(i) Quimioterapia para o cancro da bexiga
Após cistectomia radical para o cancro da bexiga invasivo dos músculos, até 50% dos pacientes desenvolverão metástases, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 36% a 54%. Para pacientes com elevado risco de cancro da bexiga T3 a -T4 e/ou N+M0, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas 25-35%. O cancro da bexiga é mais sensível aos regimes de quimioterapia com cisplatina, com uma taxa efectiva global de 40% a 75%, dos quais 12% a 20% dos doentes conseguem a remissão completa das lesões locais e cerca de 10% a 20% dos doentes podem alcançar a sobrevivência a longo prazo.
1. quimioterapia neoadjuvante Para pacientes com fase operável T2 a T4a, a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória é viável. O principal objectivo da quimioterapia neoadjuvante é controlar as lesões locais, reduzir a fase do tumor, reduzir a dificuldade da cirurgia e eliminar micro-metástases, e melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo após a cirurgia. A quimioterapia neoadjuvante está associada a uma redução de 12% a 14% na mortalidade, um aumento de 5% a 7% na sobrevida de 5 anos e uma redução de 5% nas metástases distantes, que podem ser mais pronunciadas em doentes T3-T4a. A quimioterapia neoadjuvante também tem sido utilizada como meio de preservação da bexiga, mas esta abordagem é altamente controversa. A duração da quimioterapia neoadjuvante não está claramente definida, mas devem ser utilizados pelo menos 2-3 ciclos de quimioterapia combinada à base de cisplatina.
2. quimioterapia adjuvante Para pacientes com estágio clínico T2 ou T3, a quimioterapia adjuvante pós-operatória pode ser utilizada após cistectomia radical se a patologia mostrar gânglios linfáticos positivos ou for pT3 e se a quimioterapia neoadjuvante não tiver sido administrada pré-operatoriamente. A quimioterapia adjuvante também pode ser utilizada após cirurgia para pacientes com cistectomia parcial com gânglios linfáticos positivos ou margens positivas ou pT3. A quimioterapia adjuvante pode atrasar a progressão da doença e prevenir a recorrência, mas os resultados de vários estudos sobre quimioterapia adjuvante são controversos devido ao tamanho reduzido das amostras, confusão estatística e metodológica.
Para pacientes clínicos T4a e T4b, se a TC mostrar gânglios linfáticos negativos ou se forem encontrados gânglios linfáticos anormais e biopsiados, é possível a quimioterapia ou quimioterapia + radioterapia, ou cirurgia ± quimioterapia (apenas para pacientes selectivos de cT4a). se a TC mostrar gânglios linfáticos aumentados positivos e biopsiados, é indicada a quimioterapia ou quimioterapia + radioterapia.
4. quimioterapia sistémica sistémica deve ser rotineiramente administrada para o cancro da bexiga metastásico, especialmente para metástases difusas e não previsíveis e lesões metastásicas mensuráveis. A quimioterapia sistémica sistémica ± radioterapia também está disponível para aqueles que não estão fisicamente aptos ou não estão dispostos a submeter-se a uma cistectomia radical.
5.Intra- quimioterapia arterial é administrada através da infusão bilateral de medicamentos quimioterápicos nas artérias ilíacas internas para tratar lesões tumorais locais, o que é mais eficaz do que a quimioterapia sistémica para tumores locais. A literatura relata que a taxa de remissão completa da quimioterapia com cateter arterial + radioterapia de dose completa pode atingir 78%-91%, mas a quimioterapia com cateter arterial não é eficaz como quimioterapia adjuvante. Os agentes quimioterápicos podem ser apenas MTX/CDDP ou CDDP ou 5-Fu+ADM+CDDP+MMC, etc.
6. regime de quimioterapia
(1) regime de GC (gemcitabina e cisplatina): Este regime de quimioterapia combinada é considerado o actual regime padrão de tratamento de primeira linha e pode ser escolhido por mais pacientes. Gemcitabine 800-1.000mg/m2 intravenoso nos dias 1, 8 e 15; cisplatina 70mg/m2 intravenoso no dia 2; repetida a cada 3-4 semanas para um total de 2-6 ciclos. O estudo mostrou que o regime GC tinha uma RC (taxa de remissão completa) de 15%, PR (taxa de remissão parcial) de 33%, tempo médio de progressão da doença de 23 semanas e tempo de sobrevivência global de 54 semanas, o que foi melhor tolerado do que o regime MVAC.
(2) regime MVAC (metotrexato, vincristina, adriamicina, cisplatina): tradicionalmente o regime padrão de tratamento de primeira linha para o carcinoma urotelial da bexiga. Metotrexato 30mg/m2 IV nos dias 1, 15 e 22, vincristina 3mg/m2 IV nos dias 2, 15 e 22, adriamycina 30mg/m2 IV no dia 2 e cisplatina 70mg/m2 IV no dia 2, repetida de 4 em 4 semanas durante 2 a 6 ciclos. Dois estudos prospectivos randomizados demonstraram que o regime MVAC é significativamente mais eficaz do que a quimioterapia mono-droga. Vários estudos demonstraram que este regime tem uma RC de 15%-25%, uma taxa efectiva de 50%-70% e um tempo médio de sobrevivência de 12-13 meses.
(3) Outros regimes de quimioterapia: regime TC (paclitaxel e cisplatina), regime TCa (paclitaxel e carboplatina), regime DC (doxorubicina e cisplatina) regime de 3 semanas, regime GT (gemcitabina e paclitaxel), bem como regime CMV (metotrexato combinado com vincristina e cisplatina) e regime CAP (ciclofosfamida combinada com adriamicina e cisplatina). regime gCT (gemcitabina combinada com cisplatina e paclitaxel) O regime GCT (gemcitabina combinada com cisplatina e paclitaxel), o regime GCaT (gemcitabina combinada com carboplatina e paclitaxel) e o regime ICP (isociclofosfamida combinada com cisplatina e paclitaxel) são três regimes de quimioterapia com efeitos secundários altamente tóxicos e são raramente utilizados na prática clínica.
(ii) Radioterapia para o cancro da bexiga
Em alguns casos, os pacientes com cancro da bexiga que infiltra os músculos não estão dispostos a submeter-se à cistectomia radical a fim de preservar a bexiga, ou a condição sistémica do paciente não pode tolerar a cistectomia radical, ou quando a cirurgia radical já não pode remover completamente o tumor e o tumor já não pode ser removido, pode ser utilizada radioterapia da bexiga ou quimioterapia + radioterapia. No entanto, no caso do cancro da bexiga que infere os músculos, a sobrevivência global dos pacientes tratados apenas com radioterapia é mais curta do que a da cistectomia radical.
Radioterapia radical Métodos de irradiação da bexiga externa incluem irradiação externa convencional, radioterapia em 3D e radioterapia em conformidade com modulação de intensidade. A dose para a área alvo apenas para radioterapia é normalmente 60-66Gy, a dose diária é normalmente 1,8-2Gy e todo o curso do tratamento não excede 6-7 semanas. O horário actual de radioterapia habitualmente utilizado é: 50-55Gy, concluído em 25-28 sessões (>4 semanas); 64-66Gy, concluído em 32-33 sessões (>6,5 semanas). A taxa de controlo local da radioterapia é de aproximadamente 30% a 50% [36], com uma taxa de sobrevivência global de 5 anos de aproximadamente 40% a 60% para pacientes com cancro da bexiga invasivo do músculo, uma taxa de sobrevivência específica do tumor de 35% a 40% e uma taxa de recidiva local de aproximadamente 30%.
Estudos clínicos mostraram taxas de resposta de 60% a 80% com radioterapia combinada à base de cisplatina e taxas de sobrevivência de 5 anos de 50% a 60% [38-40], com a possibilidade de preservação da bexiga em 50% dos doentes, mas faltam os resultados de estudos randomizados a longo prazo. Um grande estudo clínico de fase II sugere que a radioterapia combinada melhora a probabilidade de preservação da bexiga em comparação com a radioterapia apenas. Os pacientes com bexiga preservada devem ser acompanhados de perto e deve ser realizada uma cistectomia radical correctiva agressiva em caso de recidiva.
A literatura europeia relata que pacientes com pequenos tumores T1/T2 podem ser tratados por cistotomia (com ou sem cistectomia parcial) para expor o tumor e depois colocar iodo radioactivo, irídio, tântalo ou césio para braquiterapia intra-tissular, combinado com irradiação externa e cirurgia de preservação da bexiga. Dependendo da fase do tumor, a taxa de sobrevivência de 5 anos pode ser de 60% a 80%.
2.Adjuvant radioterapia Não há superioridade óbvia da radioterapia antes da cistectomia radical. Se o tumor residual não for removido por cistectomia total ou cistectomia parcial ou se as margens patológicas pós-operatórias forem positivas, a radioterapia adjuvante pós-operatória é viável.
3.Palliative radioterapia Através de um curso curto de radioterapia (7Gy×3 dias; 3~3,5Gy×10 dias) pode aliviar os sintomas incontroláveis causados pelo enorme tumor na bexiga, tais como hematúria, urgência urinária e dor. Contudo, este tratamento pode aumentar o risco de complicações intestinais agudas, incluindo diarreia e cãibras abdominais dolorosas.
Recomendações.
1. a quimioterapia e a radioterapia são utilizadas principalmente como tratamento adjuvante para o cancro da bexiga.
2. quimioterapia sistémica é o tratamento padrão para o cancro metastático da bexiga.
3. a quimioterapia deve ser uma combinação de regimes de quimioterapia contendo platina, com regime MVAC e regime GC como o regime de quimioterapia de primeira linha.
4. a quimioterapia ou radioterapia pode ser utilizada como alternativa eletiva à cirurgia radical, mas é menos eficaz do que a cirurgia radical.
5. a radioterapia combinada tem o potencial de melhorar a probabilidade de preservação da bexiga, mas deve ser seguida de perto.