A incidência de cancro do pulmão nos idosos é quase 10 vezes maior do que a dos jovens, Wang Weiwei, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital do Cancro de Yunnan. As condições físicas especiais dos pacientes idosos, tais como falhas funcionais, movimentos lentos e mais complicações, tornam a escolha da modalidade de tratamento muito difícil. Clinicamente, são frequentemente utilizadas modalidades de tratamento não padronizadas e mais conservadoras devido ao receio de que os pacientes idosos não possam tolerar a cirurgia invasiva e quimioterapia mais tóxica.
Esta má percepção impede frequentemente resultados óptimos de tratamento para pacientes mais idosos. A velhice não é uma contra-indicação, mas sim factores como a função cardiopulmonar e complicações associadas são mais importantes na avaliação de pacientes para tratamento cirúrgico do que a idade. Por conseguinte, é necessária uma avaliação individual e exaustiva dos pacientes idosos para maximizar o benefício do seu tratamento.
1. Avaliação e preparação pré-operatória
A cirurgia é considerada como a melhor opção para tratar tumores em fase inicial. Para pacientes idosos relativamente saudáveis que podem tolerar a cirurgia, a cirurgia pode prolongar significativamente a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida, pelo que uma avaliação e preparação pré-operatórias adequadas são especialmente críticas.
Numa série de estudos, as taxas de complicações pós-operatórias e de mortalidade dos candidatos à cirurgia de idosos seleccionados após uma avaliação cuidadosa não foram significativamente diferentes das dos pacientes mais jovens, e a qualidade de vida dos pacientes idosos não foi significativamente diferente da dos pacientes mais jovens no primeiro ano após a cirurgia. Estes resultados sugerem que um cuidadoso rastreio pré-operatório e avaliação dos doentes idosos com cancro do pulmão pode reduzir eficazmente as taxas de complicações pós-operatórias e de mortalidade.
1.1 Encenação do tumor
A fase tumoral é o preditor mais importante de sobrevivência pós-operatória, o que pode ajudar a esclarecer a doença, bem como a determinar o plano de tratamento. Um diagnóstico claro e o estadiamento do tumor é necessário para pacientes de qualquer idade e é um factor importante para determinar se um paciente irá beneficiar da cirurgia. O estadiamento clínico e patológico pode ser determinado pelo sistema de estadiamento TNM modificado, testes sanguíneos e testes de função renal.
Os pacientes são submetidos a tomografias de pulmões e abdominais e tomografias por emissão de pósitrons (PET). Se a tomografia PET for positiva (N2 ou M1), será realizada uma biópsia de tecido para confirmação posterior. A localização de todos os gânglios linfáticos potencialmente positivos deve ser determinada. Se possível, uma biopsia transbroncoscópica ou uma biopsia percutânea subpulmonar também deve ser realizada, o que não só facilita o procedimento como também reduz a necessidade de anestesia geral desnecessária ou cirurgia de coração aberto em pacientes com tumores metastáticos.
1.2 Avaliação da função cardiopulmonar
A função pulmonar é geralmente avaliada pela análise dos gases do sangue arterial, espirometria, e difusão do monóxido de carbono pulmonar. Os doentes que serão submetidos a lobectomia devem satisfazer os requisitos de uma pressão parcial arterial de oxigénio ≥ 65 mmHg (1 mmHg = 0,1333 kPa), uma pressão parcial arterial de dióxido de carbono ≤ 45 mmHg, e um volume expiratório máximo pós-operatório esperado de ≥ 0,8 L em 1 min.
Para os idosos com 70 anos ou mais, um volume expiratório máximo pré-operatório de ≤55% ou uma pressão arterial parcial de oxigénio <60 mmHg irá aumentar a mortalidade pós-operatória. Quando o volume máximo expiratório é inferior a 80%, realiza-se uma radiografia gama do fluxo de ar pulmonar e testes de resistência. A mortalidade pós-operatória e a sobrevivência a longo prazo em pacientes idosos com volume expiratório máximo superior a 70% são comparáveis aos dos pacientes mais jovens.
O teste de dispersão de monóxido de carbono pulmonar é um teste extremamente fiável e barato da função pulmonar, e a dispersão esperada de monóxido de carbono pós-operatória é um importante preditor de mortalidade pós-operatória, probabilidade de complicação global, e pode ser obtida multiplicando os valores brutos observados pela percentagem de parênquima pulmonar perdido (15% lobo superior direito, 10% lobo médio direito, 25% lobo inferior direito, 25% lobo superior esquerdo, 25% lobo inferior esquerdo).
medida que os doentes com cancro do pulmão envelhecem, têm frequentemente uma resposta tardia à hipoxia e hipercapnia, diminuição da elasticidade pulmonar e redução do volume expiratório vigoroso, pelo que estas avaliações da função pulmonar, que se aplicam a todos os candidatos a cirurgia, precisam de ser mais detalhadas e rigorosas nos adultos mais velhos.
Ao avaliar a função pulmonar, não se deve ignorar que muitos adultos mais velhos sofrem de doenças cardíacas e devem, portanto, ser examinados quanto a um historial de doenças cardíacas, incluindo isquemia miocárdica localizada, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, e doenças cardíacas valvulares. O Colégio Americano de Cardiologia e a Associação Americana do Coração publicaram directrizes para o rastreio cardíaco antes da cirurgia não cardíaca, que podem ser seguidas para avaliação da função cardíaca e medidas apropriadas.
1.3 Estado nutricional
A cirurgia é uma intervenção invasiva que aumenta o risco de infecção e a necessidade de energia em pacientes idosos cuja função física e sistema imunitário não são tão fortes como os das pessoas mais jovens. Porque a cirurgia aumenta o gasto energético do corpo, e porque o tratamento do cancro traz frequentemente efeitos nutricionais adversos aos idosos, tais como náuseas, anorexia, saciedade prematura, vómitos, e fadiga, os pacientes não recebem normalmente um fornecimento nutricional adequado em resultado disso.
O estado nutricional antes da cirurgia é determinado pelo índice de massa corporal, nível de albumina sérica (<3,0 g/L), e historial de perda de peso. Gupta et al. estudaram a relação entre os níveis de albumina sérica pré-operatória e a sobrevivência em doentes com cancro utilizando a análise da literatura médica online e informações da base de dados MEDLINE (1995-2010), e concluíram que os níveis de albumina pré-operatória estavam positivamente associados à sobrevivência.
Da mesma forma, Tewari et al. estudaram 642 pacientes com cancro do pulmão não pequeno e dividiram-nos em dois grupos, mal nutridos e bem nutridos, utilizando os três parâmetros acima mencionados, e descobriram que o grupo mal nutrido tinha uma taxa significativamente mais elevada de complicações gastrointestinais pós-operatórias e uma taxa de sobrevivência a longo prazo significativamente mais baixa do que o grupo de controlo (36 meses: 58 meses). Pode-se verificar que a melhoria dos efeitos adversos do tratamento e a manutenção de uma oferta nutricional adequada para os idosos são necessários para o prolongamento da sobrevivência pós-operatória e da qualidade de vida.
1.4 Outros
Foram realizados vários testes para descobrir os limites fisiológicos de um paciente poder resistir à cirurgia, prever a probabilidade de mortalidade e complicações pós-operatórias, e sobrevivência pós-operatória, mas as previsões são geralmente vagas e geralmente insatisfatórias. A avaliação geriátrica abrangente (CGA) é um teste clínico utilizado para avaliar de forma abrangente os sinais de envelhecimento nos pacientes, e testa a capacidade física, capacidade perceptiva, estado nutricional, estado psicológico, estado funcional, e história médica do paciente.
A CGA tem sido considerada uma ferramenta importante para a classificação dos riscos dos doentes idosos com cancro, no entanto, os seus inconvenientes são também óbvios: é demorada, dispendiosa e carece de passos claros para interpretar e aplicar as informações do teste. A cobertura do teste não deve ser demasiado grande, pois pode reduzir significativamente o poder de previsão, e a operação deve ser tão fácil e reprodutível quanto possível.
O índice da Cooperativa Oriental de Oncologia (ECOG), que é utilizado para avaliar o estado físico dos pacientes, classifica os pacientes em seis níveis de 0 a 5, com a PS ≥ 2 representando pessoas com diferentes graus de limitação da actividade física, que é frequentemente utilizada como um corte fisiológico para receber quimioterapia à base de platina. As vantagens do índice ECOG são que é um índice prognóstico mais preciso para o tratamento do cancro, especialmente para a quimioterapia, e é um índice de avaliação mais ideal na prática clínica devido à sua baixa variabilidade e facilidade de operação.
Ao mesmo tempo, a quimioterapia neoadjuvante também tem sido alvo de grandes expectativas. A quimioterapia neoadjuvante difere da quimioterapia tradicional adjuvante no período de recepção da quimioterapia, e tem as vantagens de eliminar as micrometástases, reduzir o estágio do tumor, e reduzir a resposta ao stress durante o período perioperatório. Contudo, muitos estudos não encontraram diferenças significativas na taxa de resposta entre a quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, e o efeito da quimioterapia neoadjuvante na melhoria da sobrevivência é fraco, com apenas cerca de 5% de melhoria na taxa de sobrevivência.
Além disso, um estudo descobriu que a incidência de comorbidades pós-operatórias foi três vezes maior em adultos mais velhos que recebem quimioterapia neoadjuvante do que no grupo de controlo. A quimioterapia é um choque em si mesma para os idosos frágeis, pelo que a quimioterapia neoadjuvante deve ser utilizada com cautela nos idosos com cancro do pulmão.
Além disso, a cessação do tabagismo antes da cirurgia é uma preparação necessária. De acordo com a literatura anterior, os pacientes devem deixar de fumar pelo menos 6 semanas antes da cirurgia para evitar a baixa secreção de muco brônquico devido à regeneração da mucosa brônquica, e para reduzir o risco de complicações pós-operatórias.
2. Cirurgia
A escolha do procedimento cirúrgico do paciente deve ser baseada nos seguintes princípios.
① A sobrevivência pós-operatória esperada do paciente deve exceder a sobrevivência esperada sem ressecção (geralmente 6-7 meses);
②The A sobrevida pós-operatória esperada a longo prazo deve ser suficientemente longa para permitir ao paciente tempo suficiente para recuperar da cirurgia;
(iii) A taxa de mortalidade pós-operatória deve ser tão baixa quanto possível para assegurar a utilidade da cirurgia;
④There não deve ser uma complicação pós-operatória excessiva, de modo a que a qualidade de vida seja reduzida. A qualidade de vida pós-operatória é particularmente importante nos idosos, devido à sua esperança de vida limitada. Há muitos relatos na literatura sobre a elevada morbilidade e mortalidade das complicações associadas à pneumonectomia total. Portanto, a pneumonectomia total, especialmente do pulmão direito, não é geralmente recomendada para as pessoas idosas. Dois procedimentos que são mais frequentemente realizados em doentes idosos são listados abaixo.
2.1 Ressecção parcial
As ressecções cirúrgicas locais como a lobectomia e a ressecção em cunha são frequentemente realizadas em doentes idosos com cancro do pulmão. 264 pacientes com cancro do pulmão de fase I e II foram tratados com lobectomia (203) ou ressecção local (61) por Gonzalez-Aragoneses et al. As taxas de sobrevivência global de 5 anos foram de 54% e 55%, respectivamente, sugerindo que a ressecção limitada tem utilidade terapêutica adequada em pacientes idosos com cancro do pulmão de fase inicial. Kates et al.
Numa análise da vigilância, epidemiologia, e bases de dados prognósticos, Kates et al. mostraram que a sobrevivência global dos adultos idosos com mais de 70 anos que foram submetidos a ressecção limitada foi semelhante à da lobectomia (HR=0,99, 95% CI 0,74 a 1,33). Contudo, porque a utilidade a longo prazo da ressecção limitada e a estabilização das taxas de recorrência é menos controversa que a lobectomia padrão, uma abordagem conservadora da ressecção local é geralmente recomendada clinicamente para pacientes com insuficiência cardiopulmonar, alto risco cirúrgico, e comorbidades múltiplas, mas a sua utilidade precisa de mais estudo para determinar.
2.2 Cirurgia toracoscópica assistida por televisão
Num estudo retrospectivo de 164 pacientes com características pré-operatórias semelhantes, Cattaneo et al. Num estudo retrospectivo de 164 pacientes com características pré-operatórias semelhantes, Cattaneo et al. reportaram que os pacientes que foram submetidos ao VATS (50%) tiveram uma menor incidência de complicações pós-operatórias (28% versus 45%, P=0. 04), uma menor gravidade de complicações, um tempo médio de permanência mais curto (5d versus 6d, P<0,001), e uma redução (03,6%) da mortalidade perioperatória do que os pacientes que se submeteram a uma cirurgia convencional de coração aberto. Para pacientes da fase I, vários ensaios relataram taxas de sobrevivência mais elevadas de 5 anos com VATS, e Berry et al. sugeriram que a cirurgia toracoscópica seria o procedimento mais apropriado para estes pacientes se a tecnologia fosse cumprida. No entanto, o VATS só é indicado para pacientes com cancro do pulmão em fase inicial e requer um elevado nível de especialização do cirurgião. À medida que os cirurgiões se tornam mais proficientes na lobectomia toracoscópica assistida por televisão ou na pneumonectomia total, espera-se que os tempos operatórios diminuam. No futuro, o VATS será mais amplamente utilizado.
3. Conclusão
A ressecção cirúrgica de tumores é uma modalidade de tratamento mais eficaz para o cancro do pulmão. Contudo, a chave para a selecção da modalidade cirúrgica é encontrar o resultado óptimo individualizado do tratamento, pelo que é muito importante conduzir uma avaliação detalhada e profunda dos factores que têm uma elevada capacidade de prever a sobrevivência pós-operatória, a mortalidade e as complicações.