuidadosamente considerada para a presença de factores de alto risco, incluindo: (1) o grau da lesão residual: a maioria dos estudiosos defende o tratamento secundário LEEP ou CKC para lesões residuais de alto grau nas margens para evitar a ausência de carcinoma invasivo. ) eram carcinomas microinvasivos IA1. Para lesões residuais marginais de baixo grau (CIN grau I) não há diferença significativa nas taxas de cura e de recorrência relatadas na literatura e, portanto, é defendida uma observação conservadora. ②HPV teste: Se negativo, a doença pode ser observada de forma conservadora; se positivo, a doença é residual e existe uma elevada probabilidade de lesões de grau elevado e um elevado risco de recorrência, sendo defendida uma gestão activa. (iii) Extensão do tumor e padrão de crescimento: os estudos constataram que os doentes com CEC positiva e crescimento esférico de raiz do tumor com necrose central são mais susceptíveis de ter lesões residuais e risco de recorrência. Para pacientes com margens pouco claras e os factores de risco acima referidos, a re-cone ou histerectomia total é a opção de tratamento. Além disso, os pacientes pós-conectomia ainda estão em alto risco de infecção por HPV e cancro do colo do útero. A literatura relata que 40-90/100.000 mulheres com NIC desenvolvem cancro invasivo após o tratamento, o que é 4-5 vezes a taxa normal, e a idade média de ocorrência é de 8 anos. Após 2 anos, o seguimento deverá ser anual. O seguimento inclui esfregaço cervical, colposcopia, biópsia endometrial, etc. A hipótese de metástase dos gânglios linfáticos em cancro do colo do útero em fase Ia1 altamente diferenciada do FIGO sem invasão do espaço linfovascular (LVSI) é quase nula. As margens de corte negativas podem ser seguidas. Vale a pena salientar que o tipo patológico de tumor inclui o carcinoma espinocelular, adenocarcinoma ou carcinoma adenosquâmico e que devem ser excluídos os pequenos tumores neuroendócrinos celulares. A taxa de recorrência a longo prazo da conização cervical para o tratamento do cancro do colo do útero de fase Ia1 é relatada como sendo de 0,35%-10,3% na literatura nacional e internacional. VIII. Outros tratamentos precoces do cancro do colo do útero por conização Devido ao rejuvenescimento do cancro do colo do útero nos últimos anos, o tratamento do cancro do colo do útero precoce para preservar a fertilidade tornou-se um grande desafio para os oncologistas ginecológicos. Nos últimos anos, tem sido relatado[8] que em doentes com cancro do colo do útero em fase inicial, aproximadamente 65% das lesões foram completamente removidas após conização diagnóstica e a incidência de infiltração parametrial é de apenas 0,6% quando a lesão tumoral é ≤2 cm, a profundidade de infiltração é ≤1 cm e não existem metástases nos gânglios linfáticos. Por conseguinte, alguns médicos defendem o tratamento de alguns doentes de baixo risco, tais como: lesões tumorais <50px< span="">, o Os pacientes com boa diferenciação celular e sem LVSI são tratados com histerectomia não extensiva, ou seja, cirurgia com dissecção do gânglio linfático pélvico (ou gânglio linfático sentinela) seguida de macroconjunctomia ou histerectomia simples se não forem encontradas metástases. Rob et al [9] propuseram originalmente este procedimento em 2007, realizando biopsia laparoscópica dos gânglios linfáticos sentinela e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos em doentes com estádio IA1IB1 (lesões <50px< span="">) para assegurar a ausência de metástases dos gânglios linfáticos, seguida de macroconjunctomia em 10 doentes (estádio IA1 com Após um acompanhamento médio de 47 meses, apenas uma recorrência, 17 gravidezes e 11 partos foram registados. Este procedimento tem sido explorado tanto por clínicos nacionais como internacionais, e em geral tem uma elevada viabilidade e taxa de gravidez, mas devido ao pequeno número de casos, não há provas claras sobre a segurança, e são de esperar estudos prospectivos e em massa. Em conclusão, a conização continua a ser um pilar insubstituível do tratamento com NIC e um importante método de diagnóstico do cancro do colo do útero. Apesar das suas excelentes vantagens, o LEEP ainda não é uma alternativa completa ao procedimento tradicional de CKC. A compreensão rigorosa das indicações e a correcta realização da conização são medidas importantes na prevenção e tratamento do cancro do colo do útero.