I. Tratamento cirúrgico de lesões especiais Lesões pequenas e periféricas, também chamadas lesões nodais, são muitas vezes sentidas como “mais do que valendo o custo” pela cirurgia convencional. Para aqueles que não têm aderências pleurais extensas, a cirurgia toracoscópica deve ser defendida, e a dissecção dos gânglios linfáticos subcópicos deve ser realizada. Para focos nodais que se estima serem difíceis de alcançar intra-operatoriamente, a punção percutânea guiada por TC deve ser realizada antes da cirurgia, e o corante deve ser injectado à volta dos focos, que podem ser rapidamente localizados e precisamente excisados intra-operatoriamente com base no corante para evitar as consequências adversas da cegueira. Também pode ser combinado com a marcação e a toracoscopia guiada por TAC para conseguir um duplo efeito minimamente invasivo e preciso. Para além do corante, é também possível realizar uma punção percutânea pré-operatória guiada por TC da lesão com uma agulha com gancho lateral, permitindo assim a fixação na lesão, com um fio na extremidade da agulha como marcador e ressecção intra-operatória da lesão procurada. Os pacientes com lesões não caracterizadas em ambos os pulmões colocam frequentemente um dilema aos cirurgiões, uma vez que a cirurgia não cirúrgica é receada para atrasar o tratamento, e a cirurgia cega é receada para ser sobre-indicada (M1), ambas as quais parecem cegas. Por esta razão, estudiosos japoneses efectuam a toracoscopia bilateral na sala de operações, e se a biopsia confirmar que ambas as lesões pulmonares são cancerosas, é abandonada uma nova cirurgia; se um dos pulmões for benigno (não-metastático), a cirurgia de coração aberto do outro lado (cancro do pulmão) é efectuada imediatamente. Este método pode evitar a cirurgia inútil e está de acordo com os princípios do tratamento cirúrgico, que vale a pena aprender. Em casos de cancro do pulmão extranodal localizado, a profundidade da invasão dos tecidos varia. O efeito do tratamento (incluindo taxa de recidiva local e taxa de sobrevivência) está relacionado com o grau de invasão tumoral, método cirúrgico e outros factores. Num grupo de 334 pacientes com cancro do pulmão invadindo a parede torácica, 175 deles tinham ressecção completa do tecido invadido, 94 tinham ressecção incompleta, e 65 tinham apenas dissecção, e as taxas de sobrevivência de 5 anos eram de 32%, 4%, e 0%, respectivamente. Além disso, a taxa de sobrevivência em 5 anos foi de 49% para os pacientes N0, 27% para os N1, e apenas 15% para os pacientes N2 deste grupo. O cancro do pulmão invade mais frequentemente os órgãos mediastinais (T3 ou T4), e os objectos invadidos incluem átrio esquerdo, veia cava superior, traqueia, aorta torácica, corpo vertebral torácico e esófago. Em termos de tratamento, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 18% para a ressecção completa do tumor e 0% para aqueles com tumor residual; a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 36% para o carcinoma escamoso e 0% para os outros tipos; a taxa de sobrevivência de 5 anos atinge 36% para aqueles com apenas metástases dos gânglios linfáticos N0 ou N1 e 0% para os N2 ou N3. É óbvio que o resultado cirúrgico dos pacientes com cancro do pulmão que invadem o mediastino está directamente relacionado com o tipo patológico do tumor, o grau de metástase dos gânglios linfáticos, e a exaustividade da ressecção cirúrgica. Do acima exposto, o efeito do tratamento cirúrgico da invasão do cancro do pulmão é limitado, mas a ressecção relativamente completa da lesão é ainda importante para melhorar a taxa de sobrevivência. A complicação pós-operatória mais grave do cancro do pulmão é a fístula broncopleural. Embora a incidência não seja elevada, é muito difícil de gerir e o prognóstico é muito pobre. No que diz respeito à cirurgia, as medidas preventivas devem concentrar-se no tratamento dos cotos brônquicos. O coto deve geralmente ter menos de 1 cm de comprimento, a extremidade proximal deve ser separada anterior e posteriormente do brônquio para preservar a sua artéria brônquica lateral, as suturas devem ser atadas de forma solta e apertada para encaixar bem na parede brônquica, não cortar e rasgar, cobrir o coto com pleura se necessário, e evitar hipoxemia pós-operatória (necrose) e derrame pleural (imersão). Um estudo de revisão de Genebra mostrou que a incidência de fístulas broncopleurais após ressecção pulmonar total de um lado foi de 3-9%, sendo mais frequentes os tumores localizados no brônquio principal e o uso de ventilador pós-operatório, para além da dissecção extensa dos gânglios linfáticos mediastinais ser um factor. A incidência de fístulas broncopleurais aumentou nos últimos anos, provavelmente devido ao uso de broncoclips nos anos 90, e recomenda-se que sejam usadas com precaução na pneumonectomia total para o brônquio principal. Apesar das diferenças de opinião, a chave para a prevenção da fístula continua a ser a gestão adequada do coto. As fístulas broncopleurais após ressecção pulmonar total são frequentemente combinadas com arcas de abcesso, que estão em alto risco de intervenção cirúrgica, e a drenagem é frequentemente incompleta. No passado, as fístulas broncopleurais foram tratadas com o uso de exploração traqueoscópica ou toracoscópica do tórax e drenagem sob visualização directa, complementada por irrigação por gotejamento com solução antibiótica em locais apropriados, o que pode alcançar melhores resultados. Foi também relatado que a agrafagem directa das fístulas do coto brônquico por toracoscopia, complementada por cobertura livre de retalho muscular em alguns pacientes, pode levar à cura da maioria das fístulas broncopleurais. Parece que os meios minimamente invasivos se tornarão um método de tratamento muito promissor. Novos métodos cirúrgicos e exploração A cirurgia do cancro do pulmão é realizada rotineiramente com uma incisão lateral posterior, que é mais traumática e mais reactiva do que a cirurgia geral, mas uma incisão demasiado pequena afecta a exposição cirúrgica e a segurança. A fim de ter em conta ambos os factores, alguns autores inovaram uma incisão torácica anterior leve e assistida. O método é uma incisão anterolateral no quarto espaço intercostal com uma fonte de luz fria de fibra óptica colocada no oitavo espaço intercostal na linha ipsilateral pós-taxilar, que se diz fornecer boa exposição e iluminação satisfatória. Todos os tipos de pneumonectomia podem ser realizados com perda reduzida de sangue pós-operatória e significativamente menos dores no peito do que com incisões convencionais. Para lesões que invadem a parede torácica no tórax superior posterior, é muito difícil remover parte da parede torácica devido à má exposição devido à obstrução da omoplata. Um bom campo operatório pode ser obtido separando os músculos com o retractor de Kent, puxando a escápula para cima com uma suspensão com gancho, e cortando parte dos músculos do ombro dorsal. O cancro do pulmão de tipo central invade o brônquio principal, que é difícil de remover por cirurgia geral, e a anestesia e o fornecimento de oxigénio são difíceis, levando frequentemente a tumores residuais ou a cortes positivos. Por esta razão, é adoptada uma incisão mediana do esterno para estabelecer a circulação extracorpórea com membrana pulmonar para isolar o fornecimento de oxigénio ao pulmão e o fornecimento de sangue à artéria pulmonar, para que a ressecção e aumento do pulmão inteiro possam ser realizados confortavelmente. Com o desenvolvimento da cirurgia da traqueia e da anestesia, muitos cancros pulmonares que invadem a traqueia e os brônquios principais podem agora ser realizados sem circulação extracorpórea. No entanto, estes métodos ainda podem ser utilizados em alguns casos especiais. Nos últimos anos, o departamento de cirurgia coronária tem feito grandes progressos e pode realizar a cirurgia de revascularização do miocárdio sob pulsação cardíaca contínua, o que é geralmente possível com uma incisão torácica anterior esquerda e uma incisão lateral posterior após o paciente ter sido virado ao mesmo tempo para realizar a cirurgia do cancro do pulmão de um dos lados. Isto proporciona um novo espaço para o tratamento cirúrgico do cancro do pulmão em pacientes com tais comorbilidades. No que diz respeito à arterioplastia pulmonar (reconstrução protética) na cirurgia do cancro do pulmão, é geralmente referida como “ressecção de manga dupla” na ressecção da manga do pulmão. Alguns estudos demonstraram que, após a arterioplastia pulmonar, as taxas de sobrevivência a curto e longo prazo e as taxas de complicações são mais satisfatórias. A maior parte da invasão da artéria pulmonar pelo cancro do pulmão é limitada à membrana externa, e o tronco arterial pode ser libertado após cuidadosa separação. Para algumas lesões múltiplas do cancro do pulmão e metástases múltiplas, pode ser utilizada a ressecção focal por laser, que é um método novo opcional, e o laser utilizado é de 1318 nm de comprimento de onda, Nd:YAG.